深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

DVT的定義：深靜脈血栓形成（DVT（deepvenousthrombosis）：指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝固引起的靜脈回流障礙所導(dǎo)致的疾病，下肢DVT發(fā)生率高于上肢和內(nèi)臟深靜脈。根據(jù)血栓位置，DVT分為：周圍型、中央型和混合型。。DVT分型：

高危人群髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史長期臥床患者深靜脈血栓形成的主要因素

靜脈血流滯緩：常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈壁的損傷

1.化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成3.感染性損傷：較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。血液高凝狀態(tài)：常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。其它因素常見部位以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。CompanyLogo臨床表現(xiàn)下肢DVT有一半可以沒有癥狀，往往在發(fā)生了PE發(fā)現(xiàn)。癥狀主要有：一側(cè)或雙側(cè)肢體突然腫脹、疼痛和張力升高。特點(diǎn)為：活動后加重，抬高患肢可減輕。DVT常見于下肢，左側(cè)多于右側(cè)。股青腫、股白腫為DVT嚴(yán)重表現(xiàn)，若不積極治療有截肢風(fēng)險(xiǎn)。（一）疼痛是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。CompanyLogo(二)腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。CompanyLogo（三）淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂—股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能減退，導(dǎo)致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。

DVT的輔助檢查（1）血漿D-二聚體測定：診斷急性DVT靈敏度較高（97%），但特異性不足，只有35%。（2）下肢靜脈超聲檢查：可以通過靜脈管腔，血流信號和管腔內(nèi)回聲等觀察到血栓。（3）CT靜脈成像（CTV）（4）磁共振靜脈成像（5）數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)密觀察早期癥狀

典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測量肢體周徑，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。補(bǔ)充：每日定時(shí)測量肢體周徑，一般測量髕骨上下10cm和內(nèi)踝以上15cm的周徑。重點(diǎn)觀察和宣教

針對DVT的危險(xiǎn)度分級，加強(qiáng)對具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士Caprini血栓評分量表得分評價(jià)措施0很低危宣教1低危物理預(yù)防2中危若無禁忌，可采用藥物預(yù)防加物理預(yù)防措施3-4高危5分以上很高危Caprini評分結(jié)果評價(jià)DVT治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療長期治療抬高患肢、避免擠壓按摩，局部可使用硫酸鎂冷敷、給予靜脈活性藥物：黃酮類（地奧司明）、七葉皂苷類（邁之靈）抗凝治療是DVT的根本治療方案下腔靜脈濾器植入包括：CDT和系統(tǒng)溶栓、MAT、PMT。首選CDT。溶栓藥物首選尿激酶，亦可選擇rt-PA或新型溶栓藥物。下腔靜脈濾器植入手術(shù)取栓：介入手術(shù)取栓和外科手術(shù)取栓抗凝隨訪下肢深靜脈血栓的預(yù)防基本預(yù)防藥物預(yù)防預(yù)防DVT的措施

物理預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥相對禁忌癥早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施雙下肢主動、被動運(yùn)動鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運(yùn)動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：30次/組，6組/d，雙足主動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動雙足主動伸屈運(yùn)動：踝泵運(yùn)動雙足主動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動踝泵：主動屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10次。

足踝主、被動運(yùn)動

對下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動及被動運(yùn)動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運(yùn)動增加血流速度的幅度明顯高于被動運(yùn)動?！碍h(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動引起的股靜脈血流速度增加值為各運(yùn)動形式之首。物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式

T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%，防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞長筒(膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT效果更好，但要求較高。短筒(膝下型)適應(yīng)性則較強(qiáng)

規(guī)格選取腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格型號≤63.6CM<30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768

無法完全適合腿形長統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動脈硬化、缺血、炎癥嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植間歇充氣壓力泵（IPC）9/6/2023最佳的壓力梯度是踝部45