利尿劑對持續(xù)性非臥床腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

利尿劑對持續(xù)性非臥床腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

“微炎癥狀態(tài)”于2000年由科學(xué)家schue6c0m等1'首次提出。目前的研究表明，這與心絞痛、心絞痛和慢性心力衰竭等心血管疾病有關(guān)。雖然研究顯示血液透析患者較腹膜透析(簡稱腹透)患者微炎癥反應(yīng)重,但由于腹透患者微炎癥潛在因素仍存在,前炎癥細(xì)胞因子的驅(qū)動趨向仍高,故探索持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者微炎癥狀態(tài)的影響因素及臨床療法仍值得腎科醫(yī)生的思考。腹透患者在持續(xù)容量超負(fù)荷過程中炎癥因子C反應(yīng)蛋白(CRP)也隨著增高,細(xì)胞外容量與CRP水平密切相關(guān)［2］,利尿劑已被證實對有一定尿量的CAPD患者具有增加尿鈉排泄、改善容量負(fù)荷的作用［2－3］,基于此,2011年6月至2012年1月本研究將觀察利尿劑通過改善腹透患者容量負(fù)荷繼而下調(diào)微炎癥水平的應(yīng)用潛能,另一方面,利尿劑的使用可能導(dǎo)致血糖、血脂及血尿酸等因子代謝的紊亂,甚至可能造成微炎癥水平進(jìn)一步加重,故本研究將同時觀察利尿劑臨床應(yīng)用的安全性、適用性。1病例選擇及資料采集1.1一般資料選取長期隨訪的CAPD患者共60例?；颊卟捎脴?biāo)準(zhǔn)的CAPD方案,其中男36例,女24例,平均年齡(50.45±12.70)歲,平均CAPD時間(30.93±24.03)個月,所有患者臨床狀況穩(wěn)定,透析至少3個月以上。剔除標(biāo)準(zhǔn):近1個月內(nèi)合并急慢性感染;使用免疫抑制劑、激素者;合并肝臟疾病或嚴(yán)重心臟疾病、血液病;活動性出血;合并結(jié)核、腫瘤等慢性消耗性疾病。原發(fā)病構(gòu)成:慢性腎炎38例,高血壓腎病5例,糖尿病腎病6例,梗阻性腎病9例,多囊腎1例,過敏性紫癜性腎病1例。篩選24例CAPD患者進(jìn)入前瞻性觀察,24例分成觀察組(n=12)及對照組(n=12),男17例,女7例,平均年齡(47.25±12.74)歲,平均CAPD時間(21.92±17.44)個月,所有患者透析至少3個月以上,尿量大于100mL/d。剔除標(biāo)準(zhǔn)同上,原發(fā)病構(gòu)成:慢性腎炎17例,高血壓腎病1例,糖尿病腎病2例,梗阻性腎病3例,慢性腎盂腎炎1例。觀察組中男9例,女3例,平均年齡(45.25±10.24)歲,平均CAPD時間(18.92±13.44)個月,對照組中男8例,女4例,平均年齡(49.25±15.68)歲,平均CAPD時間(22.86±17.96)個月。1.2方法研究開始時向患者說明研究目的及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。觀察組口服呋塞米片+控制水鹽攝入(每天劑量待定,據(jù)患者服用利尿劑后尿量變化情況作靈活調(diào)整;對照組予單純控制水鹽攝入處理。所有入選患者在觀察過程中使用的降壓藥物種類、劑量及貧血治療方案暫不作調(diào)整。1.2.1指標(biāo)及檢測方法(1)微炎癥指標(biāo):超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6);(2)容量負(fù)荷指標(biāo):B型腦利鈉肽(BNP);血壓(準(zhǔn)確測量2次,取其均值);(3)其他相關(guān)指標(biāo):24h尿量(UV)、前白蛋白(PA)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(CHO)、胱抑素C(CysC)、空腹血糖(FPG)、血紅蛋白(Hb),其中hs-CRP采用速率散射比濁法測定,IL-6采用化學(xué)發(fā)光法檢測,BNP采用免疫熒光法測定。1.2.2觀察方法收集兩組同時期的各項指標(biāo)。每天攝入液體的總量為前1d尿量+前1d超濾量+500mL,攝鹽量為2~3g),收集干預(yù)前,干預(yù)后第3、6個月各項指標(biāo);研究過程中隨訪血壓變化及肢體浮腫情況。1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,計量資料兩樣本間計量資料的均數(shù)比較采用t檢驗,相關(guān)分析用Pearson法;研究因變量(微炎癥指標(biāo))各種影響因素(自變量)的貢獻(xiàn)大小采用多重線性回歸分析。多個樣本均數(shù)間比較采用方差分析,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。2兩組患者干預(yù)前后bnp、cysc、pa水平變化情況的比較兩組患者全部完成觀察,觀察過程中未出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng),觀察組速尿使用劑量為(99.17±23.94)mg/d,觀察組患者觀察結(jié)束時無出現(xiàn)肢體水腫情況。2.1影響因素與微炎癥狀態(tài)的相關(guān)程度CysC與hs-CRP呈顯著正相關(guān)(P<0.05),容量負(fù)荷指標(biāo)BNP與hs-CRP顯著正相關(guān)(P<0.01),營養(yǎng)指標(biāo)PA與hs-CRP顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05),其中BNP與hs-CRP相關(guān)性較好,而其他指標(biāo)與hs-CRP在本研究中無明顯相關(guān)性,見表1。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)對上述3個有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(PA、CysC、BNP)進(jìn)行多重線性回歸分析,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)大小,影響微炎癥水平的因素按程度高低依次為:BNP、CysC、PA,其中BNP是獨(dú)立影響因素,見表2。2.2兩組患者微炎癥指標(biāo)水平的變化及比較干預(yù)前兩組患者微炎癥水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,干預(yù)后第6個月時觀察組微炎癥指標(biāo)(IL-6、hs-CRP)水平較干預(yù)前及同期對照組均有下降(P<0.05),并且隨干預(yù)時間延長下降更加明顯,見表3。2.3兩組患者血壓、BNP、UV、Hb、PA的比較干預(yù)前兩組患者上述各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組經(jīng)利尿劑干預(yù)后血壓、BNP下降,UV增加,Hb升高,與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,PA水平在干預(yù)后雖有升高趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而觀察結(jié)束時觀察組各指標(biāo)(包括PA)與同期對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。2.4兩組患者TG、CHO、UA、FPG的比較干預(yù)前后兩組患者TG、CHO、FPG無顯著改變,觀察組UA水平較干預(yù)前有下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。2.5不良反應(yīng)觀察過程中,觀察組患者未出現(xiàn)耳鳴、明顯胃腸道反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng),無嚴(yán)重低鉀血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。3利尿劑干預(yù)對bnp的影響微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在微生物、內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等刺激下以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活,導(dǎo)致以IL-1、IL-6等為主的促炎癥細(xì)胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生、持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng),國內(nèi)外研究證實終末期腎病患者普遍存在“微炎癥狀態(tài)”,并被認(rèn)為是影響腹透患者生活質(zhì)量的重要因素［4］。關(guān)于殘余腎功能與微炎癥狀態(tài)的聯(lián)系,目前看法不完全一致。BERGSTORM等［5］認(rèn)為,腎臟清除率下降是腎功能不全患者慢性炎癥狀態(tài)發(fā)生的原因之一,但董捷等［6］的研究結(jié)果卻顯示,腹透患者血CRP水平與腎小球濾過率下降無關(guān)。在本研究中,我們選擇CysC作為評估殘余腎功能的指標(biāo)［7］,結(jié)果顯示CysC與hs-CRP、IL-6呈顯著正相關(guān),反映殘余腎功能下降確實影響了微炎癥狀態(tài)的發(fā)生,隨著殘余腎功能的下降,腎臟對促炎癥因子清除能力減弱,導(dǎo)致IL-6、TNF-α等因子代謝出現(xiàn)障礙并不斷蓄積,最終促進(jìn)微炎癥反應(yīng)發(fā)生。研究認(rèn)為水負(fù)荷過多造成的充血性心力衰竭可加重炎癥程度［8］。有學(xué)者指出BNP可有效反映長期血管內(nèi)容量刺激,可作為評價腹透患者容量負(fù)荷的生物學(xué)指標(biāo),本研究結(jié)果顯示BNP與hs-CRP呈顯著正相關(guān),經(jīng)多重回歸分析提示容量超負(fù)荷是微炎癥的獨(dú)立影響因素,而本研究結(jié)果也顯示,觀察組患者經(jīng)利尿劑干預(yù)后UV較前增加,對照組UV則不斷下降(考慮殘余腎功能逐步喪失所致),容量評估指標(biāo)血壓及BNP在干預(yù)后也呈下降趨勢,觀察組患者微炎癥指標(biāo)的水平在觀察結(jié)束時有顯著下降,并且隨干預(yù)時間延長下降更加明顯。說明患者對利尿劑是有反應(yīng)性的,并且經(jīng)利尿劑干預(yù)后容量負(fù)荷改善,伴隨著微炎癥狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn),這種改善可能一方面是UV增加后炎癥因子通過腎臟排泄增加,另一方面是容量負(fù)荷改善后腸道水腫消退,內(nèi)毒素吸收減少所致。目前微炎癥如何影響患者營養(yǎng)狀況的機(jī)制尚不完全明確,有學(xué)者認(rèn)為白蛋白作為體內(nèi)最大的氧化池,它與炎癥水平成反比,炎癥狀態(tài)可能通過引起白蛋白及能量攝入減少來影響患者營養(yǎng)狀況。本研究選用PA評估營養(yǎng)水平［9］。結(jié)果顯示,PA與hs-CRP呈顯著負(fù)相關(guān),此外,觀察組患者PA及Hb水平在觀察結(jié)束時較前有升高趨勢,雖然觀察組干預(yù)前后PA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但較對照組有顯著上升,提示觀察組患者較對照組營養(yǎng)及貧血狀況有明顯改善,這種改善是伴隨著微炎癥水平下降而逐漸凸顯的,反映出微炎癥狀態(tài)是影響營養(yǎng)及貧血的重要因素之一,它的存在可加劇貧血、營養(yǎng)不良。既往研究指出UA、血脂、血糖等代謝紊亂是微炎癥反應(yīng)發(fā)生的影響因素,王昱等［10］認(rèn)為微炎癥是UA致慢性腎臟病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要機(jī)制,UA可通過誘導(dǎo)腎素-血管緊張素系統(tǒng),增加CRP的表達(dá)［11］。然而,我們研究結(jié)果卻顯示上述指標(biāo)與hs-CRP無顯著相關(guān)性,考慮與這些患者上述指標(biāo)值相對集中,波動不大,各均值比較一致有關(guān),但這并不能說明這些因素與微炎癥的發(fā)生發(fā)展完全無關(guān),只能反映這些指標(biāo)在一定范圍內(nèi)的波動不會導(dǎo)致微炎癥水平的明顯改變。本研究還進(jìn)一步觀察了使用利尿劑對血脂、血糖、UA代謝的影響,探討其安全性及適用性,結(jié)果顯示,利尿劑干預(yù)前后患者血脂、血糖并未出現(xiàn)升高趨勢,甚至血UA水平在觀察組有下降趨勢,原因考慮一方面可能是經(jīng)利尿劑干預(yù)后患者UV增加,經(jīng)腎臟排泄的UA增加,另一方面可能因為對于透析患者而言,腎臟已經(jīng)不是UA排