直腸脫垂和直腸前膨出

直腸脫垂和直腸前膨出北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

張雙民趁曙光趙海濤摘要：直腸脫垂臨床并不多見，由于先天性的乙狀結(jié)腸過長(zhǎng)、盆底肌發(fā)育不良等，和后天性的不良排便習(xí)慣、直腸外傷、直腸手術(shù)后等原因，使直腸全層從肛門脫出體外。而直腸前膨出也叫直腸陰道疝,比較多見，主要臨床癥狀是便秘和排便困難，有被稱為結(jié)腸出口性梗阻有的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年之久。其發(fā)病原因主要是與陰道分娩、排便習(xí)慣不良、年齡等有關(guān)，有人認(rèn)為有一定的遺傳性。治療以上疾病的方法主要是外科手術(shù)，手術(shù)方式很多，原則是前者以修復(fù)盆底肌固定直腸為主；后者是修復(fù)直腸醫(yī)道隔，近年來有報(bào)告使用吻合器治療直腸前膨出和使用弧形閉合切割器治療直腸脫垂，手術(shù)方法更加簡(jiǎn)單，并取得了更好的療效。關(guān)鍵詞：直腸脫垂前膨出手術(shù)直腸脫垂直腸脫垂是指直腸壁全層突入肛管或從肛管中脫出。臨床并不多見，但是，早在公元前1500年的Ebers莎草紙文獻(xiàn)中就有描述。直腸脫垂多發(fā)生于老年人，臨床分為完全型和不完全型兩種，前者指直腸壁全層脫出，后者則為黏膜脫出。但嚴(yán)格而言，直腸脫出是指直腸壁全層脫出。病因?qū)W導(dǎo)致直腸脫垂的確切原因并不清楚，一般可分為先天因素和后天因素。下表總結(jié)可能導(dǎo)致的因素或與直腸脫垂的相關(guān)疾?。阂鹬蹦c脫垂的相關(guān)因素便秘或不良的排便習(xí)慣直腸乙狀結(jié)腸過長(zhǎng)肛門松弛骶骨直腸窩過深各種原因引起的肛門松弛盆底肌發(fā)育不良腸套疊神經(jīng)性疾病（先天發(fā)育異常、脊髓或馬尾神經(jīng)損傷）外傷或手術(shù)并發(fā)癥（肛管外傷、肛門手術(shù)）臨床表現(xiàn)早期常常表現(xiàn)為排變時(shí)肛門脫垂，排便后尚能自行回納。隨著疾病發(fā)展，排便后不能自行回納，需用手法幫助回納。進(jìn)而發(fā)展為肛門隨時(shí)都會(huì)脫出，最后發(fā)展成持續(xù)脫垂?fàn)顟B(tài)。患者常訴有肛門不適和里急后重感。體檢時(shí)可見有一整段直腸脫出肛門外，特別在捫診時(shí)，可檢查到脫出的是腸管全層而不僅是長(zhǎng)黏膜，這是鑒別脫肛和重度脫出痔的主要區(qū)別。長(zhǎng)期的脫肛可導(dǎo)致肛門括約肌的張力減弱，檢查肛門括約肌的張力程度，有利于辨別預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁而必須進(jìn)行肛門縮小手術(shù)。治療手術(shù)治療1912年，Maschowitz首先采用外科手術(shù)治療脫肛，到現(xiàn)在手術(shù)方法已不下200多種，綜合這些手術(shù)方法，可歸納為6個(gè)方面：切除脫出的腸段加強(qiáng)和重建盆底肌肉經(jīng)腹部充分游離直腸并對(duì)之進(jìn)行懸吊或固定閉合修復(fù)盆底腹膜使骶骨直腸凹抬高修復(fù)會(huì)陰滑疝6.縮小肛門近年來Longol等提出使用弧形閉合切割器從會(huì)陰切除脫垂的多余直腸，方法更加簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但遠(yuǎn)期療效還待觀察，費(fèi)用比較高。直腸前膨出直腸前膨出(Rectocele)既不是一種下垂也不是一種脫垂，它是盆底肌發(fā)育不良或后天的骨盆肌功能不全的一種綜合征。也被稱為直腸陰道膨出或直腸陰道疝。病因直腸前膨出多見于女性，尤其是患有慢性便秘、曾經(jīng)陰道分娩的中老年婦女和先天性盆底肌肉發(fā)育不良會(huì)陰松弛的女性。男性少見。分娩：胎兒經(jīng)陰道分娩，可導(dǎo)致直腸陰道隔松弛，恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂，使直腸陰道隔變薄。有報(bào)告這與陰道分娩次數(shù)無關(guān)而與胎兒的大小、產(chǎn)程、會(huì)陰撕裂、外陰切開術(shù)有關(guān)。年齡：絕經(jīng)后的婦女全身彈性纖維減少，直腸陰道隔松弛，直腸前突的程度就會(huì)逐漸增加。慢性便秘：長(zhǎng)期慢性便秘排便困難，排便用力使干硬的糞便對(duì)直腸前壁和陰道后壁產(chǎn)生重壓，形成直腸前突。有報(bào)告母親患有直腸前突，其女兒發(fā)生直腸前突明顯較正常人增高，這可能是先天性的盆底肌發(fā)育不良具有遺傳性。臨床表現(xiàn)中老年婦女多見排便困難：病人常有肛門阻塞和排便不凈感，有的病人需用手指插入陰道向后壓迫才能排便，甚至需用手指伸入肛門將大便摳出。腹痛和便血：少數(shù)病人由于排便時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)腹痛甚至肛門出血。診斷肛門指診：膝胸位，肛門指檢可以清楚地摸到直腸向前的凹陷甚至可以將陰道后壁推向陰道外。排糞造影：①排便時(shí)直腸前下壁呈現(xiàn)］囊袋狀向前突出。②如果發(fā)現(xiàn)鋇劑殘留于前突的囊袋中，可作為診斷的重要依據(jù)。③排糞造影還可以了解直腸前突的程度。結(jié)腸排泄實(shí)驗(yàn)：主要用于排除病人是否合并有結(jié)腸神經(jīng)源性病變。鑒別診斷直腸前膨出主要臨床癥狀是便秘，這種便秘屬于出口梗阻型便秘，要和結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘相鑒別，后者主要是由于先天性的神經(jīng)原缺乏引起，臨床上除了更加頑固型便秘還有結(jié)腸擴(kuò)張癥。檢查用結(jié)腸排泄實(shí)驗(yàn)和鋇劑灌腸做鑒別。治療內(nèi)科治療：主要是飲食結(jié)構(gòu)的改變，增加粗纖維飲食比例，多吃水果蔬菜防止大便干燥。另一方面是加強(qiáng)身體鍛煉，特別是多做提肛鍛煉增強(qiáng)盆底肌力量使直腸前壁上提直腸前突減輕。外科治療：①直腸前壁修補(bǔ)法：不少方法用以修補(bǔ)直腸前突，主要是切除多余的直腸壁進(jìn)行修補(bǔ)，甚至從陰道進(jìn)行修補(bǔ)。②近年來使用PPH技術(shù)（直腸黏膜環(huán)切肛墊懸吊術(shù)）治療脫出痔，使得一些合并有內(nèi)痔脫出的直腸前膨出的患者的排便困難癥狀有了明顯好轉(zhuǎn)。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸學(xué)組提出直腸前膨出可以作為PPH治療的指怔。③2006年初,PPH的發(fā)明人Longol提出，直腸前膨出是直腸脫垂的一種表現(xiàn),提出使用兩把PPH吻合器分別更多的切除直腸黏膜，治療直腸前膨出，并初步取得好的療效。④雖然PPH技術(shù)治療直腸前膨出方法簡(jiǎn)單、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但遠(yuǎn)期效果還不清楚，另外所用費(fèi)用較貴。復(fù)習(xí)題：某65歲男性，主訴每大便時(shí)有一段腸子從肛門脫出，必須用手將腸子復(fù)位，會(huì)陰區(qū)潮濕瘙癢難忍，時(shí)有大便失禁。曾在多個(gè)醫(yī)院就診治療，效果不佳。查體：肛周皮膚潮濕，少許皮疹，囑其下蹲用力大便狀，可見有鮮紅直腸黏膜從肛門翻出，不能自行回納，脫出肛門外約6cm。請(qǐng)作出正確診斷和鑒別診斷，并提出正確的治療方法。某23歲男性，建筑工人，一年前不甚從高空墜落，肛門被鋼管損傷，傷口愈合后，大便有時(shí)失禁，每迂大便干燥時(shí)，就有部分腸子從肛門脫出，查體：肛門作側(cè)方有一皮膚疤痕，肛門較松，皮膚感覺尚正常，囑其下蹲用力大便狀，可見有作側(cè)部分直腸向外翻出。請(qǐng)?zhí)岢鲞€須做哪些檢查，并作出正確診斷和提出治療原則。某70歲女性，便秘30年，經(jīng)?？糠猛ū闼幒烷_塞露幫助排便，排便時(shí)間非常長(zhǎng)，經(jīng)常用手指插入陰道幫助排便。清問，病人還須作哪些檢查才能作出正確診斷和鑒別診斷？如果病人確診為直腸前膨出，請(qǐng)?zhí)岢鲋委熢瓌t。某55歲女性，患有環(huán)狀痔脫出，出血，被診斷為重度痔IV期，靜