隱球菌性腦膜炎的臨床特點及轉(zhuǎn)歸

隱球菌性腦膜炎的臨床特點及轉(zhuǎn)歸

隱球形腦炎（簡稱隱腦）是指由新型隱球形病原體直接進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染。由于本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn),容易誤診、誤治,病死率、致殘率高,因此提高對本病的認識及本病的診治水平,可降低病死率及致殘率。本文對本院1992~2002年住院治療的48名隱腦患者的臨床資料分析如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及年齡分布48例患者,男38例,女10例。平均年齡31.2(14~63)歲,青壯年患者(20-39歲,26例)居多,占總數(shù)的54.2%。1.2其他疾病病例有鴿子等家禽喂養(yǎng)及接觸史者12例。既往有其他疾病者9例,其中乙型病毒性肝炎3例,因免疫性疾病使用激素治療2例,肺結(jié)核1例,化膿性腦膜炎2例,結(jié)核性腦膜炎1例。1.3神經(jīng)型的變化急性起病6例,亞急性起病26例,慢性起病16例。以頭痛、嘔吐、發(fā)熱、視物模糊為主要臨床表現(xiàn),有頭痛者42例(87.5%);發(fā)熱40例(83.3%),以中低度熱多見(30例,75.0%);視物模糊10例(20.8%),其中失明3例(6.2%);抽搐5例(10.4%);耳鳴伴耳聾3例(6.2%)。神經(jīng)系統(tǒng)體征:腦膜刺激征38例(79.2%),視乳頭水腫18例(37.5%),視乳頭萎縮2例(4.2%),視力下降10例(20.8%),聽力下降3例(6.2%),外展神經(jīng)麻痹8例(16.7%),動眼神經(jīng)麻痹4例(8.3%),肢體癱瘓8例(16.7%),病理征陽性9例(18.8%)。病程1個月~1年,發(fā)病至確診最短時間為3d,最長為8個月,平均(50.2±0.4)d。1.4蛋白質(zhì)與細胞學所有患者均行腦脊液常規(guī)、生化、墨汁染色、細胞學以及隱球菌培養(yǎng)等檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn):40例腦脊液外觀無色清亮,8例稍混濁;腦脊液壓力升高明顯,其中大于400mmH2O28例(58.3%)。32例蛋白含量升高,一般低于1.5g/L;39例糖含量減少,在0.06~2.50mmol/L之間,平均為0.78mmol/L;氯化物含量93.5~142mmol/L,平均為112mmol/L。白細胞數(shù)30~220×106/L,細胞學均呈混合細胞反應,以淋巴細胞增高為主的41例(85.4%),以中性粒細胞增高為主的7例(14.6%)。首次腦脊液墨汁染色陽性32例(66.7%),14例多次涂片陰性,腦脊液培養(yǎng)呈陽性。2例行立體定向活檢+腦組織隱球菌培養(yǎng)病理證實。1.5影像學表現(xiàn)所有患者均行頭顱CT或MRI檢查,影像學主要表現(xiàn)為:彌漫性腦水腫、梗阻性腦積水、腦膜強化、炎性肉芽腫、散在對稱小點狀、片狀邊緣模糊異常信號灶等。1.6結(jié)核性腦出血入院前有35例誤診,14例誤診為結(jié)核性腦膜炎,9例病毒性腦膜炎,2例腦炎,3例血管神經(jīng)性頭痛,4例腦梗死,3例急性上呼吸道感染。1.7csf墨汁染色及培養(yǎng)隱球形4例患者確診后放棄,其余44例患者均接受了系統(tǒng)抗真菌治療及支持對癥治療?？拐婢委煼桨笧?兩性霉素B(AMB)或兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AMB)靜滴聯(lián)合氟康唑(FCZ)靜滴或/和靜滴大蒜素,輔以AMB鞘內(nèi)注射。臨床療效判斷標準為:治愈:臨床癥狀消失,每隔一周CSF墨汁染色及培養(yǎng)連續(xù)3次陰性;好轉(zhuǎn):臨床癥狀消失,CSF墨汁染色及培養(yǎng)3次隱球菌時有時無。AMB治療44例,其中16例治愈,5例好轉(zhuǎn),12例因治療過程中出現(xiàn)腎功能損害或療效不好改用L-AMB治療,11例死亡。改用L-AMB治療的12例患者為:5例在AMB治療過程中出現(xiàn)頑固性低鉀血癥、嚴重肝腎功能損害等副作用;7例患者療效不好,在AMB逐漸加量的過程中癥狀加重、腦脊液墨汁染色或隱球菌培養(yǎng)提示隱球菌增多。調(diào)整這12例患者的治療方案,改AMB為L-AMB靜滴治療,在患者病情波動的時候適當放慢L-AMB的加量速度,10例患者對兩性霉素B脂質(zhì)體的耐受好,治療3~6個月后均治愈或好轉(zhuǎn),另2例死亡。本組48例患者經(jīng)治療治愈及好轉(zhuǎn)的31例,均給予口服氟康唑維持治療3~4個月以防復發(fā),其中25例隨訪1~3年未見復發(fā),本組共死亡13例,均死于腦疝形成。1.8低鉀血癥之證AMB的副反應主要有寒顫、高熱、肝腎功能損害、頭痛嘔吐加劇、低鉀血癥、血小板減少及靜脈炎等;鞘內(nèi)注射可導致尿潴留、腰骶部及雙下肢麻木、觸電感及一過性癱瘓等。氟康唑的不良反應主要有肝腎功能損害。2新輔助治療方案的確定新型隱球菌廣泛存在于自然界,主要通過呼吸道侵入人體,也可經(jīng)皮膚或腸道侵犯全身各個器官,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常受累。本組資料顯示隱腦多見于青壯年,常發(fā)生于有家禽喂養(yǎng)及接觸史、慢性疾病及機體免疫力差者,呈亞急性或慢性起病,以頭痛、嘔吐及不同程度的發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),但該病的發(fā)病年齡、起病形式、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)等方面均無特異性,故在缺乏實驗室資料的情況下常被誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、血管神經(jīng)性頭痛、腦梗死、急性上呼吸道感染等疾病,病原學檢查(腦脊液墨汁染色或隱球菌培養(yǎng),腦組織隱球菌培養(yǎng))是診斷本病的金標準,也是臨床抗真菌治療的金指征。明顯顱高壓是隱腦較特征性的表現(xiàn),本組48例患者顱內(nèi)壓均升高,其中大于400mmH2O者28例,占58.3%。腦脊液細胞數(shù)及蛋白含量輕至中度增高,糖及氯化物正?；蚪档?提示腦脊液檢查有一定特異性,可幫助確診此病,而病原學檢查發(fā)現(xiàn)新型隱球菌仍是診斷此病的金標準。本組資料顯示,所有患者均經(jīng)腦脊液墨汁染色、腦脊液培養(yǎng)或立體定向活檢+腦組織隱球菌培養(yǎng)明確了病原學診斷。目前墨汁染色是常用的方法,該方法簡單、快捷,是早期診斷的重要方法,同時行腦脊液培養(yǎng)可提高陽性率。腦脊液培養(yǎng)陽性率相對低,耗時長,但對多次腦脊液墨汁染色陰性的患者行腦脊液培養(yǎng)可在一定程度上幫助確診及減少漏診,本組即有14例患者因多次墨汁染色陰性而行經(jīng)腦脊液培養(yǎng)確診。極少部分隱球菌感染以累及腦實質(zhì)為主,因而多次腦脊液墨汁染色或培養(yǎng)陰性,本組有2例行腦組織病理活檢確診。有文獻報道對疑為新型隱球菌者加做PSA(碘酸雪夫染色法)以確診,亦有文獻報道PCR(聚合酶鏈反應)技術(shù)在隱腦的診斷應用中獲得滿意效果,但尚有待證實推廣。一般情況下,一旦確診為隱腦,即應給予系統(tǒng)的抗真菌治療,隱腦的常用治療方案為AMB與FCZ聯(lián)合。兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AMB)是雙層脂質(zhì)體內(nèi)含有兩性霉素B的一種新制劑,其脂質(zhì)體可增強藥物的穩(wěn)定性及使兩性霉素B盡可能在疏水層中保留最大的藥量,降低與機體中膽固醇的結(jié)合而增強對麥角固醇的結(jié)合,從而發(fā)揮兩性霉素B的最強殺菌效能,同時,其脂質(zhì)體的腎毒性較傳統(tǒng)兩性霉素B的低,能降低兩性霉素B對宿主器官組織(尤其是腎臟)的損傷,對于治療過程中有腎功能損害的病例,有明顯的優(yōu)越性。本組接受兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合治療的44例患者中有21例治愈或好轉(zhuǎn),占47.7%,說明兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合治療新型隱球菌感染療效較好,可作為治療隱腦的首選方案。然而,兩性霉素B的副作用明顯,不僅限制其在臨床治療中的加量速度,延長整個療程,加重患者為治療這些副作用的身心負擔,甚至使有些患者退出治療或選擇其他治療方案,兩性霉素B脂質(zhì)體就是一種較好的備選治療藥物,本組12例因兩性霉素B的副作用而改用其脂質(zhì)體治療,使本組的治愈及好轉(zhuǎn)率從47.7%提高到70.4%。本組的死亡率(29.6%)較文獻報道略高,可能與未能早期診斷、藥