超聲檢查醫(yī)療糾紛的防范

醫(yī)療安全管理辦公室

超聲檢查糾紛的防范近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。社會(huì)多元成分的參與，黑社會(huì)成分的介入，患者家屬糾集許多人到醫(yī)院亂吵亂鬧、謾罵、圍攻和毆打醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，限制人身自由，2醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)受到嚴(yán)重侵害,在醫(yī)院的公眾場(chǎng)合擺花圈、燒紙、設(shè)靈堂、停尸等，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，造成了極為惡劣的影響。3廣州男童入院3小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院4100人去搶醫(yī)院食堂的飯5昆明6

2006年，深圳一家民營(yíng)醫(yī)院因醫(yī)療糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。782006年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左手砍掉，同時(shí)將其右眼打失明。92008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。10南昌二院11南昌二院2007年10月南平市醫(yī)院門診大廳13重慶14昆明首例醫(yī)生被打案151617182009年06月21日，福建南平第一醫(yī)院醫(yī)鬧事件（慘無人道）腎積水并尿毒癥”患者在做完腎經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后10小時(shí)余，突然出現(xiàn)呼吸功能衰竭，心臟驟停，經(jīng)搶救無效死亡。家屬拒絕尸體運(yùn)送太平間，19家屬糾集涉黑勢(shì)力100多號(hào)人，手持木棍及匕首沖至醫(yī)院住院部門前并封鎖門診，擺滿花圈，并焚燒紙錢，見醫(yī)務(wù)人員即打出手，其中有名醫(yī)生身中6刀，住進(jìn)醫(yī)院搶救，其余10余名醫(yī)生全部有不同程度砍傷，2021南平醫(yī)院醫(yī)生身中6刀22抬著受傷醫(yī)生去市政府請(qǐng)?jiān)?324從言語暴力，到肢體沖突再到惡性傷人。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過1萬人，2000—2010年間，共有11名醫(yī)務(wù)人員被患者殺害。中國(guó)成為全世界醫(yī)生遭殺害最多的國(guó)家。1概述

2超聲檢查引發(fā)的糾紛案例

3醫(yī)療糾紛防范措施

一、概述：超聲是一門新興的學(xué)科，近年來發(fā)展很快，它已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的診斷方法。近年來，介入性超聲逐漸普及，體腔探頭和術(shù)中探頭的應(yīng)用，擴(kuò)大了診斷范圍，也提高了診斷和治療水平。2728例如，食管探頭、胃及十二指腸探頭、腹腔探頭、陰道探頭、宮腔探頭以及直腸、尿道探頭等等。超聲對(duì)受檢者無痛苦、無損傷、無放射性，且可重復(fù)使用，深受醫(yī)生和病人的歡迎。29在臨床應(yīng)用方面，超聲可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，由于圖像富于實(shí)體感，接近于解剖的真實(shí)結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)用超聲可以早期明確診斷。例如：眼科診斷非金屬異物時(shí)，30在玻璃體混濁的情況下，可顯示視網(wǎng)膜及球后病變。對(duì)心臟的先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、粘液病的非浸入探測(cè)有特異性，可代替大部分心導(dǎo)管檢查。它亦可用于小血管的通斷、血流方向、速度的測(cè)定可廣泛應(yīng)用。31還可清楚地顯示膽囊總膽管、肝管、肝外膽管、胰腺、腎上腺、前列腺等等。超聲檢查能檢出有否占位性病變，尤其對(duì)積液與囊腫的物理定性和數(shù)量、體積等相當(dāng)準(zhǔn)確。32對(duì)各種管腔內(nèi)結(jié)石的檢出率高出傳統(tǒng)的檢查法。對(duì)產(chǎn)科(相關(guān)咨詢相關(guān)內(nèi)容)更解決了過去許多難以檢出的疑難問題。如既能對(duì)胎盤定位、羊水測(cè)量，又能對(duì)單胎多胎、胎兒發(fā)育情況及有否畸形和葡萄胎等作出早期診斷。33但是，超聲也有其目前難以克服的局限性。首先是它的穿透力弱，對(duì)骨骼、空氣等很難達(dá)到深部，所以對(duì)含氣性器官，如肺，胃腸等難以探測(cè)，對(duì)成人顱腦的診斷也較X線、CT遜色。34目前的儀器，對(duì)1厘米左右的腫瘤組織不易檢出，故超聲檢查陰性；并不排除1厘米左右的腫瘤病灶的存在。其次，由于反射法中發(fā)生多次重復(fù)反射以及旁辨干擾出現(xiàn)假反射現(xiàn)象，因此有時(shí)易造成誤診。36

二、超聲檢查引發(fā)的糾紛案例

2004年9月，國(guó)內(nèi)首例孕婦產(chǎn)前行超聲檢查，因未查出胎兒存在左上肢缺如，引發(fā)醫(yī)療糾紛，法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償55萬的案例，一時(shí)間震動(dòng)了醫(yī)學(xué)界。隨后，類似糾紛不斷發(fā)生。37無錫市婦幼保健院對(duì)蘇南三個(gè)城市129例圍產(chǎn)期糾紛進(jìn)行分析，其中9例是相關(guān)糾紛，而符合可以檢查出來的畸形僅1例，其余8例因無法舉證，只能賠款。所以，產(chǎn)前超聲檢查如何做到告知到位，有效防范糾紛發(fā)生，是不容忽視的問題。38實(shí)際上，防范產(chǎn)前超聲檢查胎兒畸形引發(fā)糾紛，一直是困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難題。主要難在什么樣的胎兒畸形可以查出來?如何規(guī)范告知以及糾紛處理的責(zé)任界定等方面。392003年，衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范，對(duì)產(chǎn)前超聲應(yīng)該診斷的無腦兒等6種先天性缺陷和疾病作了明確界定。2006年，中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)超聲分會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)出臺(tái)了產(chǎn)科超聲檢查規(guī)范的建議稿。40建議把產(chǎn)前超聲檢查分成產(chǎn)前常規(guī)、系統(tǒng)檢查和針對(duì)性檢查三大類，并明確各自檢查的不同要求及監(jiān)測(cè)內(nèi)容。2007年10月山東省衛(wèi)生廳下發(fā)文件，關(guān)于《山東省產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)規(guī)范（試行）》。41一般的產(chǎn)前胎兒畸形檢查列入第二類。在該類檢查中，衛(wèi)生部規(guī)定的6種畸形屬于應(yīng)當(dāng)被診斷檢查的范疇。該建議稿還規(guī)定，對(duì)其他情況如四腔心切面、腹壁、內(nèi)臟狀況只能在胎位好、羊水正常等情況下才能被查出。42如因胎位、羊水少及母體等因素的影響，超聲檢查不能很好顯示某些結(jié)構(gòu)的，超聲報(bào)告需根據(jù)檢查情況如實(shí)記錄。依據(jù)這些部門規(guī)章，應(yīng)當(dāng)可以制定出較為完善的產(chǎn)前超聲檢查胎兒畸形告知書。43但目前臨床使用的告知書仍很不完善，難以準(zhǔn)確反映出告知的內(nèi)容，直接影響糾紛后的舉證效果。就目前的告知書進(jìn)行分析，除告知內(nèi)容過于原則或?qū)I(yè)化，無法面對(duì)法官舉證之外，44還存有在規(guī)定孕周內(nèi)沒有告知孕婦復(fù)查超聲，錯(cuò)過了檢查時(shí)間等問題，而更多的是醫(yī)院管理人員對(duì)相關(guān)部門規(guī)章不知情或不理解，所制作的告知書、檢查報(bào)告單等均不夠規(guī)范。45因此，防范此類醫(yī)療糾紛，應(yīng)規(guī)范告知書內(nèi)容和形式。一是應(yīng)明確告知在孕期第18周－24周可以查出6種畸形的規(guī)定。二是明確告知其他胎兒缺陷或畸形必須在胎位好、羊水正常及母體因素達(dá)到超聲檢查可以的情況下才能查出。46三是強(qiáng)調(diào)超聲檢查不是臨床診斷依據(jù)，其結(jié)果僅供臨床醫(yī)生和孕婦雙方參考等。47案例1、（產(chǎn)前超聲未必查出兔唇）某孕婦2008年4月懷了孕。第13周，在某醫(yī)院做了第一次超聲，這個(gè)時(shí)候孩子還非常非常小，幾乎看不清什么。到了第20周，醫(yī)生用很短的時(shí)間檢查了一下，便在報(bào)告單上寫上“顏面部被遮擋”的檢查結(jié)果。48可是第26周的超聲結(jié)果還是一樣，顏面部被遮擋。33周的時(shí)候，某孕婦要求再做一次超聲。經(jīng)過近半個(gè)小時(shí)的檢查，專家確診胎兒左側(cè)上唇唇裂（兔唇）。最終做了引產(chǎn)手術(shù)，孕婦認(rèn)為“超聲醫(yī)生沒有早期發(fā)現(xiàn)胎兒唇裂，負(fù)有不可推卸的責(zé)任！”49專家解釋受訪專家：吳青青，北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科主任，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科超聲專業(yè)委員會(huì)委員，北京市朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家。擅長(zhǎng)：婦、產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查和胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查、診斷，胎兒心臟超聲檢查。50吳青青主任說：“超聲檢查是發(fā)現(xiàn)胎兒畸形的一個(gè)重要手段，但它不是火眼金睛，畢竟是隔著肚皮看，有局限性”。就該孕婦的情況，顏面部發(fā)育異常比如唇腭裂并不在衛(wèi)生部規(guī)定的必須檢出的6種嚴(yán)重胎兒畸形之中。51這6種畸形包括無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死型的軟骨發(fā)育不全。由于受孕婦腹壁厚度、胎兒體位等因素影響。產(chǎn)前超聲并不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒異常，如眼、耳異常、肢體關(guān)節(jié)曲度和手指、腳趾異常等。52最佳的篩查胎兒畸形的時(shí)間是懷孕20到24周，羊水較多，胎兒也不大，有足夠的空間可以伸展開。但此時(shí)胎兒的唇線發(fā)育還不完全，有可能發(fā)現(xiàn)不了小的顏面部畸形。觀察顏面較好的時(shí)機(jī)是懷孕28到32周。53而且，“胎兒哪個(gè)部位有問題，他可能就偏偏捂著那里不讓你看”，吳主任說，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，胎兒存在不自覺的自我保護(hù)動(dòng)作，經(jīng)常會(huì)遮擋發(fā)育異常的部位。有時(shí)確實(shí)會(huì)遇到這種情況，除了必要時(shí)有針對(duì)性地多做幾次檢查，或讓孕婦走動(dòng)走動(dòng)，或換個(gè)體位檢查。醫(yī)生也無能為力了。54律師說法

主要代理醫(yī)療訴訟案件的上海市海上律師事務(wù)所的劉曄律師認(rèn)為，給該孕婦做超聲的醫(yī)生當(dāng)時(shí)已經(jīng)盡到了告知義務(wù)，即如實(shí)告知了檢查者由于客觀原因，導(dǎo)致沒有檢查到胎兒顏面部的情況。55此病例并不屬于誤診、漏診。從法律層面來說，醫(yī)生并不承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。假如醫(yī)生注明：“顏面部未見異?！?，而后來檢查證實(shí)為唇裂，則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。56案例2、（先天性脊柱裂漏診）某孕婦到某縣醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前診斷，經(jīng)超聲檢查報(bào)告稱“胎心規(guī)律、外形完整，脊柱排列整齊”，15天后為再?gòu)?fù)查，順產(chǎn)一女嬰，女嬰出生后后背有一鼓包，診斷為：“先天性脊柱裂，腰骶部脊膜膨出”。57患方認(rèn)為漏診將醫(yī)院告上法庭，經(jīng)法院判決醫(yī)院賠償7.18萬元，精神撫慰金1萬，醫(yī)院不服，經(jīng)中級(jí)法院二審判決，駁回上訴，維持原判。58案例3、（嬰兒左手腕缺失）某孕婦產(chǎn)前先后到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做過4次超聲檢查未見異常，于2003年3月26日到某區(qū)醫(yī)院分娩，嬰兒出生后，左手腕關(guān)節(jié)一下缺失，家屬要求醫(yī)院賠償3.6萬元。59將醫(yī)院告上法庭。法院委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論不屬于醫(yī)療事故。法院認(rèn)為：母嬰保健法規(guī)定，經(jīng)產(chǎn)前檢查及診斷，如胎兒存在嚴(yán)重缺陷等情況，醫(yī)生應(yīng)提出終止妊娠。此時(shí)夫妻雙方有權(quán)決定是否終止妊娠的自由。可見優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)并非絕對(duì)權(quán)，60權(quán)力的行使是受到一定限制的，故原告主張的優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)不屬于侵權(quán)，是行為法所指的權(quán)利。因此，不能認(rèn)定原告主張的侵權(quán)事實(shí)成立?；純鹤笫滞箨P(guān)節(jié)以下缺失的原因是先天性殘疾，與被告的醫(yī)療行為無關(guān)，被告對(duì)原告身體不構(gòu)成侵權(quán)。61母嬰保健法規(guī)定，經(jīng)產(chǎn)前診斷，胎兒患有嚴(yán)重遺傳性疾病或者有嚴(yán)重缺陷等情形的，醫(yī)師應(yīng)向夫妻雙方說明情況。但何種缺陷屬于胎兒的嚴(yán)重缺陷，母嬰保健法并沒有作出規(guī)定。衛(wèi)生部及中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)的規(guī)定中，62認(rèn)定診斷的胎兒畸形包括：無腦兒、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等，不包括對(duì)胎兒的其他部位進(jìn)行檢查和診斷。另外，根據(jù)醫(yī)學(xué)界的權(quán)威意見，63在目前的常規(guī)中有時(shí)可以看出胎兒是否左手缺失，但胎兒生存的環(huán)境、宮內(nèi)羊水的多少，胎位情況以及胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)情況均會(huì)影響檢出率，所以左手是否缺失并不是100%可以發(fā)現(xiàn)。64因此，胎兒左手是否缺失的檢查項(xiàng)目不在被告產(chǎn)前孕婦的法定職責(zé)范圍內(nèi)。原告也無證據(jù)證明被告明知胎兒左手缺失而故意隱瞞這一事實(shí)，侵犯了原告的知情權(quán)、優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)。65故本案的被告在對(duì)孕婦做超聲檢查時(shí)未查出胎兒左手腕關(guān)節(jié)一下缺失，行為上并無過錯(cuò)。本案訴訟請(qǐng)求以醫(yī)療事故、人身?yè)p害賠償為由沒有事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，66醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不屬于醫(yī)療事故，也不能以醫(yī)療事故損害唯有請(qǐng)求賠償。后經(jīng)法官調(diào)解醫(yī)院同意減免產(chǎn)婦的醫(yī)療費(fèi)，并以其他方式對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一定數(shù)額的補(bǔ)償，患方同意撤訴。67案例4、（嬰兒左上肢殘缺）2006年7月，某孕婦在某縣醫(yī)院行孕期超聲檢查：胎兒發(fā)育及肢體活動(dòng)正常。此后，又?jǐn)?shù)次在縣婦幼保健院行超聲檢查，均未提示胎兒有異?，F(xiàn)象。2007年5月，孕婦正常分娩一男嬰，6869但嬰兒左上肢肘關(guān)節(jié)以下部分缺失。孕婦認(rèn)為，兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)做超聲檢查時(shí)沒盡到責(zé)任，造成嬰兒終身殘疾。要求其承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。法院審理認(rèn)為：原告進(jìn)行胎兒超聲檢查的目的，是為了選擇生育一個(gè)健康的嬰兒，70而兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。盡管嬰兒先天性左手缺失不是被醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查行為所致，但兩家醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。法院依據(jù)相關(guān)法律，判決兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別賠償9萬元和4萬元。71案例5、（雙胞胎的爭(zhēng)議）2008年3月25日，某區(qū)醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查是好好的雙胞胎，產(chǎn)后卻只得一個(gè)男嬰。3月25日，孕婦產(chǎn)前檢查是正常雙胞胎，26日凌晨5時(shí)孕婦順產(chǎn)出第一個(gè)嬰兒。但直到當(dāng)天上午11第二個(gè)嬰兒還沒有消息。7273產(chǎn)婦的婆婆說：第一個(gè)小孩生出來后不久，一個(gè)醫(yī)生告知她另外一個(gè)小孩已經(jīng)死了。后來兒媳婦說她意識(shí)到自己生出了第二個(gè)小孩，且看到小孩的樣子了。

74因此，產(chǎn)婦的家人均認(rèn)為小孩當(dāng)時(shí)并沒有死，于是第二天到婦產(chǎn)科辦公室去問，一直沒有醫(yī)生出來給他們解釋，醫(yī)務(wù)科表示要調(diào)查了解后才給答復(fù)。死嬰處理未征求家屬意見 產(chǎn)后一周，（直到3月31日11時(shí)），院方才正式向家屬進(jìn)行答復(fù)。75死嬰產(chǎn)下后當(dāng)即告知產(chǎn)婦并讓其過目。10時(shí)40分許，產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，醫(yī)護(hù)人員立即搶救產(chǎn)婦，并讓另外一個(gè)醫(yī)生把死胎推出去當(dāng)醫(yī)療垃圾處理了。醫(yī)務(wù)科張主任接受記者采訪時(shí)表示，對(duì)于胎兒的處理，醫(yī)務(wù)人員沒有告知產(chǎn)婦家屬存在疏忽，院方愿向產(chǎn)婦及家屬表示道歉。

76院方還表示全免產(chǎn)婦在醫(yī)院的一切醫(yī)療費(fèi)用，并給予產(chǎn)婦1000元作營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。最后院方建議雙方向市醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)鑒定。77案例6：（超聲檢查顯正常，卻降生一個(gè)獨(dú)耳男嬰）某孕婦曾于2004年初在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院做過一次超聲檢查，后在某省婦幼衛(wèi)生保健中心進(jìn)行了兩次孕期超聲檢查，三次檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。78可患兒生后只有一只耳朵。于是他們將兩家醫(yī)院告上了法院，要求對(duì)方賠償醫(yī)療費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、教育培養(yǎng)費(fèi)和精神損害費(fèi)共計(jì)35萬元。79法院審理了此案。法庭委托省醫(yī)學(xué)會(huì)作了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。鑒定組專家認(rèn)為：院方診治過程中沒有違反相關(guān)的法律法規(guī)和診療常規(guī)，治療過程符合規(guī)范；80而目前的超聲水平無法達(dá)到對(duì)胎兒耳朵進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。所以，此案不構(gòu)成醫(yī)療事故。由于雙方爭(zhēng)議太大，在賠償金額上也有異議，法庭宣布此案擇日再審。81案例7、（無超聲執(zhí)業(yè)證，引發(fā)糾紛）。2005年6月21日某孕婦到被告某醫(yī)院圍產(chǎn)保健門診建立圍產(chǎn)保健卡，因有兩次人工流產(chǎn)史被確定為高危孕婦。懷孕期間，孕婦在某醫(yī)院進(jìn)行了六次圍產(chǎn)保健檢查、兩次彩超檢查。82醫(yī)院安排為孕婦做超聲的醫(yī)生不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，其中第二次超聲檢查的羊水指數(shù)為181mm。2005年10月29日，孕婦在某醫(yī)院剖宮生產(chǎn)一右手及前臂缺失女嬰。83患方認(rèn)為，被告某醫(yī)院沒有按照相關(guān)法律法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)要求對(duì)高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前常規(guī)檢查，也沒有在孕18-24周進(jìn)行超聲篩查大畸形，安排的超聲醫(yī)生又沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，84在超聲檢查羊水指數(shù)為181mm時(shí)，即羊水過多的情況下，沒有按照法律規(guī)定告知孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，也沒有進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，使原告失去了進(jìn)一步檢查的機(jī)會(huì)。正是由于醫(yī)院沒有盡到法定的告知義務(wù)，造成了患者沒有決定權(quán)，從而直接侵害了原告所享有的母嬰保健的知情選擇權(quán)，85最終導(dǎo)致肢體殘缺女嬰的出生。請(qǐng)求法院判決某醫(yī)院給予孕婦賠償。經(jīng)省、市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，均認(rèn)定此病例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故。法院認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查超聲檢查過程中，由尚未取得醫(yī)師資格證書的張某單獨(dú)出具檢查報(bào)告，違反了《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》。

86孕婦之女的先天性畸形與醫(yī)方的醫(yī)療行為雖無直接因果關(guān)系，但由于醫(yī)方的違規(guī)行為，使得有可能發(fā)現(xiàn)的胎兒右手及前臂畸形而未能發(fā)現(xiàn)，失去了進(jìn)一步檢查的機(jī)會(huì)，與殘疾兒的出生有關(guān)。但應(yīng)該說明的是常規(guī)超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)到胎兒上肢畸形存在一定的難度，87臨床上有一定的比例誤差。鑒于本案病例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，法院處理的法律依據(jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，考慮到本案的特殊情況，同時(shí)還要參照《民法通則》及《人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉尅返挠嘘P(guān)規(guī)定來處理。88在法院的主持下，雙方握手言和，被告某醫(yī)院同意賠償某夫婦及其女兒各項(xiàng)損失計(jì)14.2萬元。89案例8、（嬰兒畸形）某孕婦懷孕7個(gè)月和分娩前曾到該醫(yī)院進(jìn)行兩次超聲檢查，兩次檢查均顯示胎兒脊椎骨骼連續(xù)，無異常，但是在孩子出生后被診斷為脊柱裂患兒。9091患兒李某曾到省某醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3萬余元，現(xiàn)仍留存殘疾。原告認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過失，應(yīng)當(dāng)賠償原告各項(xiàng)損失8萬余元。在庭審中，法院委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。92鑒定結(jié)論：本病例為三級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。院方考慮到李某的處境，愿意接受市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定結(jié)論。案例9、（體檢行為屬于廣義的醫(yī)療行為），案情：原告訴稱：于2004年10月20日到被告某中心醫(yī)院體檢，在行腹腔臟器及盆腔子宮附件超聲檢查時(shí)，被告漏診原告所患卵巢腫瘤。94

一個(gè)月后（2004年11月15日），原告在外院行腸粘連松解+雙側(cè)附件切除+子宮部分切除+闌尾切除+大網(wǎng)膜腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理提示：雙卵巢漿液性腺癌Ⅱ-Ⅲ，部分子宮及盆腔、大網(wǎng)膜及腸系膜、闌尾、膀胱后壁及臍周結(jié)節(jié)均見低分化腺癌浸潤(rùn)。

原告認(rèn)為，被告行超聲檢查發(fā)現(xiàn)其子宮附件顯影不清時(shí)，未安排復(fù)查，漏診其患雙側(cè)卵巢腺癌，導(dǎo)致卵巢腺癌廣泛轉(zhuǎn)移、病情惡化。故要求被告賠償各種費(fèi)用共計(jì)人民幣26.77萬元。一審法院認(rèn)為：患者于2004年10月20日在被告處體檢，

一審法院認(rèn)為：患者于2004年10月20日在被告處體檢，其在尚未收到體檢結(jié)論之前己于同年10月22日在外院行鋇劑灌腸造影檢查，后住外院接受手術(shù)。

根據(jù)醫(yī)療常規(guī)，患者接受鋇劑灌腸造影須提前三至四天作檢查前的腸道準(zhǔn)備，由此可以推斷患者在被告處體檢之前己因腹痛在外院診療檢查，故患者認(rèn)為被告因體檢漏診而延誤治療的主張，難以成立。98

且被告對(duì)患者的體檢系一般健康消費(fèi)行為，不是醫(yī)療行為。患者要求通過一次體檢查出其所患腫瘤也勉為其難。而且，被告根據(jù)超聲檢查患者子宮附件顯示不清的情況，已要求患者門診隨訪。故被告在體檢中無過錯(cuò)。據(jù)此，一審判決對(duì)原告患者的訴訟請(qǐng)求不予支持。患者不服，提出上訴，二審法院認(rèn)為：被告對(duì)患者實(shí)施的體檢醫(yī)療行為，并未防礙患者對(duì)疾病的診療，患者病情的發(fā)展與被告的體檢行為不存在因果關(guān)系，故被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。100據(jù)此，二審法院駁回上訴，維持原判。本案中，被告在體檢過程中經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者子宮附件顯示不清，已醫(yī)囑“婦科門診隨訪”，應(yīng)該說，醫(yī)方已盡到了告知義務(wù)。故患者認(rèn)為被告的體檢行為存在醫(yī)療過失，同樣依據(jù)不足。

醫(yī)療糾紛防范措施

1021醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德。2提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。3重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。4嚴(yán)格規(guī)范書寫超聲報(bào)告單

。5健全落實(shí)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)。6加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)。

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》總則第三條：“醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)”。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：104①遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；⑶關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；⑷努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；⑸宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育”。105

1988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實(shí)施辦法》。認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個(gè)人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。106二、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不斷更新知識(shí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對(duì)技術(shù)精益求精。107超聲技能培訓(xùn)

三、重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，其核心是以人為本，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：

一是以病人為中心；二是看病時(shí)不能見病不見人；三是醫(yī)院管理中不能見物不見人。10930年前，美國(guó)著名醫(yī)學(xué)專家恩格爾（Engel，G．L）提出要以社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式來替代目前在西方主流醫(yī)學(xué)中占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)的純生物醫(yī)學(xué)模式，這一倡導(dǎo)引起了強(qiáng)烈反響和普遍關(guān)注。110現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：是由生物醫(yī)學(xué)模式向生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

千方百計(jì)為患者解除病痛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，文明用語，事先告知，認(rèn)真簽訂各種知情同意書，尊重患者的人格與權(quán)利。111112

四、嚴(yán)格規(guī)范書寫超聲報(bào)告單。嚴(yán)格按照《病案書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫超聲報(bào)告單。報(bào)告醫(yī)生要嚴(yán)格“三查七對(duì)”，主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師要仔細(xì)，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的報(bào)告單一定要認(rèn)真把關(guān)并簽字，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保報(bào)告單不出問題。113醫(yī)療文書（包括超聲報(bào)告單）是醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映；是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；114同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)；是解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。115嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、遺失病歷，住院病歷保存期不得少于30年，門診病歷不少于15年。116五、健全、落實(shí)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)。《條例》第五條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守服務(wù)職業(yè)道德。117《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；118（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。做好現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和病歷的封存，完善尸檢制度，這是防范醫(yī)療事故爭(zhēng)議的關(guān)鍵。

六、加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。120121做到依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，依法維權(quán)，醫(yī)療事故爭(zhēng)議一旦發(fā)生，就要及時(shí)依法處理，才能將損失及影響減到最小。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十五條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和清節(jié)，122

給于警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，已發(fā)給與行政處分或者紀(jì)律處分。123

對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，已發(fā)給與行政處分或者紀(jì)律處分。對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)人員除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個(gè)月以上一年一下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。124《刑法》第三百三十五：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年一下有期徒刑或者拘役。（醫(yī)療事故罪）125為了規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)，提高產(chǎn)前超聲檢查質(zhì)量，根據(jù)《母嬰保健法實(shí)施辦法》和衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》，2007年10月29日，山東衛(wèi)生廳下發(fā)了《山東省產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)規(guī)范（試行）》。1261產(chǎn)前超聲檢查分級(jí)。2產(chǎn)前超聲分級(jí)檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3超聲檢查報(bào)告。

4人員和設(shè)備要求。

5其他事項(xiàng)。一、產(chǎn)前超聲檢查分級(jí)根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目、內(nèi)容及儀器和技術(shù)的要求，產(chǎn)前超聲檢查可分為三級(jí)。I級(jí)：指一般產(chǎn)科超聲檢查，包括早期妊娠超聲檢查和中、晚期妊娠一般超聲檢查。主要對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行大致評(píng)估，為產(chǎn)科臨床提供一些有意義的診斷依據(jù)，不是以檢測(cè)胎兒畸形為目的。128Ⅱ級(jí)檢查（即超聲產(chǎn)前篩查）：指在中、晚期妊娠時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)的超聲檢查。主要觀察胎兒重要器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)，以便發(fā)現(xiàn)胎兒是否有致死或嚴(yán)重致殘性畸形。有條件的孕婦均應(yīng)進(jìn)行一次以上的系統(tǒng)超聲產(chǎn)前篩查。129Ⅲ級(jí)檢查（即超聲產(chǎn)前診斷）：指在中、晚期妊娠時(shí)對(duì)胎兒系統(tǒng)的超聲檢查和針對(duì)性（特定目的）的超聲檢查。主要對(duì)I、Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步檢查和分析，對(duì)胎兒是否存在嚴(yán)重發(fā)育缺陷做出最終結(jié)論或合理解釋。130二、產(chǎn)前超聲分級(jí)檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)㈠I級(jí)產(chǎn)前超聲檢查（早期妊娠超聲檢查）⑴檢查內(nèi)容：觀察妊娠囊部位，是否多胎妊娠，評(píng)估孕周、排除其他婦科疾患（包括附件腫塊、子宮肌瘤等）等。131⑵檢查項(xiàng)目：胎囊部位、大小、胎芽、頭臀徑、胎心搏動(dòng)、子宮、雙附件。132

（二）中、晚期妊娠一般超聲檢查⑴檢查內(nèi)容：確定單胎或多胎、胎位、胎兒生長(zhǎng)參數(shù)評(píng)估、羊水、胎盤。133⑵檢查項(xiàng)目：胎兒的雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胎位、胎心率及節(jié)律、胎盤、羊水、臍帶。134⑶注意事項(xiàng)：在實(shí)施中、晚期妊娠一般超聲檢查中，若發(fā)現(xiàn)胎兒有嚴(yán)重發(fā)育異常，應(yīng)在超聲報(bào)告中作具體說明，并轉(zhuǎn)診做Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查，以明確診斷或做出合理解釋。135㈡Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查（超聲產(chǎn)前篩查）

1.檢查內(nèi)容：除包括I級(jí)產(chǎn)前超聲檢查在中、晚期一般超聲檢查的內(nèi)容外，主要是對(duì)胎兒體表及內(nèi)臟的大體結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的觀察，136目的是發(fā)現(xiàn)以下嚴(yán)重致死性畸形：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。1372.檢查項(xiàng)目：除包括I級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的項(xiàng)目外，至少還應(yīng)包括以下項(xiàng)目：頭部：顱骨、腦中線、側(cè)腦室、丘腦。

顏面部：上唇。心臟：四腔心切面、左心室流出道及主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面、右心室流出道及肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面。138脊柱：頸、胸、腰、骶尾段。腹部：肝、胃、雙腎、膀胱。四肢：觀察肱骨、尺橈骨、股骨、脛腓骨，測(cè)量股骨長(zhǎng)。胎兒輔助結(jié)構(gòu)：臍帶、胎盤、羊水。1393.注意事項(xiàng)：Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查提倡在妊娠18—24周進(jìn)行，某些部位如果顯示欠佳，可在其后2—4周內(nèi)再?gòu)?fù)查一次。因胎位、羊水、母體等因素的影響，140在超聲檢查中不能很好地顯示清楚，超聲報(bào)告應(yīng)說明哪些結(jié)構(gòu)顯示欠清。在Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，而難以做出診斷或合理解釋時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診作Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查。141㈢Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查（超聲產(chǎn)前診斷）

1.檢查內(nèi)容：主要是對(duì)在Ⅰ、Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的疑似或疑診胎兒畸形進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查。1422.檢查項(xiàng)目：⑴對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)檢查的同時(shí)對(duì)Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查提出的疑診內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查。⑵針對(duì)某些畸形進(jìn)行相應(yīng)臟器（例如心臟）特定內(nèi)容的檢查。1433.注意事項(xiàng)：在對(duì)疑似或疑難畸形重點(diǎn)檢查之后，盡可能做出診斷或合理的解釋。如果診斷存在困難，可向受檢者建議應(yīng)用其他技術(shù)手段協(xié)助診斷或者進(jìn)一步會(huì)診。144三、超聲檢查報(bào)告

應(yīng)客觀描述超聲檢查所見，不得主觀判斷。一般描述位置、形態(tài)、輪廓、結(jié)構(gòu)、回聲以及必要的測(cè)量數(shù)據(jù)。如有多處異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)分主、次加以描述。重要的陰性結(jié)果也要加以描述。145超聲檢查結(jié)論應(yīng)與超聲圖像和超聲報(bào)告的描述一致，書寫結(jié)論時(shí)，要正確使用診斷術(shù)語，有十分把握時(shí)可下肯定的結(jié)論；有疑點(diǎn)時(shí)，做可疑性診斷。排列次序應(yīng)按照主要診斷在前，次要診斷在后，146肯定診斷在前，可疑診斷在后的原則。若有因胎兒、孕婦等因素導(dǎo)致對(duì)胎兒解剖結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)受限制的情況，應(yīng)在報(bào)告上進(jìn)行記錄，如有必要應(yīng)用其他技術(shù)手段協(xié)助診斷、會(huì)診或復(fù)查，應(yīng)以建議形式注明。147四、人員和設(shè)備要求

㈠從事產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。㈡從事Ⅱ、Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)具有大專以上學(xué)歷、中級(jí)以上超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱或在本崗位148從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上，接受過產(chǎn)前超聲診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)，并經(jīng)省衛(wèi)生行政部門考核合格取得從事產(chǎn)前診斷（產(chǎn)前篩查）的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。149㈢從事Ⅱ、Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的單位，應(yīng)具有一臺(tái)以上高分辨率帶有胎兒心臟軟件和連續(xù)多普勒功能的彩色多普勒超聲診斷儀，并配有比較完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)。150五、其他事項(xiàng)：

㈠接診醫(yī)師應(yīng)明確胎兒三級(jí)檢查的內(nèi)容和胎兒畸形篩查的最佳時(shí)間，并及時(shí)告知孕婦。㈡應(yīng)明確告訴孕婦及家屬，由于受技術(shù)條件的限制、胎兒、孕婦等因素的影響，超聲篩查僅能發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的較明顯的胎兒畸形和病變。

151妊娠中期可以檢查出的致死性胎兒畸形主要有無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)檢查前建議孕婦簽定“胎兒畸形超聲篩查知情同意書”。152㈢胎兒畸形檢查和結(jié)果認(rèn)定須由兩名醫(yī)師同時(shí)參加并簽名。㈣凡開展Ⅱ、Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人超聲檢查陽性結(jié)果資料，應(yīng)注意保存。153胎兒畸形超聲篩查知情同意書

（式樣，供參考）經(jīng)醫(yī)生講解，本人及家屬（指夫婦）理解以下內(nèi)容：1、目前經(jīng)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：154無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。1552、在超聲檢查中常會(huì)受到超聲偽像、超聲分辨率、胎兒孕周，體位，羊水量、孕婦腹壁厚度的限制，有些結(jié)構(gòu)不能被完全清楚的顯示。1563、產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能檢出所有的胎兒畸形，因此通過系統(tǒng)超聲檢查不能保證出生的胎兒全部是正常。4、胎兒的畸形或病變，隨著孕周的增加，發(fā)展到一定程度才可能被顯示檢出，而在晚孕期超聲檢查因受胎兒體位、羊水量、157孕婦腹壁厚度等因素的限制，給有些畸形的檢出造成很大困難。由于胎兒的生理特點(diǎn)，有些先天性疾病在出生后才逐漸顯露出來。我們了解了產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的情況，表示完全明白和理解，并且同意做此項(xiàng)檢查。158

談話醫(yī)生：（簽名）——————

年月日孕婦：（簽名）（或家屬）—————

年月日159注：1.以上內(nèi)容有不明白之處可詢問醫(yī)生，是否同意做此項(xiàng)檢查選擇權(quán)于孕婦及其家屬。2.請(qǐng)?jiān)袐D及家屬仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，斟酌后再簽字。3.本文件一式兩份，孕婦和院方各保留一份，簽字后改動(dòng)須經(jīng)雙方同意。臨沂市人民醫(yī)院超聲科

胎兒常規(guī)超聲檢查報(bào)告單Ⅰ、Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的告知內(nèi)容：注明：本次超聲檢查只檢查了上述報(bào)告單中超聲描述的胎兒結(jié)構(gòu)目前形態(tài)學(xué)方面發(fā)育狀況，因檢查條件受限，沒用描述的胎兒結(jié)構(gòu)（特別是胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育及手掌指、足趾、耳廓、外生殖器等體表小結(jié)構(gòu)發(fā)育）不在本次超聲檢查范圍之內(nèi)?？傊?，產(chǎn)前超聲檢查并不能排除所有胎兒畸形。本人對(duì)超聲檢查室內(nèi)《關(guān)于胎兒超聲檢查說明》已詳細(xì)閱讀知情，同時(shí)對(duì)此報(bào)告單中注明的內(nèi)容也已閱讀知情。孕婦（家屬）簽字：臨沂市人民醫(yī)院超聲科胎兒系統(tǒng)（心臟）超聲檢查報(bào)告單

Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的告知內(nèi)容：注明：本次超聲檢查只檢查了上述報(bào)告單中超聲描述的胎兒各部位（心臟）結(jié)構(gòu)目前形態(tài)學(xué)方面發(fā)育狀況，因檢查條件受限，沒有描述的胎兒結(jié)構(gòu)（特別是胎兒手掌指、足趾、耳廓、外生殖器等體表小結(jié)構(gòu)發(fā)育）不在本次超聲檢查范圍之內(nèi)；因超聲成像條件受限、孕齡和胎兒姿勢(shì)不適宜胎兒期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，胎兒心臟較小結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、房間隔缺損和心底血管發(fā)育異常，有時(shí)不能被超聲檢查所檢測(cè)到?？傊?，產(chǎn)前超聲檢查并不能排除所有胎兒畸形。本人對(duì)超聲檢查室內(nèi)《關(guān)于胎兒超聲檢查說明》已詳細(xì)閱讀知情，同時(shí)對(duì)此報(bào)告單中注明的內(nèi)容也已閱讀知情。孕婦（家屬）簽字：

我們努力工作終將到達(dá)成功的彼岸大家167第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越