內(nèi)科學(xué)常見病的診斷

內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)普通感冒急性病毒性咽炎和喉炎急性皰疹性咽峽炎急性咽結(jié)膜炎急性咽扁桃體炎實驗室檢查病毒性感染，白細(xì)胞計數(shù)正常或偏低（≤（4~10）×10^9/L），伴淋巴細(xì)胞比例升高（＞20%~40%）。治療對癥治療，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防止繼發(fā)細(xì)菌感染。急性氣管—支氣管炎臨床表現(xiàn)起病急，可有發(fā)熱。初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶有血痰。咳嗽、咳痰可延續(xù)2~3周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。實驗室檢查由細(xì)菌感染引起著，可伴白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比升高，血沉加快。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片大多為肺紋理增強。治療止咳、化痰。發(fā)生支氣管痙攣時，可用平喘類（氨茶堿、腎上腺素）。發(fā)熱用解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、布洛芬）。有細(xì)菌感染時，可用青霉素（阿莫西林）或頭孢類（頭孢呋辛、頭孢克圬）肺炎臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。肺炎范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫?？捎行厍环e液。治療抗感染：青霉素類、第一代頭孢，重癥肺炎用廣譜抗生素，足量用藥，聯(lián)合用藥。支氣管擴張臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、大量膿痰。反復(fù)咳血，同一肺段反復(fù)感染，遷延不愈。慢性中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血。實驗室檢查支氣管造影，CT檢查。治療控制感染：抗生素。清除氣道分泌物，化痰藥物，吸氧，霧化吸入。肺結(jié)核臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸空難、發(fā)熱，多為午后潮熱。可有乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。實驗室檢查胸部X線，痰結(jié)核分歧桿菌檢查，結(jié)核菌素實驗治療治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合?？菇Y(jié)核（異煙肼、利福平）慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作且病情加重。咳嗽、咳痰伴有喘息。急性發(fā)作期有干濕羅音。診斷標(biāo)準(zhǔn)每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年以上，病排除其他慢性氣道疾病。治療控制感染、止咳祛痰平喘。循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血、心排出量降低。右心衰：體靜脈淤血。全心衰：右心衰繼發(fā)于左心衰。慢性左心衰竭慢性右心衰竭臨床特點以肺循環(huán)淤血和心排出量降低為主體靜脈淤血為主主要表現(xiàn)呼吸困難：早期勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)端坐呼吸、急性肺水腫：多見胸水：部分患者可出現(xiàn)體靜脈淤血癥狀胃腸道：惡心嘔吐、腹脹、食欲不振肝臟：淤血性腫大、肝區(qū)痛腎臟：少尿、尿素氮增高胸水、腹水咳嗽咳痰白色漿液性泡沫痰不明顯心臟左心室擴大，可合并二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聞及收縮期雜音右心室擴大，可合并三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音肺部雙肺濕羅音無其他表現(xiàn)乏力、疲倦、頭暈、心慌（心排出量不足）、少尿頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性治療利尿劑：氫氯噻嗪。β受體阻滯劑：美托洛爾。正性肌力藥：洋地黃類。急性心力衰竭臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)每分鐘30~40次，強迫坐位、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，嗑粉紅色泡沫樣痰（肺水腫）。極重者因腦缺氧而神志模糊，發(fā)病開始時有一過性血壓升高，如不緩解，血壓可持續(xù)下降至休克。聽診兩肺濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，有奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。鑒別診斷急性呼吸困難于支氣管哮喘相鑒別與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致的休克相鑒別治療盡快緩解缺氧和呼吸困難。使患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，吸氧，嗎啡，快速利尿，血管擴張劑，正性肌力藥，洋地黃類藥物，機械輔助治療。心律失常竇性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)成人竇性心律的頻率超過100次/分，為竇性心動過速。竇性心動過緩診斷標(biāo)準(zhǔn)成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱為竇性心動過緩。竇性心動過緩常同時伴有竇性心律不齊。心肌梗死臨床表現(xiàn)疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭鑒別診斷心絞痛主動脈夾層急性肺動脈拴塞急腹癥急性心包炎治療盡早住院，解除疼痛（嗎啡、杜冷?。＝槿胫委?，溶血栓。消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。消化系統(tǒng)疾病急性胃炎臨床表現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏。急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同時合并腸炎，多表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐和食欲缺乏伴腹瀉，可出現(xiàn)脫水甚至低血壓。腐蝕性胃炎常出現(xiàn)上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱。實驗室檢查胃鏡。腐蝕性胃炎禁忌行胃鏡檢查。治療抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜。如有上消化道出血，按照上消化道出血治療原則采取綜合措施進(jìn)行治療。消化性潰瘍臨床表現(xiàn)上腹痛，有些患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。慢性病程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。周期性大作，發(fā)作有季節(jié)性，躲在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過度疲勞而誘發(fā)。發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，空腹痛（餐后2~4小時或午夜痛），腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解。鑒別診斷有典型潰瘍樣上腹痛癥狀者不一定是消化性潰瘍，消化性潰瘍患者可無癥狀或癥狀不典型。胃鏡和X線鋇餐可確診。治療抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、根除幽門螺桿菌、防止?jié)儚?fù)發(fā)，NSAIDs（非甾體類消炎藥）潰瘍治療肝硬化臨床表現(xiàn)全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯黝暗無光澤（肝性面容特征性表現(xiàn)），可有不規(guī)則迪特、浮腫。消化道癥狀：食欲不振甚至厭食，進(jìn)食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。出血：可有牙齦、鼻腔出血，皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等。內(nèi)分泌：男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。糖尿病發(fā)病率增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。門靜脈高壓：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。鑒別診斷與引起肝大、腹水、昏迷和上消化道出血的其他疾病鑒別。治療一般治療：休息、飲食、支持療法。藥物治療：抗纖維化治療（秋水仙堿）。中醫(yī)活血化瘀類藥物治療。門靜脈高壓癥的手術(shù)治療。肝性腦病（肝昏迷）臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神失常，可有撲翼樣震顫。二期（昏迷前期）：是誰、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，踝陣攣、巴彬斯基征陽性，有撲翼樣震顫。三期（昏睡期）：昏睡，但能喚醒。神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。四期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。診斷依據(jù)肝性腦病和（或）廣泛mentioned側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)。出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫。有肝性腦病的誘因。反應(yīng)肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及血氨增高。腦電圖異常治療糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血預(yù)防和控制感染限制蛋白質(zhì)飲食減少腸內(nèi)氨源性毒物的生成與吸收：口服抗生素，益生菌制劑促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝肝移植急性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛：突然起病，程度輕重不一，可謂鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸道解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。惡心、嘔吐及腹脹。發(fā)熱。低血壓或休克。水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂。診斷依據(jù)典型的臨床癥狀和實驗室檢查即可做出診斷。輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時又血清淀粉酶（800~1800U/L）或尿淀粉酶（1000~1200U/L）顯著升高。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和器官衰竭。鑒別診斷與其他急腹癥相鑒別。治療禁食、胃腸減壓，必要時置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓。靜脈輸液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。抑酸治療。泌尿系統(tǒng)疾病急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)血尿，可伴有輕、中度蛋白尿。水中，晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。80%的患者可出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓。腎功能異常患者起病早期可有尿量減少（400~700ml/天），少數(shù)患者甚至少尿（＜400ml/天）。診斷依據(jù)起病初期C3及總補體下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，對診斷本病意義很大。原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)大量蛋白尿（≥3.5g/24小時）低蛋白血癥（≤30g/L）水腫：全身性、體位性、凹陷性，程度不一。高脂（膽固醇、甘油三酯、磷脂）血癥診斷依據(jù)有以上臨床表現(xiàn)，高度水腫。除外繼發(fā)性腎病綜合征和遺傳性疾病。鑒別診斷過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病急性腎衰竭臨床表現(xiàn)起始期：此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，起始期的長短依病因和程度的不同而不同，通常為數(shù)小時到數(shù)天，此時腎病常為可逆性，但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，腎小球濾過率突然下降，可出現(xiàn)容量過多，并出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀和體征，則進(jìn)入持續(xù)期。持續(xù)期：患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/天），部分甚至無尿（<100ml/天）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/天以上，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。①消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。②呼吸系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷過多，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。③心血管系統(tǒng)：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充血性心力衰竭的表現(xiàn)等。④神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。⑤血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為輕中度貧血，并可有出血傾向。⑥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：可表現(xiàn)為：代謝性酸中毒，高鉀血癥，此外還可有低鈣、高磷血癥。⑦感染，常見的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位?；謴?fù)期：腎小球濾過率逐漸回復(fù)正常或接近正常，尿量呈進(jìn)行性增加，少尿或無尿患者尿量進(jìn)入500ml/天即進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，每日尿量超過2500ml/天，通常持續(xù)1～3周，繼而再恢復(fù)正常。診斷依據(jù)一般是基于血肌酐的絕對或相對值的變化診斷。鑒別診斷與腎前性少尿、腎后性尿路梗阻及腎性急性腎衰竭鑒別。治療補液治療，透析治療，抗生素抗感染。血液系統(tǒng)疾病缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)（頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢、記憶減退、注意力不集中等）組織缺鐵表現(xiàn)：發(fā)育遲緩、體力下降、智商低、易興奮、注意力不集中、煩躁易怒、異食癖，吞咽困難。缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡，女性月經(jīng)過多。體征：皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)干燥，指甲扁平、失光澤、易碎裂。實驗室檢查血象：紅細(xì)胞染色淺淡，中心染色區(qū)擴大、網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增多。骨髓象：紅系增生活躍。生化：血清鐵降低，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。治療補充鐵劑再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)重型：起病急，進(jìn)展迅速，貧血進(jìn)行性加重，出血補位廣泛，皮膚感染、肺部感染多見，嚴(yán)重發(fā)生敗血癥。非重型：貧血（首要表現(xiàn)）、感染、出血較輕。感染以呼吸道多見。實驗室檢查血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯降低。骨髓象：骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。診斷依據(jù)嚴(yán)重貧血，伴有出血、感染和發(fā)熱，脾不大，結(jié)合血象、骨髓象。鑒別診斷除外其他全血細(xì)胞減少的疾病治療糾正貧血，控制出血，控制感染，護(hù)肝治療。大劑量雄激素。免疫抑制劑。造血干細(xì)胞移植（年齡＜40歲）急性白血病臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)（頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢、記憶減退、注意力不集中等）發(fā)熱，出血，器官和組織侵潤。實驗室檢查血象：白細(xì)胞增多，血小板減少，晚期血小板極度減少。治療緊急處理高白細(xì)胞血癥。防止感染成分?jǐn)?shù)學(xué)防治高尿酸血癥腎病維持營養(yǎng)化療過敏性紫癜臨床表現(xiàn)發(fā)病前1~2周有全身不適、低熱、乏力及上感前驅(qū)癥狀。皮膚紫癜（局限于四肢，成批反復(fù)發(fā)作，對稱分布）。腹型：惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血，陣發(fā)性絞痛。關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，大關(guān)節(jié)，游走性、反復(fù)發(fā)作、不留畸形。腎型：腎損害多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后一周，多在3~4周恢復(fù)。診斷依據(jù)發(fā)病前1~3周有低熱、咽痛、全身乏力或上感病史。典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛或血尿。鑒別診斷與其他原因所致的血管炎及紫癜相鑒別。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)胃腸活動增強，出現(xiàn)便次增多，體重減少。怕熱出汗,個別患者出現(xiàn)低熱。心悸、心動過速，失眠，對周圍事物敏感，情緒波動，甚至焦慮。甲亢患者長期沒有得到合適治療，會引起消瘦和甲亢性心臟病。患者消瘦常常容易患急性傳染病感染致殘或死亡。甲亢性心臟病引起心臟擴大，心律失常、心房纖顫和心力衰竭，患者喪失勞動力，甚至死亡。診斷依據(jù)高代謝癥狀和體征，甲狀腺腫大。血清TT4（45~155nmol/L）、FT4（10