整理ICU常見疾病診治常規(guī)

精品文檔術(shù)后(麻醉恢復(fù))患者處理常規(guī)術(shù)后患者返ICU接收程序(1)如有氣管插管，接ICU呼吸機(jī)，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2)監(jiān)測生命體征(3)與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)(1)原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)(PN)。(2)當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、4梗五項(xiàng)、血?dú)夥治?、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血?dú)夥治?。如有冠心病高危因素，也要查心梗五?xiàng)。ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。(3)術(shù)后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭抱類抗生素預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖昔類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。II類手術(shù)切口(相對清潔手術(shù))，胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭抱類抗生素，預(yù)防用藥時(shí)限應(yīng)控制在48小時(shí)之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96?120小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。(4)術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動(dòng)(心率快、血壓低)，應(yīng)第一時(shí)間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診治常規(guī)(一)定義有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查(如超聲心動(dòng)圖)來評價(jià)心源性肺水腫。精品文檔精品文檔低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時(shí)，需對PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO/FiO2=(PaO2/FiO2)X(所在地大氣壓值/760)。輕度：200mmHg<PaO/FiO2W300mmHg(PEEPN5cmH2O)中度：100mmHg<PaO2/FiO2W200mmHg(PEEP^5cmH2O)重度：PaO/FiO2W100mmHg (PEEP^5cmH2O)(二)ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷ARDS心竦性肺水腫發(fā)病機(jī)制肺實(shí)質(zhì)如胞損害、肺毛細(xì)血管通透性增加肺毛細(xì)血管睜水壓升高起壇較緩急制更感染、創(chuàng)傷、休克等心變管疾痛械的性感車泡沫狀稀面樣痕粉紅色泡沫疵體位能平臥僵坐呼吸腳部聽讀早期可無啰音、后期晶啰音廣泛分布.不局限于下肺顯啰音主要分布于雙下肺X線檢鈍心肌大小正常常增大血流分布正常期對瑞分布逆向分布葉間瓠少見多見文”管^11管袖少見多同胸膜博出少見多見支9管學(xué)像委見少見木沖液分石斑片狀、周邊區(qū)多見肺門周圍多見的療反應(yīng)強(qiáng)心利尿無效有效提高吸入幅濃3r難以乞］正抵篁?癥任重m癥可改善(三)治療常規(guī)原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2N60mmHg或SaO2N90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。 2 2機(jī)械通氣精品文檔精品文檔一旦診斷為ARDS,應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量。.PEEP的調(diào)節(jié)應(yīng)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cmH2O,逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8?18cmH2O。.小潮氣量，初始設(shè)置可6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約6?81^48，旨在將吸氣平臺壓控制在30?35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定程度的co2潴留和呼吸性酸中毒（pH7.20~7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitmentmaneuver）、俯臥位通氣、ECMO等以進(jìn)一步改善氧合。液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。其他治療糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不確定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)（一）AECOPD四階梯療法誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會(huì)明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴(kuò)血管等治療。營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。（二）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。對于病情較輕（動(dòng)脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。精品文檔精品文檔對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。對AECOPD實(shí)施NIPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)猓?-4小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征危及生命的低氧血癥（PaO2<50mmHg或PaO/FiO2<200mmHg）；PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動(dòng)脈血pH值W7.20）；嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8次/分）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。（四）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗"，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則有可能隨插管時(shí)間延長并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；此時(shí)痰液引流問題已不突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV,可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的處理原則.解除支氣管痙攣：可應(yīng)用B9受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療；2精品文檔精品文檔.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。.如哮喘發(fā)作誘因?yàn)楦腥緞t應(yīng)積極控制感染。.注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。.呼吸支持：氧療：吸氧濃度一般不超過40%，維持SpO2大于90%即可；機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2三45mmHg,等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO開始超過患者基礎(chǔ)PaCO值時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)置如下：通氣參數(shù)設(shè)置通氣模式容量控制分鐘通氣量潮氣量 6-10ml/kg呼吸頻率 10-14次/min平臺壓<30cmH2O吸氣流速 60-80l/min流速波形遞減波呼氣時(shí)間 4-5sPEEP 0吸入氫濃度 SaO2>90%肺栓塞精品文檔

精品文檔關(guān)鍵詞：高凝呼吸困難胸痛休克早期死亡率高醫(yī)學(xué)緊急事件抗凝溶栓rt-PA肝素華法令A(yù)PTT常見就診原因：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死。【診療流程】接診患者接診患者【診療流程注釋】注1.1詢問病史采集應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。精品文檔精品文檔其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得正確診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高，但是VTE的診斷率低。癥狀呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。體格檢查呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機(jī)械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動(dòng)過速等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，P2＞A2；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。注1.2血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血?dú)夥治隹烧?，不能?jù)此排除肺栓塞診斷。心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察對診斷意義更大。最常見的改變是V1?V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是51（311仃111型。其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。D二聚體常常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若＜500ug/L可排除；中度懷疑患者若＜500ug/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。注1.3精品文檔精品文檔新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者可擬診肺栓塞。注1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷。肺螺旋CT動(dòng)脈造影和磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。MRPA適用于段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者。核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。超聲心動(dòng)圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和或右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快，肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動(dòng)脈近端血栓。腦利鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml提示存在明確的右心功能不全。肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白T>0.1ng/ml提示存在心肌損傷。肺動(dòng)脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時(shí)長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。靜脈加壓超聲（CUS）：主要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷。注1.5Dutch臨床診斷評價(jià)評分表（2009年專家共識推薦）對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。精品文檔精品文檔TOC\o"1-5"\h\z05■建歡五充佯字iE 3peMK曰玲咻■二能十生七 m心率a，CJO沃/1?5^ X瑪目卜為市U動(dòng)工戈旌克夕卜干+手術(shù) 工占RH:包牙牙口MT技「V#丙生 1-S口各而 工E尸3|』寸3妾二定3了工月“，儂?Erm亍MJ?小丑河章與不多. 工＞4分為高度可疑，W4分為低度可疑對確診肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)評估,2011年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進(jìn)行危險(xiǎn)分層:大面積肺栓塞（高危）：大面積肺栓塞：急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg持續(xù)15min以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動(dòng)過緩（心率＜40次/min伴有休克）等。次大面積肺栓塞（中危）：急性肺栓塞不伴有全身性低血壓（收縮壓三90mmHg）；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者：（1）右室擴(kuò)張，心臟超聲心動(dòng)圖提示心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值＞0.9或右室收縮功能障礙；（2）右心室擴(kuò)張，CT示右室與左室內(nèi)徑比值＞0.9； （3）腦利鈉肽＞90pg/ml,或N末端腦鈉肽前體＞500pg/ml;（4）心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低T波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者：（1）肌鈣蛋白I＞0.4ng/ml;（2）肌鈣蛋白T＞0.1ng/ml。低危肺栓塞：排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層制定治療策略肺栓塞 休克或 右室功 心肌 推薦死亡危險(xiǎn) 低血壓 能不全 損傷 治療雌新「:頒mm右勃隹楂靛+++翻魏珊加臃赫■++中斷3加1冊）-+-住就行■■+陶正）■■-早黜瓶。診斷注1.6一般處理:精品文檔精品文檔.動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。.適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。.有胸痛癥狀者給予止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因。.為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。注1.7呼吸循環(huán)支持治療：.呼吸支持：①經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧②嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時(shí)出現(xiàn)局部大出血。.循環(huán)支持：對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后（多巴胺3?5mg,去甲腎上腺素1mg）,持續(xù)靜脈滴注維持。液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)。過多液體會(huì)加重右室擴(kuò)大，減少心排出量。注1.8溶栓和抗凝治疔.抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?；中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施；懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；口服抗凝藥：華法林。普通肝素應(yīng)用指征：精品文檔

精品文檔腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000-5000U）,繼之700?1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍?2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案APTT（S）控制倍數(shù) 肝素劑量調(diào)節(jié)<35<1.2<35<1.236-451.2-1.546-7。1.5-2371-902.3-3+0>90>3.0首劑仇荷吊:叨山祚呂的脈推入,隨后1即維持自Eu/ks再次帶爭脈推入,然后增加4IW例》）aaiu/kg再次靜脈推入，然后地加義山/化自.M維持原劑量將維持量減少wiuAks.hj停藥lh,隨后減6314/出呂幣）繼續(xù)給跖對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測APTT,HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2?3天檢查血小板計(jì)數(shù)。依諾肝素1.0mg/kg每12h一次或1.5mg/kg每天一次;亭扎肝素175U/kg每天一次。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa因子活性在0.6?1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Xa因子活性在1.0?2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。選擇性Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉無需監(jiān)測APTT,起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15?20h,藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg（體重＜50kg）；7.5mg（體重50-100kg）；10mg（體重＞100kg）。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。口服抗凝藥抗凝治療：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5?3.0mg/d,3~4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0?3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長期抗凝治療。精品文檔精品文檔. 溶栓治療:存在心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中?；颊邫?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。溶栓時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓適應(yīng)癥：二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：（1）2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；（2）2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；（3）10d內(nèi)的胃腸道出血；（4）15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；（5）1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（6）難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；（7）近期曾行心肺復(fù)蘇；（8）血小板計(jì)數(shù)低于100X109/L；（9）妊娠；（10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（11）嚴(yán)重肝腎功能不全；（12）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；（13）出血性疾病；（14）動(dòng)脈瘤；（15）左心房血栓；（16）年齡＞75歲。溶栓藥物及溶栓方案:我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）兩種。尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min,繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)，或快速給藥方案：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)；2009年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為：UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA：50-100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）。盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。溶栓注意事項(xiàng):溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型,活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）,肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，APTT,嚴(yán)密觀察患者的生命體征溶栓療效觀察指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝精品文檔精品文檔性酸中毒者PH上升;心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)（如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等）好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變;胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。.大塊肺栓塞溶栓治療策略：一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略。.肺栓塞特例：妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個(gè)月。溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8%左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個(gè)月，并應(yīng)長期抗凝治療。③右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗(yàn)證據(jù)。單獨(dú)抗凝治療效果差。注1.9手術(shù)或介入治療只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者精品文檔精品文檔.肺動(dòng)脈取栓術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。肺動(dòng)脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。.經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：對于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。.腔靜脈濾器-適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟??；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。SepsisandSepticShock早期液體復(fù)蘇及BUNDLE.早期復(fù)蘇推薦對感染導(dǎo)致組織低灌注（2012指南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度三4mmol/L）的患者進(jìn)行規(guī)范的定量液體復(fù)蘇（protocolizedquantitativeresuscitation）。一旦確定存在組織低灌注即開始此規(guī)范化治療。第一個(gè)6h液體復(fù)蘇目標(biāo)（10：A.CVP8-12mmHgB.MAPN65mmHgC.尿量三0.5mL?kg?hTD.上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）達(dá)到70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）達(dá)到65%。2.建議對血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評價(jià)復(fù)蘇效果的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（2C）。.嚴(yán)重膿毒血癥的液體治療對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為復(fù)蘇液體（1B）。對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時(shí)可選用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。精品文檔

精品文檔對膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注、懷疑存在低血容量的患者進(jìn)行早期液體沖擊應(yīng)該至少達(dá)到30mL/kg的晶體液（一部分可等量替換為白蛋白）；某些患者可能需要更加快速的補(bǔ)液和更大量的液體（1C）。只要血流動(dòng)力學(xué)有所改善（動(dòng)態(tài)變量如脈壓變化及每搏變異度改變，靜態(tài)變量如動(dòng)脈血壓和心率），就可以繼續(xù)液體治療（Ungraded）。npffi4.^7-JrSKHnnx—3北npffi4.^7-JrSKHnnx—3北精品文檔精品文檔失血性休克診療常規(guī)失血性休克診療常規(guī)出血的分級（以70kg成人為例）陽幃林分餓酬iIIIIIIV出血量（ml）<750750-15001500-2000>2000出血量㈣<15%15%-30%3Q-40%>40%嗣酎如分）<100>1DQ〉12Q>140血壓工室隨體位改變顯著翱極度幽8呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>35尿量(mlj'h)>3020-305-15可忽珞不計(jì)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀ZS焦慮混亂WS精品文檔

精品文檔注：出血分級用于指導(dǎo)液體治療，各項(xiàng)體征用于評估大致的出血量。I級患者為非休克狀態(tài)，I級和n級患者多代償良好、只需簡單的液體復(fù)蘇。iii級和IV級患者心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行治療。導(dǎo)致失血性休克的常見原因原因?qū)嵗鼓委熞鸬哪δ芪蓙y消化道出血產(chǎn)科1婦科肺動(dòng)脈寤破裂腹膜后出血?jiǎng)?chuàng)傷食道靜脈曲張食道■貴門粘膜撕裂（Mallory-Weisssyndrom^）胃炎胃和十二指腸潰瘍結(jié)腸癌結(jié)腸憩室前置胎盤胎盤早剝異位妊娠破裂卵巢囊腫破裂肺栓塞肺癌空洞性肺病，如結(jié)核、肺曲霉病肺出血■劈炎綜合征（Goodpasturesyndrome）撕裂傷胸腹腔穿透飭大血管撕傷重癥急性醫(yī)E腺炎診治常規(guī)（一）病因及定義.病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染。.急性胰腺炎：符以下3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到中度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高三正常值上限3倍；影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。.重癥急性胰腺炎：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下5條中的1條：Ranson評分三3；APACHEII評分三8；CT分級為D、E；某一器官衰竭；局部并發(fā)癥（壞死，假性囊腫，膿腫）。精品文檔精品文檔Ranson評分：（每項(xiàng)1分，共11分）入㈱班的惻后年齡＞55歲紅轆壓積?！?師白轆邛血鈣<2nnol,'L福.Dnrol/L翻血章分壓＜60mmHgOO>35OIU/L破貶>4nmol,'rL .天麴氨翻懶落顯50嘰雄藕增加＞5叫他（尿耨加＞保府肌|胰腺炎CT分級為A?E級：A級:正常胰腺。B級:胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級:胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級:除C級外，胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級:廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。器官衰竭（亞特蘭大會(huì)議共識意見）：收縮壓＜90mmHg,PaQ2＜60mmHg,Cr＞176.8umol/L（補(bǔ)液后），消化道出血＞500ml/24h。（二）監(jiān)測.常規(guī)的生命體征、血糖.血流動(dòng)力學(xué)：CVP、PICCQ.腹內(nèi)壓：腹圍、膀胱壓.適時(shí)復(fù)查CT：評估胰腺結(jié)果及局部并發(fā)癥（三）治療液體復(fù)蘇：早期積極大量快速液體復(fù)蘇：一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對照研究建議，全速補(bǔ)液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入，6-8小時(shí)后復(fù)查BUN。如果BUN無下降，再次補(bǔ)液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入。如果BUN下降，補(bǔ)液速度調(diào)整為1.5ml.kg-1.h-1。精品文檔精品文檔抑酸抑酶：PPI抑制胃酸、生長抑素抑制胰酶分泌。器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭時(shí)考慮機(jī)械通氣（有創(chuàng)/無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)用CRRT（也有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短SIRS狀態(tài)時(shí)間）。對癥治療：胃腸減壓、定時(shí)灌腸、對癥止痛（建議杜冷丁，避免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2）。預(yù)防感染：常規(guī)使用抗生素（抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則）：三/四代頭抱、喹諾酮類、碳青霉烯類、奧硝唑。營養(yǎng)支持：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管。監(jiān)測血脂水平變化。預(yù)防下肢深靜脈血栓。維持水電解質(zhì)平衡。局部并發(fā)癥處理（建議請肝膽外科會(huì)診）：胰腺膿腫及感染壞死需外科干預(yù)；無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，保守治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理;假性囊腫長徑＜6cm且無癥狀，隨訪觀察。急性左心衰診療常規(guī)（一）、急性左心衰的病因：.心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）；.急性心臟前負(fù)荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等）；.急性心臟后負(fù)荷過重（血壓突然升高、情緒激動(dòng)交感興奮等）。（二）、慢性心衰急性發(fā)作的誘因：.肺部感染.心律失常.輸血輸液過多或過快.勞累過度.妊娠和分娩.貧血和出血精品文檔精品文檔.其他：如；肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；酸中毒等。（三）、診斷.臨床表現(xiàn)：病人常突然感到呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體涌出。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識淡漠甚至昏迷。兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。.心源性休克的主要表現(xiàn)：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/分；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）低氧血癥和代謝性酸中毒。（4）血流動(dòng)力學(xué)障礙：心臟排血指數(shù)CIW2.2L/min.m2o.常規(guī)檢查和病情評估：（1）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP、BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標(biāo)志物和血?dú)夥治龅?。?）急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級：主要有Killip法（表1）；Forrester法（表2）；和臨床嚴(yán)重程度分級（表3）三種。精品文檔

精品文檔分級麻狀」淋衽1級無心寢II級有心菽兩肺桿部有朝哥占螭下f⑵可聞及穿馬律x舞片有肺源m嚴(yán)重心衰,有師水弗細(xì)濕器音遍布兩肺1超過肺野下1&）iva心源性休克、低血壓（收縮壓￡90mmHg）.案練出汗，尿表1.Ki呷分她急性心肌梗死患者,根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級分繳PCWP(,fflttiHg)Cl( )機(jī)噓眺態(tài)I級<18>36.7無肺淤血，無姐象灌注不良II級>18>36,7有肺淤血IIS<18<36.7無肺漪血，有組綱灌注不良IV>18<36.7有肺淤此春坦縱灌注不良表2.F?！簝zte『分級！適用于心思監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)口分縱防部啰音[級干、暖無II級濕、暖有W級干、冷無/有卜級濕、冷有表3.I臨床嚴(yán)重程度分級：適用一般的門診和住院患者1:（四）、治療：.治療原則：（1）去除或控制誘因；（2）降低左室充盈壓；（3）增加左心輸出量；（4）減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。.具體措施：＜!--[if!supportLists]--＞（1） ＜!--[endif]--＞坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；＜!--[if!supportLists]--＞（2） ＜!--[endif]--＞給氧：常規(guī)先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，無效而臨床癥狀重氧分壓低者可無創(chuàng)通氣加壓給氧：即使用PEEP或CPAP，不僅能糾正缺氧，還可減少靜脈回心血量降低前負(fù)荷，減少左室跨璧壓降低后負(fù)荷從而糾正急性左心衰；＜!--[if!supportLists]--＞（3） 。--[endif]--＞鎮(zhèn)靜：無明顯CO2潴留患者可靜脈注射3?5mg嗎啡；精品文檔精品文檔!--[if!supportLists]-->（4） <!--[endif]-->茶堿：靜脈注射氨茶堿0.25g,可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低左室充盈；!--[if!supportLists]-->（5） <!--[endif]-->正性肌力藥物：洋地黃類藥物（適用于伴有快速心室率的房亶直患者發(fā)生的左室收縮性心衰）：西地蘭，0.2?0.4mg靜脈緩?fù)疲?小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)總量不超過1.2mg；多巴酚丁胺，2?20最/（kg渾椀湃）靜脈滴注；左西孟旦，12?24最/kg,緩慢靜脈推注，繼以0.05?0.2最/（kg渾椀湃）靜脈滴注；!--[if!supportLists]-->（6） <!--[endif]-->利尿劑：多靜脈給予作用快而強(qiáng)的襻利尿劑如速尿、托拉塞米等，以快速減少血容量，降低心臟前負(fù)荷；!--[if!supportLists]-->（7） <!--[endif]-->血管擴(kuò)張劑：靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油等以降低心臟前后負(fù)荷，但需注意可導(dǎo)致動(dòng)脈血壓降低（血壓維持在100/60mmHg以上為宜），必要時(shí)可與多巴胺等血管活性藥物聯(lián)用；硝酸甘油，以5-10最/min開始，維持量為50-100最/min硝普鈉，初始量16最/min,嚴(yán)密觀察下逐漸增至50-100最/min。!--[if!supportLists]-->（8） <!--[endif]-->其他治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、NIPPV無效時(shí)轉(zhuǎn)換IPPV,床旁血濾（CRRT）心律失常（一）成人緩慢性心律失常1.成人緩慢性心律失常的識別：（1）緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。當(dāng)心動(dòng)過緩引起相關(guān)臨床癥狀時(shí)，心率一般<50次/分。（2）臨床癥狀和體征：胸部不適或疼痛，氣短，意識水平降低，虛弱，疲勞，頭昏，黑朦,低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示心動(dòng)過緩，伴或不伴相關(guān)的逸搏以及頻繁的室早或室性心動(dòng)過速，當(dāng)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急處理。精品文檔精品文檔(3)心電圖檢查特征性表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過緩、PR間歇延長、竇性停搏、一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯包括1型(文氏)和^型(莫氏^型)、三度房室傳到阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。.緩慢型心律失常常見原因：除心臟原發(fā)疾病外，嚴(yán)重感染、使用抗心律失常藥物、中毒以及疾病終末狀態(tài)均可導(dǎo)致心動(dòng)過緩。心臟原發(fā)疾病包括：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過緩竇房阻滯竇性靜止心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速變時(shí)性功能不全(2)心臟傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯雙分支或三分支阻滯.處理流程：關(guān)鍵問題是心動(dòng)過緩導(dǎo)致了患者的癥狀還是其他疾病導(dǎo)致了心動(dòng)過緩？決策點(diǎn)、：血流灌注是否充足？精品文檔

精品文檔成人心動(dòng)過緩有脈搏 無脈搏評估與臨床情況的適用性 早期和有效的GPR緩慢型心律失?；颊叩男穆叔凸綱5。次/分.注意事項(xiàng)：(1)識別是否存在心動(dòng)過速；(2)查找并治療潛在病因，該過程必須保證：維持患者氣道通暢；必要時(shí)輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時(shí)吸氧；監(jiān)測血壓和心率，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，建立靜脈通道；詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因。(3)判斷癥狀和體征是否由心動(dòng)過緩導(dǎo)致(關(guān)鍵問題)必須排除由心肌功能障礙、呼吸功能功能障礙導(dǎo)致的癥狀和體征精品文檔精品文檔(4)判斷血流灌注是否充足(決策點(diǎn))如果患者血流灌注充足，觀察并監(jiān)測；如果患者血流灌注不足，給予干預(yù)處理。.心動(dòng)過緩的藥物治療阿托品：首劑推注0.5mg,每3-5分鐘重復(fù)推注1次。最大劑量不超過3mg。注意：急性冠脈缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介導(dǎo)的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在2度莫氏H型或3度房室傳導(dǎo)阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的3度房室傳導(dǎo)阻滯患者，切勿依賴于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而進(jìn)一步減慢心率。多巴胺：每分鐘2-10ug/kg靜脈泵入。腎上腺素：每分鐘2-10ug靜脈泵入。異丙腎上腺素：每分鐘0.5-2ug靜脈泵入。.經(jīng)皮起搏治療：(1)定義：經(jīng)皮起搏(TCP)治療通過皮膚將電極起搏通過皮膚轉(zhuǎn)到心臟上。許多除顫裝置增加了起搏模式。TCP是在緩慢型心律失常血液灌注不能維持條件下，非藥物緊急治療措施之一。(2)TCP適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩；急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，莫氏2度n型及3度房室傳導(dǎo)阻滯，新發(fā)左側(cè)、右側(cè)或交替性束支傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯；伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動(dòng)過緩。(3)注意事項(xiàng)：在起搏前應(yīng)當(dāng)給予患者鎮(zhèn)定劑。如果經(jīng)皮起搏不能獲得電奪獲和機(jī)械奪獲，應(yīng)給予患者多巴胺或腎上腺素，并依照專家意見準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。嚴(yán)禁對低體溫患者進(jìn)行TCP,也不推薦對心搏停止患者進(jìn)行TCP；有意識的患者可能需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解不適，除非會(huì)導(dǎo)致病情惡化；精品文檔精品文檔請勿通過頸動(dòng)脈搏動(dòng)確認(rèn)機(jī)械奪獲，電刺激會(huì)導(dǎo)致類似于頸動(dòng)脈搏動(dòng)的肌肉抽搐。.經(jīng)靜脈心臟起搏治療：經(jīng)藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時(shí)的血流灌注改善，應(yīng)尋求專家指導(dǎo)并準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。成人緩慢型心律失常經(jīng)靜脈心臟起搏治療適用于竇房結(jié)功能障礙，心房內(nèi)、房室結(jié)及心室內(nèi)各種傳到障礙、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動(dòng)過緩不能滿足基本生理需要。.評估對治療的反應(yīng)：目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，而非準(zhǔn)確的心率。有心動(dòng)過緩導(dǎo)致的癥狀，通常在心率提高到60-70次/分時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病情改善。（二）成人快速性心律失常.成人快速性心動(dòng)過速的識別：（1）定義：心率＞120次/min。心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動(dòng)（AF）、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速（SVT）、室性心動(dòng)過速（VT）及寬QRS快速心律。（2）臨床癥狀和體征：伴有低血壓，急性意識狀態(tài)改變，休克征象，缺血性胸部不適，急性心力衰竭等表現(xiàn)。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)示心動(dòng)過速，呈竇性或其他快速心律，當(dāng)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急處理。（3）心電圖檢查特征性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律。AF：心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350-600次/min，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100-160次/min。SVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次/min，心律規(guī)則，房性者P波變形，P-R間期＞0.11s，房室結(jié)性者無P波或逆形，P波,P-R間期＜0.12s，QRS波正常。當(dāng)無法區(qū)別房性或房室結(jié)性時(shí)，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。寬QRS快速心律：QRS波群三0.12s,心率＞120次/min。有時(shí)不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因?yàn)轭A(yù)激綜合征、室上性心動(dòng)過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、室性心動(dòng)過速等。VT：QRS波群寬大畸形＞0.12s,頻率在100-220次/min,房室分離、心室奪獲或心室融合波。.快速性心律失常常見原因：心臟原發(fā)基礎(chǔ)疾病、疼痛、容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是鉀鎂）、藥物（抗心律失常藥物、血管活性藥物等）均可導(dǎo)致心動(dòng)過速。心動(dòng)過速包括竇性心動(dòng)過速、房顫、心房撲動(dòng)、折返性SVT、單相波VT、多相波VT、不穩(wěn)定型寬QRS波形VT。.成人快速性心律失常的處理流程關(guān)鍵問題：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？精品文檔

精品文檔決策點(diǎn)：是否有寬QRS波型？三0.12$成人心動(dòng)過速 有脈搏 無脈搏.注意事項(xiàng)：（1）識別是否存在心動(dòng)過速；（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證:反常的腹式呼吸）和缺氧體征必要時(shí)判斷是否有呼吸運(yùn)動(dòng)增加（呼吸急促、三凹征、輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時(shí)吸氧反常的腹式呼吸）和缺氧體征必要時(shí)監(jiān)測血壓和心率，建立靜脈通道精品文檔精品文檔詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因，如鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充循環(huán)容量、糾正電解質(zhì)失衡、停用誘發(fā)心律失常藥物等。（3）判斷是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀和體征（關(guān)鍵問題）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在評估早期對患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查但是，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即進(jìn)行電復(fù)律如果患者不穩(wěn)定，則不應(yīng)為進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查而延誤即時(shí)電復(fù)律（4）判斷是否有寬QRS波形（決策點(diǎn)）窄QRS波形心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速，房顫，心房撲動(dòng)，AV折返SVT，AV結(jié)折返SVT寬（^5心動(dòng)過速：單性性VT，多形性VT規(guī)則或不規(guī)則心動(dòng)過速:不規(guī)則窄QRS波形心動(dòng)過速很可能是房顫（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS4動(dòng)過速的藥物治療腺苷（快速推注腺昔可能導(dǎo)致心搏驟停，要做好除顫準(zhǔn)備）：亦可用ATP替代。二者推薦劑量一致，6mg于l-3s內(nèi)靜脈推注，隨之注入201^生理鹽水?？焖俳o藥后常有短暫的心臟停頓（可達(dá)15s）。如注射后1-2min內(nèi)無反應(yīng)，可再給12mg更大劑量給藥。服用茶堿者對腺昔不太敏感，可能需要較大劑量。B受體阻滯劑：靜脈給藥可快速起效。美托洛爾：2.5-5mg,緩慢靜注。每15分鐘可重復(fù)一次，直至總量15mg。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，然后0.05mg/kg/min靜滴，無效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min鈣通道阻滯劑:首選維拉帕米2.5-5mg靜脈推注，每15-30分鐘可重復(fù)5-10mg,總量20mg。地爾硫卓：0.25mg/kg,可重復(fù)給0.35mg/kg,5-15mg/h維持（6）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速的藥物治療普魯卡因胺：20-50mg/min直到心律失?？刂?，發(fā)生低血壓規(guī)則，QRS時(shí)間增加＞50%或達(dá)到總量17mg/kg；維持輸注速度：1-4mg/min。長QT間期和CHF患者避免使用胺碘酮：靜脈負(fù)荷量3-5mg/kg,稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15-30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5-3mg/kg。靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4-5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。索他洛爾：推薦劑量0.5-1mg/kg體重精品文檔精品文檔對于預(yù)激房顫患者，應(yīng)避免使用AV結(jié)阻斷劑，包括腺昔、CCB、地高辛和B受體阻滯劑，因?yàn)榭杉又匦氖曳磻?yīng)。胺碘酮適用于SVT或VT，當(dāng)心電圖難于鑒別時(shí)，可優(yōu)先使用。但不適于QT間期延長導(dǎo)致的惡性心律失常。（7）特例：尖端扭轉(zhuǎn)性VT的治療，除電復(fù)律外，尚需去除誘因：藥物如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等；電解質(zhì)紊亂低鉀低鎂。發(fā)作時(shí)藥物：異丙腎上腺素1-5ug/min；25%的硫酸鎂10ml靜推，25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜脈泵入。.心臟復(fù)律技術(shù)簡介和基本操作（1）適應(yīng)癥：同步電擊建議用于:不穩(wěn)定型$丫1、不穩(wěn)定型房顫、不穩(wěn)定型房撲、有脈搏的不穩(wěn)定型規(guī)則單行性心動(dòng)過速非同步電擊推薦用于：室顫和無脈室速（2）電除顫的關(guān)鍵問題：非同步與同步電擊的選擇：非同步除顫的絕對適應(yīng)癥是心室顫動(dòng)。在心臟驟停時(shí)，為了爭取時(shí)間，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。施以電擊的潛在風(fēng)險(xiǎn)：電擊后有時(shí)可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，甚至心室顫動(dòng)，后者即行直流電非同步除顫；電擊后，偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞；約有3%的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷，甚至再現(xiàn)心肌梗死圖形；偶可發(fā)生心臟停搏。特定心律的能量：同步電擊首次推薦規(guī)則窄QRS:50-100J不規(guī)則窄（^5:雙相120-150J或單相200J規(guī)則寬QRS:100J不規(guī)則寬QRS:除顫劑量（非同步）（3）注意事項(xiàng)同步或非同步電擊一旦引起室顫，立即嘗試除顫注意除顫器是單行還是雙形形波，以確定能量的選擇精品文檔

精品文檔除顫器充電后務(wù)必清場除顫后檢查心電監(jiān)護(hù)波型（4）基本步驟:6.評估對治療的反應(yīng)：目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，而非準(zhǔn)確的心率。心肺復(fù)蘇心跳驟停（CardiacArrest,CA）定義：是指各種原因引起的、在未能預(yù)計(jì)的情況和時(shí)間內(nèi)心臟突然停止搏動(dòng)，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時(shí)搶救即可立刻失去生命。生存鏈：（1）立即識別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；（2）盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR，強(qiáng)調(diào)胸外按壓；（3）快速除顫；（4）有效的高級生命支持；（5）綜合的心臟驟停后治療。如下圖所示。精品文檔

精品文檔生存鏈CPR-基礎(chǔ)生命支持（BLS）具體步驟判斷意識：拍病人雙肩，大聲呼喚判斷呼吸：解開病人衣服，暴露胸部，觀察胸廓起伏，5秒鐘啟動(dòng)急救系統(tǒng)：院內(nèi)的，呼叫其他醫(yī)生、護(hù)士，并要其拿來除顫儀判斷脈搏：摸病人同側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，5-10秒鐘CPR：如患者以上全無，立即開始CPR。從胸外按壓開始。按壓與通氣比例為30:2.心跳驟停前已建立高級氣道的病人立即斷開呼吸機(jī)，接球囊面罩，每6-8秒一次人工通氣，每次500-600ml。具體要點(diǎn)見下圖CPR-高級生命支持（ACLS）具體步驟病人已進(jìn)行胸外按壓和球囊輔助呼吸（接15L/min流量的氧氣），確保心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路已建立。精品文檔

精品文檔停止胸外按壓，查看心電監(jiān)護(hù)，如為心室顫動(dòng)或無脈室速（看到室速并摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)5-10秒發(fā)現(xiàn)無搏動(dòng)），則繼續(xù)胸外按壓并給予雙相200）電除顫，除顫后立即胸外按壓和球囊輔助呼吸；如為心臟