心力衰竭治療

心力衰竭治療1=心力衰竭的治療概要：心力衰竭要明確心力衰竭的診斷及病因，去除或限制病因。采用藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血等一般治療。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、&受體阻滯劑、洋地黃類藥物、醛固酮桔抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑、鈣拮抗劑等藥物治療。抗凝、抗血小板治療。心臟再同步化治療等其他治療方法。心力衰竭的詳細(xì)治療：治療原則：心力衰竭可以是多種心臟異常的結(jié)果，竭是圍術(shù)期前心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，功能不全的程度來決定。包括左室收縮功能不良和舒張功能不良。心力衰心力衰竭伴發(fā)的特殊危險(xiǎn)性應(yīng)由基礎(chǔ)心臟病和心慢性心力衰竭，用藥能很好維持者，在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)維持其治療。對(duì)正在接受血管擴(kuò)張劑治療的病人，術(shù)中宜用血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。在麻醉中、術(shù)中或術(shù)后，病人的心肌代謝和心肌功能有明顯變化，因而對(duì)洋地黃的反應(yīng)也會(huì)改變，如果病人的心功能維持儒要用地高辛，在圍手術(shù)期要減少洋地黃劑量，改為靜脈用短效西地蘭。低血鉀增加洋地黃中毒和各種心律失常的發(fā)生率，要及時(shí)糾正。（一） 心力衰竭處理要點(diǎn)（1） 明確心力衰竭的診斷及病因；（2） 確定臨床特征：肺水腫、勞力型呼吸困難和（或）疲乏、外周水腫；（3） 識(shí)別與心力衰竭表現(xiàn)及其治療相關(guān)的并發(fā)癥；（4） 評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重性及評(píng)估預(yù)后。（二） 去除或限制病因（1） 預(yù)防心力衰竭是治療心力衰竭最重要的內(nèi)容，應(yīng)積極治療原發(fā)病以減輕心肌損傷。（2） 心力衰竭一旦出現(xiàn)，首要措施是糾正導(dǎo)致心功能異常的原因，如感染、缺血、藥物、甲狀腺疾病、毒性物質(zhì)（乙醇）等。（三） 一般治療如對(duì)高血壓心臟病控制高血壓;對(duì)冠心病采用藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血;對(duì)慢性心瓣膜病進(jìn)行瓣膜置換;對(duì)先天性心血管疾病進(jìn)行手術(shù)糾治等;積極控制加重心衰的誘因（感染、快速心律失常、風(fēng)濕活動(dòng)、體力過度勞累等）。（四）藥物治療1.利尿劑利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，是唯一能夠最充分的控制心衰患者體液潴留的藥物。適用于所有心衰有體液潴留或者以往有過體液潴留證據(jù)的患者，但對(duì)NYHAI級(jí)的患者，一般不需要應(yīng)用。應(yīng)用利尿劑治療CHF的原則是：從小劑量開始，根據(jù)需要逐步增加劑量，重癥患者可靜脈給藥;水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無限期使用;不能將利尿劑作單一治療，可與ACEI、p受體阻滯劑等聯(lián)用;用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量，并注意不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。常用利尿劑有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE1)ACEI治療心力衰竭的主要作用機(jī)制為：抑制循環(huán)和組織中的腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性;抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多；具有抗組織增生的作用。近年來，國內(nèi)外已有不少大規(guī)模臨床試驗(yàn)均證明，即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACEI也可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率，提早對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展，目前認(rèn)為ACEI是治療CHF的基石。p-受體阻滯劑p受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用的探索過程，至今經(jīng)歷了整整30年才確立其重要地位，堪稱是“生物學(xué)”治療的典范.p受體阻滯劑之所以能從心衰的禁忌轉(zhuǎn)而成為心衰的常規(guī)治療，就是基于其長期治療的生物學(xué)效應(yīng)與短期治療的負(fù)性肌力效應(yīng)截然相反。p受體阻滯劑在CHF中的應(yīng)用，是心衰治療史上的里程碑.目前為止，國外已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，近10000例CHF患者應(yīng)用p受體阻滯劑治療，與安慰劑組對(duì)照，其死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性下降36%。國內(nèi)亦有一些相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告。p受體阻滯劑在阻斷CHF的發(fā)生、發(fā)展中有著不可取代的地位。目前已認(rèn)識(shí)到心肌重塑是CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制，而神經(jīng)激素一細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活在其中扮演了重要的角色。在眾多的神經(jīng)激素一細(xì)胞因子系統(tǒng)中，已有大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)，而加以肯定的主要是腎上腺素能受體通路和腎素-血管緊張素通路。實(shí)驗(yàn)研究表明：慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而pl受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于p2受體、al受體。p2受體激活對(duì)心肌細(xì)胞凋亡反而可能起保護(hù)作用，p2受體的過度表達(dá)，有時(shí)反而可緩解心肌病。衰竭心臟腎上腺素能活性增加的主要來源是心臟神經(jīng)元衍生的NE，而NE是一種pl受體選擇性激動(dòng)劑，NE對(duì)人的pl受體的選擇性為p2受體的20倍，為al受體的10倍。衰竭心臟中p2受體、p2受體、al受體約2:1:1,因而pl腎上腺素能受體信號(hào)傳遞是最主要的心臟毒性通路，治療CHF最重要的就是阻滯pl受體，這就是應(yīng)用p-受體阻滯劑治療CHF的根本基礎(chǔ)。8-受體阻滯劑對(duì)心臟的全面保護(hù)作用。這主要是由于它在阻斷心血管事件發(fā)生發(fā)展鏈全過程中起到了重要的作用。洋地黃類藥物洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥，已應(yīng)用于心力衰竭的治療200余年，但對(duì)其使用價(jià)值及安全性的評(píng)價(jià)一直存在爭(zhēng)議。近年來，一批隨機(jī)化、對(duì)照、雙盲、大規(guī)模、設(shè)計(jì)嚴(yán)密的臨床研究提供了大量有力的證據(jù)，為正確評(píng)價(jià)及應(yīng)用洋地黃奠定了基礎(chǔ)。心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀，提高生活質(zhì)量，但尚無提高存活率和改善預(yù)后的有力證據(jù)。醛固酮桔抗劑醛同酮受體拮抗劑醛固酮有獨(dú)立并且相加于Angll的對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，如引起內(nèi)皮功能異常、血管炎癥和心肌纖維化等。心力衰竭患者長期使用ACEI時(shí)，一度降低的血漿醛固酮水平常常會(huì)重新升高，出現(xiàn)所謂'醛固酮逃逸現(xiàn)象”。此外，其他途徑如低鈉或促腎上腺激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，有助于進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。建議在已經(jīng)使用ACEI、8受體阻滯劑和利尿劑的嚴(yán)重心力衰竭患者(心功能III?W級(jí))中，加用醛固酮受體拮抗劑能提高生存率和降低病殘率。在已經(jīng)使用ACEI和8受體阻滯劑的心肌梗死后心力衰竭患者中，加用醛固酮受體拮抗劑能提高生存率和降低病殘率。在血鉀＜5.0mmol/L和血清肌酐＜221pmol/L的患者，可給予小劑量螺內(nèi)酯(12.5?25mg/d)，3d后復(fù)查血鉀和血肌酐，1周后再查，以后至少每月復(fù)查1次，若血鉀＞5.5mmol/L應(yīng)停藥。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)AngII必須與受體結(jié)合才能發(fā)揮作用，目前已知的AngII的生物學(xué)作用幾乎都通過血管緊張素II.型受體(AT1)調(diào)節(jié).現(xiàn)有ARB均為選擇性的AT1受體拮抗劑，因此能阻斷經(jīng)AT1受體介導(dǎo)的AngI的病理生理作用。此外，AT1受體被阻斷后，血漿中的腎素和Angll水平增高，大量Angll更多地作用于血管緊張素II2型受體(AT2)。AT2受體的生理效應(yīng)尚不完全清楚，可能具有抗增生、擴(kuò)張血管和促進(jìn)凋亡等作用。因此有專家認(rèn)為，ARB治療的效益部分來自于對(duì)AT2受體的刺激。與ACEI不同，ARB治療不增高緩激肽水平，從而減少了咳嗽和血管性水腫的發(fā)生率，但也因此而缺乏緩激肽濃度增高所帶來的效益。ARB的不良反應(yīng)及禁忌證：ARB的常見不良反應(yīng)為低血壓、高鉀血癥和腎功能惡化。ARB的主要適應(yīng)證是不能耐受ACEI治療的有癥狀CHF患者，推薦使用ARB來替代;臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的ARB為纈沙坦和坎地沙坦。鈣拮抗劑(CCB)缺乏證據(jù)，一般不宜用于心力衰竭治療。心力衰竭合并心絞痛或高血壓者，如已使用了ACEI/ARB、［3-受體阻滯劑、利尿劑等藥物，仍不能控制心絞痛或高血壓，可加用氨氯地平或非洛地平等長效的CCB，目前已有證據(jù)顯示其長期用藥對(duì)生存率無不利影響。CAMP依賴正性肌力藥靜脈應(yīng)用心力