慢性阻塞性肺疾病綜合防治技術(shù)

慢性阻塞性肺疾病綜合防治技術(shù)【概述】慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的疾病。不完全可逆性氣流受限是指吸入支氣管舒張劑后，患者的氣流受限可有部分緩解。COPD患者氣流受限呈進行性發(fā)展，其發(fā)生機制是肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒產(chǎn)生的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)，如心臟病、消瘦、精神異常等，這種全身的不良效應(yīng)加重了疾病的嚴(yán)重程度。COPD患病率和死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，是一個重要的公共衛(wèi)生問題。世界銀行/世界衛(wèi)生組織（WHO）公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第五位。我國在20世紀(jì)90年代對北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD約占15歲以上人口的3%；近期對我國七個地區(qū)20245人群調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率之高十分驚人。以往，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展階段的特點，將COPD分為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病。慢性支氣管炎的定義主要是依據(jù)臨床癥狀，通常是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者；肺氣腫是一病理解剖學(xué)術(shù)語，指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。COPD的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺功能學(xué)的異常，只是當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，方可診斷COPD。慢性肺源性心臟病是COPD的重要并發(fā)癥，也是COPD發(fā)展的晚期階段。我國慢性肺源性心臟病主要見于嚴(yán)重的COPD患者，但還可由其他多種氣道疾病、肺實質(zhì)或間質(zhì)疾病、肺血管疾病或胸廓的慢性病變引起，因此，目前的教科書一般將慢性肺源性心臟?。ㄔ斠姳酒谑徽拢?。支氣管哮喘（哮喘）不是COPD。雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但兩者的氣道炎癥性質(zhì)和發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于COPD的一個關(guān)鍵特征。但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重建，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。吸煙的哮喘患者也會發(fā)生慢性咳嗽，咳痰的慢性支氣管炎癥狀，某些COPD患者也伴有氣道高反應(yīng)性。由于COPD和哮喘都是常見病、多發(fā)病，兩者可以發(fā)生于同一位患者。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限性疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD。【病因、發(fā)病機制】一、病因引起COPD的有關(guān)發(fā)病因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。（一） 個體因素：在吸煙人群中，僅有15%?20%發(fā)生COPD，提示其他遺傳因素也影響到宿主對COPD的易感性。目前已發(fā)現(xiàn)COPD有關(guān)的易感基因包括轉(zhuǎn)化生長因子61（transforminggrowthfactorbeta1，TGF-p1）、微粒體環(huán)氧化物水解酶1（microsomalepoxidehydrolase1，mEPHX1）和腫瘤壞死因子a（tumornecrosisfactoralpha，TNFa）等。此外，早產(chǎn)兒和出生時低體重兒肺發(fā)育不良，也可能是成年后COPD發(fā)病的個體因素。（二） 環(huán)境因素吸煙：是COPD的主要發(fā)病因素。煙草中含有的焦油、氫氤酸和氧自由基可損傷氣道上皮細(xì)胞，引起支氣管粘膜鱗狀上皮化生，纖毛粘連、倒伏甚至脫失，纖毛功能喪失，使氣道的凈化清除功能降低；支氣管粘膜充血腫脹，粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，粘液產(chǎn)生過多，易于發(fā)生氣道感染；副交感神經(jīng)興奮性升高，支氣管平滑肌收縮。吸煙者肺功能第一秒用力呼氣量（FEV1）的年下降率較快。肺功能正常的不吸煙者FEV1的下降約為25~30ml/年，吸煙者可達(dá)60ml/年，已經(jīng)罹患COPD的患者如果繼續(xù)吸煙，其FEV1下降速度更快。被動吸煙也可能導(dǎo)致COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長發(fā)育，并對胎兒免疫系統(tǒng)功能有一定影響。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，損害氣道清除功能，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。在我國，生物燃料（柴草、動物糞便和煤炭等）產(chǎn)生的煙塵和烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙造成的室內(nèi)空氣污染與非吸煙家庭婦女的COPD發(fā)病有重要的關(guān)系。三、感染：呼吸道感染（病毒、支原體和細(xì)菌感染）是COPD發(fā)病和急性加重的一個重要因素。約80%的COPD急性加重與呼吸道感染有關(guān)，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是急性加重的主要病原菌，呼吸道病毒、衣原體和支原體感染在COPD急性加重中起重要作用。兒童期重度呼吸道感染與成年時的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有一定關(guān)系。早產(chǎn)兒和低體重新生兒對呼吸道病毒感染的易感性較高。二、發(fā)病機制（一） 肺臟炎癥：氣道對各種理化刺激發(fā)生異常放大的炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)病過程中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，COPD相關(guān)的所有的損害幾乎均為氣道和肺臟炎癥的結(jié)果：氣道重建是氣道對慢性炎癥損傷發(fā)生的反復(fù)的異常修復(fù)的結(jié)果；肺臟炎癥細(xì)胞釋放的蛋白酶導(dǎo)致肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）；炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶、炎癥介質(zhì)和氧化物導(dǎo)致了粘液腺體增生和過度分泌。COPD氣道炎癥是以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+T淋巴細(xì)胞）的增多為特征。部分患者在急性加重期出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞的增加。COPD的肺臟炎癥幾乎涉及到肺臟的全部結(jié)構(gòu)，包括中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管。（二） 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：多種炎癥細(xì)胞均可釋放蛋白水解酶破壞細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肺氣腫。主要的蛋白水解酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（neutrophilelastase，NE）、（三） 氧化-抗氧化失衡：肺內(nèi)氧化物來自機體細(xì)胞和炎癥細(xì)胞線粒體產(chǎn)生的呼吸爆發(fā)、吸煙和環(huán)境污染氣體。香煙煙霧中含有大量自由基和氮氧化物（NO,NO2）。氧化物可直接破壞細(xì)胞膜的脂肪酸鏈和細(xì)胞DNA，還可進一步放大炎癥。氧化物可滅活a1-蛋白酶抑制物（a1-PT）和分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制因子（SLPI）等機體正常存在的蛋白酶抑制物，加重蛋白酶-抗蛋白酶失衡。（四）氣道痙攣、粘液過度分泌：自主神經(jīng)功能異常、蛋白水解酶和氣道炎癥等因素在COPD氣道痙攣、粘液過度分泌的過程中可能起到重要作用。三、病理和病理生理COPD的病理學(xué)特征主要是慢性氣道炎癥和肺氣腫，參與的炎癥細(xì)胞主要是CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。（一） 氣道炎癥：外周氣道（小氣道）是指內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管，為非軟骨性氣道，是COPD氣道病理改變的主要部位，其病理改變包括：管壁淋巴濾泡增生；杯狀細(xì)胞化生，粘液腺肥大；膠原含量增加及瘢痕組織形成；平滑肌增生；牽拉細(xì)支氣管的彈力纖維斷裂；粘膜增厚；管腔內(nèi)粘液增加；由于管腔塌陷閉塞使粘膜出現(xiàn)皺褶，氣道狹窄和閉塞。慢性炎癥損傷和修復(fù)過程導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重建，使氣流受限呈固定性。中央氣道（大氣道）主要的病理改變是纖毛柱狀上皮纖毛粘連、倒伏甚至脫失，纖毛功能喪失，支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，氣道上皮鱗狀化生。（二） 肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的持久性擴大及氣腔壁破壞。（三） 肺血管：與細(xì)支氣管伴行的肺小血管發(fā)生慢性炎癥，管壁水腫、變性和壞死。發(fā)生血管重構(gòu)時平滑肌肥厚、纖維組織增生、導(dǎo)致器質(zhì)性血管狹窄。外周氣道的病理學(xué)改變是氣流受限的主要原因，主要表現(xiàn)為肺通氣功能降低。阻塞性肺氣腫患者殘氣容積（RV）、功能殘氣量（FRC）和肺總量（TLC）增高，RV/TLC比例高于正常。中央氣道病理改變主要導(dǎo)致臨床咳嗽、咳痰癥狀。由于肺泡破裂和炎癥的侵蝕，肺毛細(xì)血管床數(shù)量及橫斷面積皆減少。低氧性肺小動脈收縮、肺血管的破壞和重構(gòu)，使肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，最終可發(fā)生肺心病和右心衰竭。嚴(yán)重患者出現(xiàn)右心室肥大。COPD可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，肺臟產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)進入血液循環(huán)導(dǎo)致全身性炎癥效應(yīng)，如骨骼肌功能不良。COPD的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，它可進一步加重患者的活動能力受限，使其生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。【臨床表現(xiàn)和特殊檢查】COPD的臨床表現(xiàn)根據(jù)病程發(fā)展的不同階段和病情的嚴(yán)重程度有較大區(qū)別。一、 慢性支氣管炎的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰是最早出現(xiàn)的，也是早期唯一的癥狀。初起咳嗽呈間歇性，咳少量粘液性痰，早晨較重。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有少數(shù)病例雖然已有明顯氣流受限但無咳嗽、咳痰癥狀。合并感染時痰量增多，可呈膿性痰，肺臟聽診可聞十、濕啰音。部分患者可有哮鳴音。二、 肺過度充氣和阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)隨病程進展，出現(xiàn)勞力性呼吸困難，并逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。嚴(yán)重的肺氣腫患者胸廓前后徑增大，呈桶狀胸；叩診呈過清音，心濁音界縮小；聽診呼吸音減低，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。三、慢性肺源性心臟病的表現(xiàn)急性感染可導(dǎo)致右心功能失代償。右心衰竭時出現(xiàn)氣促、心悸加重，食欲不振、腹脹、惡心等。頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。四、 全身性癥狀在較重患者，可有體重下降、食欲減退、外周骨骼肌萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。五、 肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對確立COPD的診斷，評價疾病的嚴(yán)重度、進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。（一） 氣流受限的指標(biāo)：FEVl/FVC是診斷氣流受限是否存在的一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEVl占預(yù)計值的百分比是判斷氣流受限嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC%V70%和（或）FEV1V80%預(yù)計值者，可確定為不可逆的氣流受限。（二） 肺過度充氣或阻塞性肺氣腫的指標(biāo)：TLC、FRC和RV增高。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。六、 胸部X線檢查COPD早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變。主要的X線征象為肺過度充氣：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆、肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。【診斷與嚴(yán)重程度分級】一、 慢性支氣管炎根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個月，并連續(xù)兩年或以上，排除其他心、肺疾?。ɡ绶谓Y(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病等）之后，即可作出慢性支氣管炎診斷。如患者呼吸功能和胸部影像學(xué)檢查正常，為單純性慢性支氣管炎，不屬于COPD；當(dāng)患者的呼吸功能檢查出現(xiàn)固定性氣流受限時，則診斷為COPD，此時慢性支氣管炎一般不再作為單獨的診斷。二、 COPD診斷主要根據(jù)吸煙等高危因素史及肺功能檢查等綜合分析確定。不可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC<70%，排除其他心、肺疾?。ɡ绶谓Y(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病等）之后可確診為COPD。三、 COPD嚴(yán)重程度分級依據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級（表1）。表1慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級和推薦的治療措施分級分級標(biāo)準(zhǔn)推薦的治療措施I級：輕度FEV1/FVC<70%FEV]N80%預(yù)計值按需加用短效支氣管擴張藥II級：中度FEV1/FVC<70%50%WFEV1<80%預(yù)計值增加：規(guī)律使用一種或以上長效支氣管擴張藥田級：重度FEV1/FVC<70%30%WFEV1<50%預(yù)計值增加：規(guī)律使用ICSIV級：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1<50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭增加：根據(jù)動脈血氧情況給予長期家庭氧療；考慮外科治療四、COPD病程分期可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指在疾病過程中，患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，以至于需要給予相應(yīng)的治療，或需改變平時的治療方案者。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。【減少危險因素】一、 戒煙：是目前降低COPD患病風(fēng)險和阻止疾病進展的唯一最為經(jīng)濟而有效的措施。戒煙后肺功能損害進展延緩，明顯減少急性加重次數(shù)、住院次數(shù)和住院時間，降低死亡率。勸導(dǎo)病人戒煙是醫(yī)生的重要職責(zé)。重視對患者的教育，堅持長期反復(fù)宣傳吸煙的危害，對有戒煙意愿的患者，進行定期門診或電話隨訪，可大大提高患者戒煙成功率。二、 減少室內(nèi)和室外空氣污染：教育患者和公眾采取各種措施減少有害物質(zhì)的吸入，改造爐灶，減少生物燃料的使用和烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙造成的室內(nèi)空氣污染。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生應(yīng)以多種方式積極參與創(chuàng)造良好社區(qū)環(huán)境的倡議?！局委煛恳弧OPD穩(wěn)定期的治療除教育與督促患者戒煙，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入外，臨床可選擇以下治療措施。（一）藥物治療支氣管擴張劑：可緩解氣流受限，減輕肺過度充氣，是控制COPD癥狀的主要治療措施。首選吸入劑型。（1） P2腎上腺素受體激動劑（簡稱62受體激動劑）：沙丁胺醇、特布他林為短效62受體激動劑（SABA），經(jīng)定量霧化吸入裝置（MDI）吸入，每次劑量100?200^g（每噴100pg），24小時一般不超過8?12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅（salmeterol）與福莫特羅（formoterol）為長效62受體激動劑（LABA），作用持續(xù)12小時以上，與SABA相比，作用更有效、使用更方便，但價格較貴。沙美特羅常用量25?50^g，每日2次。福莫特羅吸入后1?3分鐘起效，常用劑量為4.5?訕g,每日2次。不良反應(yīng)主要是心動過速、肢體震顫，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常。（2） 抗膽堿藥：異丙托漠銨（ipratropium）氣霧劑，40?80^g，每天3?4次。噻托漠銨（tiotropium）選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，吸入一次療效持續(xù)24小時以上，吸入劑量為18pg，每天1次。噻托漠銨的支氣管舒張作用優(yōu)于異丙托漠銨或LABA，長期吸入可增加深吸氣量（IC），減低呼氣末肺容積（EELV）,進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量?？鼓憠A藥耐受性和安全性較好，主要不良反應(yīng)為口干。（3）茶堿類藥物：除支氣管舒張作用外，還有改善心搏血量、利尿、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等?？蒯屝突蚓忈屝筒鑹A每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度。在COPD的患者中，茶堿能降低誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞的數(shù)量和比例，減少IL-8的產(chǎn)生，降低中性粒細(xì)胞趨化應(yīng)答反應(yīng)。茶堿和糖皮質(zhì)激素可表現(xiàn)協(xié)同抗炎作用。糖皮質(zhì)激素：主要是吸入劑型糖皮質(zhì)激素（ICS），目前僅對于FEVK50%預(yù)計值（III級和W級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者，推薦長期規(guī)律的使用ICS。ICS和02受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，比各自單用效果好，目前已有布地奈德/福莫特羅、氟地卡松/沙美特羅的復(fù)合制劑。對COPD患者不應(yīng)長期口服糖皮質(zhì)激素治療。其他藥物：祛痰藥（粘液溶解劑）鹽酸氨漠索（ambroxol）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）等有利于氣道引流通暢、改善通氣，NAC還有抗氧化作用。疫苗：流感疫苗能夠明顯減少流感病毒導(dǎo)致的COPD急性加重次數(shù)，降低COPD急性加重導(dǎo)致的死亡率。滅活的病毒疫苗更加有效。應(yīng)用肺炎球菌多糖疫苗可以降低COPD患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率。（二） 長期家庭氧療（LTOT）對于慢性呼吸衰竭的患者，LTOT可阻止肺動脈高壓的進展，延長生存期。LTOT具體指征是：①PaO2^7.3kPa（55mmHg）或動脈血氧飽和度（SaO2）^88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO27.3?8.0kPa（55?60mmHg），或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>55%）?；灸繕?biāo)是使患者在靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2N60mmHg和（或）至少使SaO2升至90%。（三） 康復(fù)治療包括呼吸肌和肢體肌肉力量和耐力訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。合理的康復(fù)方案應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況制定，注意病理生理和心理治療相結(jié)合。目前推薦根據(jù)肺通氣功能對COPD的嚴(yán)重程度進行分級，并選擇相應(yīng)的治療方案（表1）。二、COPD急性加重期治療COPD急性加重是指患者的咳嗽、咳痰和呼吸困難癥狀急性加重，以至于需要較平時進一步加強治療措施的情況。最多見的急性加重原因是下呼吸道細(xì)菌或病毒感染，非典型病原體（如肺炎支原體和肺炎衣原體）也起重要作用，其他原因包括肺栓塞、氣胸、胸部創(chuàng)傷、不合理用藥（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、P2受體阻斷劑）、心力衰竭或心律失常等。（一） 抗菌藥物當(dāng)患者痰量增多并呈膿性痰時提示細(xì)菌感染，應(yīng)用抗菌藥物的療效較好。輕癥患者所選用的藥物抗菌譜應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星以及第二、三頭孢菌素等；肺功能損害程度嚴(yán)重和急性加重次數(shù)增多的患者，腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染的幾率增加，可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯等。如患者痰量不增多或非膿性痰，可能不必應(yīng)用抗菌藥物，而應(yīng)仔細(xì)分析急性加重的原因，給予相應(yīng)的治療。（二） 支氣管擴張劑適當(dāng)增加短效支氣管擴張劑治療的劑量和（或）頻率，優(yōu)先選擇62受體激動劑。不同類型的支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用療效增加，如62受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物，必要時還可加用茶堿。隨著支氣管擴張劑增加，不良反應(yīng)也可明顯增加。（三） 糖皮質(zhì)激素已證實全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕COPD急性加重患者的臨床癥狀，縮短住院時間，延緩再次急性加重的發(fā)生時間。可給予潑尼松30~40mg/d，療程7~10天，不必經(jīng)過逐漸減量的過程，可直接停藥。（四） 其他治療有呼吸衰竭者可考慮呼吸興奮劑、無創(chuàng)正壓通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV）等治療。三、針對肺心病右心衰竭的治療控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在積極控制感染、去除誘因、糾正缺氧、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不宜常規(guī)應(yīng)用利尿藥、正性肌力藥或血管擴張藥。對一般治療后無效的較重患者，可適當(dāng)選用上述藥物。利尿劑：可減輕水、鈉潴留、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。使用原則是：選擇作用緩和的、保鉀和排鉀利尿劑聯(lián)合、小劑量、短期使用。氫氯噻嗪25mg，1~3次/日；保鉀利尿藥如氨苯蝶啶50?100mg，1~3次/日，利尿劑應(yīng)用一般不超過4天。應(yīng)注意預(yù)防利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液粘稠排痰困難和血液濃縮等不良結(jié)果。堿中毒可導(dǎo)致組織缺氧進一步加重。正性肌力藥：慢性肺心病患者由于缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性低，易發(fā)生心律失常等不良反應(yīng)。正性肌力藥的劑量一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3，宜選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K0.125?0.25mg,或毛花苷丙（西地蘭）0.2?0.4mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。應(yīng)用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效的右心衰竭；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；③出現(xiàn)急性左心衰竭；④合并室上性快速心律失常。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜僅以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。血管擴張藥：血管擴張藥可擴張肺動脈，降低肺動脈壓，減輕右心負(fù)荷，對部分頑固性右心衰竭有一定效果。但是，血管擴張藥同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快。在慢性肺心病急性加重期，由于呼吸道感染、氣道粘液分泌增多等原因，肺部氣體分布不均勻，此時機體的代償機制對肺血流的分布作出相應(yīng)調(diào)整，使肺通氣/血流比值達(dá)到有利于氣體交換的新的相對平衡狀態(tài)。使用血管擴張藥使肺動脈擴張后可能影響肺內(nèi)通氣/血流比值，導(dǎo)致動脈血氧分壓進一步下降、二氧化碳分壓上升。因此，不主張以降低肺動脈壓為目的而常規(guī)應(yīng)用血管擴張藥。確有必要應(yīng)用時，須注意同時通暢氣道，適當(dāng)提高吸氧濃度，保證動脈血氧飽和度不低于90%?？刂菩穆墒С＃阂话憬?jīng)過治療感染、糾正缺氧后，心律失?？勺孕邢?。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。抗凝治療：應(yīng)用小劑量普通肝素或低分子肝素可降低血液粘度，防止肺動脈血栓栓塞和肺小動脈血栓形成?！局委熞c提示】重視對患者的教育包括堅持長期反復(fù)宣