醫(yī)院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

醫(yī)院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（臨床、醫(yī)技科室）科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制定每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制定整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)4、科室質(zhì)控員職責(zé)5、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容6、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求7、年度科室質(zhì)量控制計劃8、每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點9、科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄10、科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄11、醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)月報表12、每季度科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析記錄13、專項檢查整改記錄（合理用藥、合理用血、病歷及其他專項檢查）14、各職能部門日常監(jiān)管整改記錄15、科室質(zhì)量與安全管理小組活動年度總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)并總結(jié)，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護(hù)理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實。5、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點項目：1）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)（1）重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。（3）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，增強(qiáng)全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（4）加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2）病歷書寫（1）《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》講解和學(xué)習(xí)；（2）病歷書寫的及時性和完整性，字跡的清楚性；（3）體檢的全面性和準(zhǔn)確性；（4）上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；（5）日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記錄要求等。（6）治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率；（7）歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。3）護(hù)理及醫(yī)院感染管理（1）各班職責(zé)落實情況；（2）基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）?？谱o(hù)理到位情況；（4）病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；（9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（10）手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；（11）抗菌藥物合理使用；（12）一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；（13）多重耐藥菌的預(yù)防與控制；（14）醫(yī)療廢物的管理；（15）加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：主任成員；護(hù)士長、副主任醫(yī)師質(zhì)控員：主任（兼）或科室高職稱醫(yī)師2、具體職責(zé)分工：主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行檢查和考核?？剖屹|(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3—6人組成，科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的法律法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度及操作常規(guī)、負(fù)責(zé)對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險及安全意識，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。3、根據(jù)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理特點，制定科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃，每月活動重點及年終工作總結(jié)。4、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，定期收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具對科室的質(zhì)量與安全進(jìn)行管理。5、每月由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理會議，對自查中存在的問題提出整改措施，并對上月整改措施的落實情況進(jìn)行效果評價，全面梳理和排查當(dāng)月科室質(zhì)量與安全隱患，并上報醫(yī)務(wù)科，同時，查找質(zhì)量與安全管理漏洞及薄弱環(huán)節(jié)，分析討論科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、查找問題，提出改進(jìn)措施，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并將會議內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄本上?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。2、臨床科室質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。5、向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動，并有記錄。2、活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。3、管理活動基本內(nèi)容：（1）臨床科室：醫(yī)療核心制度的管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查、用血）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天患者管理及其他涉及質(zhì)量與安全管理的內(nèi)容。（2）護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。（3）醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理及其他涉及質(zhì)量與安全管理的內(nèi)容。（4）其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。4、活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動情況于每月6日前上報相關(guān)職能部門與質(zhì)控科備案?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動要求1、活動時間：每月25日至下月5日前。2、活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。3、活動內(nèi)容1）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查每月開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取2—3份運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師一份運(yùn)行病歷，按照《南充東方醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量管理考評標(biāo)準(zhǔn)》檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、三級醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。（2）終末病歷質(zhì)量檢查每月對終末病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題及缺陷進(jìn)行分析，并提出整改措施。（包括病案首頁質(zhì)量的分析、評價及整改）2）重點開展的內(nèi)容：醫(yī)療核心制度的落實、執(zhí)行情況、抗生素的合理應(yīng)用、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容，對存在的問題有整改措施及落實記錄。3）每月對醫(yī)院各職能部門日常監(jiān)管反饋的問題及缺陷要進(jìn)行分析、并制定改進(jìn)措施及對整改措施的落實效果評價。4）按照《醫(yī)療安全（不良）事件管理制度》主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，并及時對事件進(jìn)行分析、評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出整改措施。5）定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析參照《南充東方醫(yī)院質(zhì)量體系建設(shè)中目標(biāo)管理指標(biāo)》），每半年或每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）6）每季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題及缺陷、醫(yī)務(wù)科反饋到科室的糾紛病歷、藥事科提供的處方點評、合理用藥存在的問題及抗生素使用率、使用強(qiáng)度及血庫對合理用血存在的問題及缺陷等進(jìn)行分析、總結(jié)、評價并提出整改措施。4、其他事項：科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長效機(jī)制，并實現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。年度科室質(zhì)量控制計劃一、規(guī)范行為加強(qiáng)管理（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論與手術(shù)審批制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、危急值報告制度、臨床用血審核制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，增強(qiáng)全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；2、病歷書寫的及時性和完整性，字跡的清楚性；3、查體的全面性和準(zhǔn)確性；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1、各班職責(zé)落實情況；2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3、專科護(hù)理到位情況；4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5、護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11、抗菌藥物合理使用；12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14、醫(yī)療廢物的管理；15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、強(qiáng)化落實持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每份病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4、每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5、加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的