外科部位感染的分析和預(yù)防

外科部位感染的分析和預(yù)防SSI的基本概念SSI的發(fā)病機(jī)制及危險因素SSI的預(yù)防策略2020/11/3SSI的變遷在Lister于19世紀(jì)中葉引入手術(shù)抗菌原則之前，大部分手術(shù)均會發(fā)生感染，而手術(shù)后傷口局部的紅、腫、熱、痛，縫線裂開，膿性分泌物滲出等則被稱為“傷口感染”美國疾病控制中心（CDC）為便于院內(nèi)感染的全面調(diào)查，曾將“傷口感染”統(tǒng)一定義為手術(shù)后傷口有膿性分泌物滲出，以區(qū)別非感染引起的局部紅、腫、熱、痛等1992年美國CDC更新“傷口感染”的定義，提出“手術(shù)部位感染（SSI）”的概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染2020/11/3切口淺層組織的SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類2020/11/3

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，僅累及切口的皮膚及皮下組織，并至少符合下述條件之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物2．從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體3．至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、局部腫脹、發(fā)紅或發(fā)熱。切口淺層組織的SSI2020/11/3

指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物），涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）并符合下列條件之一者：

1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)

切口深層組織的SSI2020/11/3

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物），涉及除手術(shù)過程中的切口、打開過或操作過的部位以外的任何解剖學(xué)部位。此外符合下列條件之一：

1.置入器官/腔隙的引流管中有化膿性引流液體2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出病原體3.經(jīng)直接檢查、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)

器官／腔隙的SSI*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等2020/11/3

外科部位感染占整個住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％2020/11/3美國國立院內(nèi)感染監(jiān)測(NNIS)系統(tǒng)：

按照危險分類的SSI發(fā)生率04812161986-9019921993199419951996199719981999年SSIs/100手術(shù)低危中低危中高危高危雖然外科技術(shù)的進(jìn)步明顯降低了外科部位感染，但其總體發(fā)生率仍然很高2020/11/3美國的SSI發(fā)生率美國每年約進(jìn)行3000萬例手術(shù)，其中SSI的發(fā)生率約為2%SSI為美國院內(nèi)感染的第二大原因（約占院內(nèi)感染總數(shù)的38%）SSI患者的死亡率約為非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.2020/11/3

英國152家醫(yī)院共計(jì)74734例手術(shù)的SSI發(fā)生率為4.22%按手術(shù)分類的SSI發(fā)生率（1997.10.1-2001.9.30）英國的SSI發(fā)生率－SurveillanceofSurgicalSiteInfectioninEnglishHospitals1997-20012020/11/3意大利的SSI發(fā)生率MoroML,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2005,26:442-8.意大利31家公立醫(yī)院6167例手術(shù)：SSI發(fā)生率為3.3%（SSI各類型所占比例見下圖）2020/11/3中國的SSI發(fā)生率對我國193所醫(yī)院的調(diào)查顯示：總院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI是造成院內(nèi)感染的第三位原因－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2002;12(8):561-3.2020/11/3SSI延長了術(shù)后的住院天數(shù)－YoshinobuSumiyama:SurgeryVol.61No.11999總住院天數(shù)（日）2020/11/3SSI顯著增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用720000760000800000840000880000920000伴有SSI不伴有SSI－2004日本臨床外科學(xué)會（N=11）（N=89）總住院費(fèi)用（日元）2020/11/3

外科部位感染導(dǎo)致

更長的住院天數(shù)更高的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)護(hù)人員的壓力病人滿意度下降外科醫(yī)師必須十分注意SSI的預(yù)防2020/11/3SSI的基本概念SSI的發(fā)病機(jī)制及危險因素SSI的預(yù)防策略2020/11/3致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提SSI的危險可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括

細(xì)菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同2020/11/3SSI的致病菌研究（美國）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)***其他致病菌所占比例均≤4%2020/11/3SSI的致病菌研究（中國）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.2020/11/3抗生素的應(yīng)用針對可能的SSI致病菌使用抗生素進(jìn)行預(yù)防，將更有效地降低SSI的發(fā)生率盡管抗生素已常規(guī)應(yīng)用，SSI仍具有較高的發(fā)生率，是手術(shù)所必須面對的現(xiàn)實(shí)危險細(xì)菌感染不是SSI發(fā)病的唯一原因，僅使用抗生素?zé)o法徹底解決SSI2020/11/3SSI發(fā)病機(jī)制的新觀點(diǎn)傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬個細(xì)菌但在異物或壞死組織存在的情況下,每克組織只需200個細(xì)菌即可造成感染200個細(xì)菌＋傷口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠(yuǎn)比細(xì)菌危險2020/11/3SSI的危險因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手術(shù)（非結(jié)直腸）的患者的SSI危險因素分析：術(shù)前存在皮膚

膿腫或壞死術(shù)后腹部引流癌癥手術(shù)術(shù)后抗凝治療OR消化道存在縫線

或腸道吻合口必須重視圍手術(shù)期的處理2020/11/3SSI危險程度與手術(shù)類型相關(guān)SSI發(fā)生率（％）普通外科手術(shù)預(yù)防SSI十分重要2020/11/3嚴(yán)金燕,等.臨床軍醫(yī)雜志,2002,30(4):39-41.國內(nèi)37242例住院手術(shù)病人的SSI危險因素分析手術(shù)時間是SSI重要的危險因素2020/11/3－吳睿,等.中國感染控制雜志,2005,4(4):329-30.手術(shù)操作的熟練程度與SSI密切相關(guān)2020/11/3外科醫(yī)生必須做到：技術(shù)精益求精重視縫合材料建議手術(shù)選用組織相容性好，可吸收的縫合材料：抗菌薇喬－胃腸手術(shù)

PDSII－關(guān)腹

預(yù)防SSI的關(guān)鍵2020/11/3SSI的基本概念SSI的發(fā)病機(jī)制及危險因素SSI的預(yù)防策略2020/11/3完善的術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行手術(shù)必要的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持糾正營養(yǎng)不良充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖鼓勵患者戒煙2020/11/3備皮－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.－SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.SSI發(fā)生率(%)術(shù)前立即剃毛術(shù)前24小時內(nèi)剃毛術(shù)前24小時前剃毛

如果毛發(fā)并不位于切口部位或周圍，不影響手術(shù)，則無需去除如確需剃除，術(shù)前立即剃毛能更有效地降低了SSI的發(fā)生危險2020/11/3預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素有效地降低了SSI的發(fā)生率－GottrupF.EWMAJournal,2005,5(2):11-5.切口類型SSI發(fā)生率常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素后清潔切口1－2%

<2%清潔－污染切口6－9%3.3%污染切口13－20%6.4%感染切口40%7.1%2020/11/3正確把握應(yīng)用抗生素的時機(jī)

2847例擇期清潔和清潔-污染手術(shù)的前瞻性研究顯示：早期應(yīng)用

（術(shù)前2-24小時）：3.8%

術(shù)后應(yīng)用（術(shù)后3-24小時）：3.3%

圍手術(shù)期

（術(shù)后3小時內(nèi)）：1.4%

術(shù)前應(yīng)用（術(shù)前2小時內(nèi)）：0.6%

－Classen,etal.NEJM,1992,326:281-6.2020/11/3

正確認(rèn)識抗生素的作用正確應(yīng)用抗生素預(yù)防可以將SSI發(fā)生率降低5倍應(yīng)當(dāng)視為輔助預(yù)防策略抗生素不能替代精細(xì)的手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)僅在術(shù)前短期應(yīng)用抗生素2020/11/3重視外科手術(shù)技巧輕柔地對待組織保證有效的止血盡可能減少失活組織和異物避免意外探入空腔臟器在手術(shù)部位消滅死腔正確選用引流物和縫線2020/11/3嫻熟的手術(shù)操作有利于減少組織損傷有利于減少異物殘留縫線焦化組織壞死碎屑有利于縮短手術(shù)時間有利于減少術(shù)中輸血2020/11/3引流的問題正確把握外科引流的適應(yīng)證慎重對待“預(yù)防性引流”

不必要的引流可增加SSI的風(fēng)險必須放置引流時，應(yīng)在遠(yuǎn)離手術(shù)切口的部位另行戳口放置引流通過手術(shù)切口放置引流會增加SSI的風(fēng)險

應(yīng)盡早拔除引流物2020/11/3肝癌肝切除術(shù)后不放引流精細(xì)肝切除技術(shù)處理好重要的管道系統(tǒng)肝斷面縫扎徹底不留死腔

我們90年代中后期以來行包括大肝癌或巨大肝癌在內(nèi)的肝切除者基本未放置引流，術(shù)后無一例發(fā)生大出血、膽漏、嚴(yán)重腹腔感染等技術(shù)保證優(yōu)勢減少繼發(fā)性腹腔感染避免加重低蛋白血癥方便術(shù)后護(hù)理及治療

2020/11/3肝斷面的處理間斷交鎖褥式縫合間斷對口縫合2020/11/3黃漢福，孤立性巨大肝癌14×14cm，0.65Kg未放置引流2020/11/3唐三平男40歲廣東人22cm×18×17cm2.0kg門靜脈、肝靜脈癌栓右肝巨大肝癌未放置引流2020/11/3姚育禮男66歲福州人孤立性巨大肝癌中肝葉切除22×17×14cm，2.1kg未放置引流2020/11/3理想的手術(shù)縫線通用性（能適用于任何外科手術(shù)）無菌性、無電解性、無過敏性及無致癌性易于操作，打結(jié)時不致松開，縫線本身不致磨損或裂開組織反應(yīng)輕微，不利于細(xì)菌生長不會在組織內(nèi)收縮縫合目的達(dá)到后，能被吸收而僅引起輕微反應(yīng)2020/11/3抗菌薇喬縫線

降低傷口縫合處的細(xì)菌污染數(shù)量

降低外科部位感染的風(fēng)險世界上第一種也是唯一一種具有抗菌功能的縫線2020/11/3

絲線更易導(dǎo)致SSI絲線可增加SSI的風(fēng)險

一克組織上的細(xì)菌總量超過105

時，發(fā)生外科部位感染的風(fēng)險才會顯著增高但在絲線存在的情況下，只要每克組織上有100個金葡菌即可造成感染絲線的特性促使SSI的發(fā)生永久異物動物蛋白非常親水異物反應(yīng)為細(xì)菌繁殖提供營養(yǎng)潮濕環(huán)境使細(xì)菌繁殖更快2020/11/3

胃腸手術(shù)使用絲線與可吸收線的

SSI發(fā)生率比較36.9％18.6％33.3％