高血壓藥物治療的原則和方案

高血壓藥物治療

的原則和方案

提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當務(wù)之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！一、高血壓藥物治療的原則1997年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國高血壓學會高血壓防治指南中國高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學會高血壓治療指2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-VII）高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個體化治療高血壓藥物治療方案固定小劑量復(fù)方制劑

按需聯(lián)合用藥治療方案

1．開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。2.抗高血壓初始藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥3.從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的

當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加。

應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。4.合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。

HOTstudy:目標血壓大多數(shù)能夠逐步達到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴格嚴格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。5.使用長效降壓藥長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險。可提高患者治療的依從性。Greenberg匯總了26項臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。6.全面降低心血管危險高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進行評估和危險分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。7．目標血壓JNCVII：大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學會高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。二、聯(lián)合用藥與個體化治療

利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。2.聯(lián)合用藥與個體化治療五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越來越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（steppedcare）和個體化治療（individualtherapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑。早期階梯療法的主要缺點長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。

針對藥效學和藥理學特點所確立的個體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。

事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致。多項大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。治療前血壓>160/100mmHg或具有多項危險因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：第一組無危險因素，血壓控制率(<140/90mmHg)為42.9%；第三組危險因素3個或3個以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達55.8%。因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。事實上，在高血壓的病因、發(fā)病機制、病理生理、靶器官損害及其危險因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機制不同、安全有效降壓和保護靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體”，實際上處于針對“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。三、高血壓藥物治療方案（一）固定小劑量復(fù)方制劑

不同作用機制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等。

固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。（二）按需聯(lián)合用藥治療方案

1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（individualizedstep-caretherapyforhypertension）在許多研究高血壓治療的臨床試驗中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）

的四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

試驗的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg+其他降壓藥SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平5~10mgSHEP(Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg1.首選藥物和從小劑量開始上述臨床實驗選用的首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。JNCVII強調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。2.分步達到目標血壓不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時間不等，但間隔期均較長，以達到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。

3.不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNCVII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價格低廉。JNCVII提出：患者血壓比目標水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿劑。

4.分步組合藥物和滴定劑量藥物的組合和劑量的滴定可根據(jù)臨床情況和醫(yī)師的經(jīng)驗調(diào)整，體現(xiàn)了相當?shù)撵`活性。使聯(lián)合用藥更趨于合理，也更能充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢。5.兩種方案的差別主要區(qū)別在第二步：①采用兩種小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合；②采用加大首選藥物的劑量。WHO-ISH高血壓治療指南：如果對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達到目標，應(yīng)當在能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。合理的聯(lián)合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥(不同類型)，而不是加大第一種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。盡管臨床試驗按其研究目的設(shè)計干預(yù)方法可能有一定的局限性，但是獲得了良好效果臨床試驗的治療方案，顯然為規(guī)范臨床治療具有實用的參考價值。然而，針對高血壓治療方案的研究還很少，有待于循證醫(yī)學的證據(jù)，以及在臨床實踐中積極地不斷總結(jié)經(jīng)驗。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）