NO 11 第十六章 兒童少年精神障礙 易艷紅

兒童精神障礙附一醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科易艷紅提綱疾病分類精神發(fā)育遲滯兒童孤獨癥兒童情緒障礙兒童多動綜合征品行障礙疾病分類（一）兒童少年期常見的精神障礙的種類主要有：1.兒童心理發(fā)育障礙特定發(fā)育障礙（言語發(fā)育障礙，學(xué)校技能發(fā)育障礙，運動功能發(fā)育障礙）；廣泛發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨癥、童年瓦解性障礙、Rett,S綜合征等）；疾病分類（二）2.兒童期情緒與行為障礙（兒童情緒障礙，兒童多動綜合征，兒童少年品行障礙，抽動障礙等）；

3.常見于兒童的其他癥狀，如口吃，緘默癥，夢魘與夜驚，睡行癥（夢游癥），異食癖，遺尿癥等。

4.腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙。兒童孤獨癥概念流行病學(xué)特點，病因臨床表現(xiàn)診斷治療兒童孤獨癥概念：起病于嬰幼兒期、特有的、嚴(yán)重的精神障礙，屬于廣泛發(fā)育障礙中一種。本癥基本特征：一般起病于嬰幼兒期、極端孤僻、與別人缺乏情感聯(lián)系、言語障礙、刻板運動和對環(huán)境奇特的反應(yīng)。病因未明，預(yù)后嚴(yán)重。兒童孤獨癥兒童孤獨癥患病率約為每1萬人口中有4～5例，男性為多，男女之比至少為3～4：l。病因：遺傳因素腦器質(zhì)性因素神經(jīng)生化因素認(rèn)知缺陷因素兒童孤獨癥臨床表現(xiàn)（一）情感交流障礙：極度孤獨，缺乏情感聯(lián)系言語交流障礙：以言語發(fā)育延遲最為多見

異常行為方式：刻板、重復(fù)動作和行為，異常的吃飯和睡眠姿勢兒童孤獨癥臨床表現(xiàn)（二）異常的感知覺反應(yīng)：對外界刺激反應(yīng)遲鈍或過分敏感智能障礙約75％患兒智力低下白癡學(xué)者兒童孤獨癥診斷（一）1．通常起病于3歲以內(nèi)。2．接觸交往障礙需具有下列中兩項癥狀：①不能用注視、表情、姿勢或手勢進(jìn)行交往；②不能與其他孩子建立伙伴關(guān)系；③遇到挫折時，不會尋求支持或安慰。當(dāng)別人遇到挫折時，也不會主動給予別人支持和安慰；④不能對集體的歡樂產(chǎn)生共鳴。兒童孤獨癥診斷（二）3．言語交往障礙需具備下列中兩項癥狀：

①言語發(fā)育延遲或不發(fā)育，例如不會呀呀學(xué)語，可有以手勢或其他形式代替言語交流的傾向；②如有某種程度的言語功能，也缺乏主動的或持續(xù)的言語交流；③刻板重復(fù)地使用某些語詞，或別出心裁地使用某些語詞；④言語的聲調(diào)、速度、節(jié)律、重音等方面的異常。兒童孤獨癥診斷（三）4．興趣和活動異常需具備下列癥狀之一：

①興趣刻板、狹窄；②對某種東西特別依戀；③強迫性地進(jìn)行某種特殊的儀式性行為。④刻板重復(fù)的動作和姿勢；⑤對某些東西（例如玩具）的非主要特性特別感興趣（例如它們的氣味、表面感覺和產(chǎn)生的噪聲等）⑥對個人生活環(huán)境不愿或拒絕作任何的變動。兒童孤獨癥診斷（四）5．排除兒童精神分裂癥及嬰兒癡呆。兒童孤獨癥診斷過程：診斷評估和全面的醫(yī)學(xué)、心理檢查關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時治療治療的目標(biāo)：減少孤獨癥行為癥狀、增強社會交往、促進(jìn)正常發(fā)育。兒童孤獨癥治療原則：采取綜合治療措施，包括特殊教育訓(xùn)練，家庭治療計劃以及藥物療法。特殊教育訓(xùn)練：生活習(xí)慣、言語運動技能的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，矯正病態(tài)行為癥狀和其他不適應(yīng)行為。家庭治療計劃：行為和發(fā)育指導(dǎo)、必要的咨詢，幫助父母學(xué)會照管和訓(xùn)練孤獨癥兒童的基本方法。兒童孤獨癥藥物療法以氟哌啶醇較為常用，3～7歲患兒，每日劑量l～6mg，分2－3次口服，可改善多動、退縮、刻板行為、攻擊和自傷行為等。

兒童精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯（Mentalretardation）又稱精神發(fā)育不全，是一種可由多種原因引起的腦發(fā)育障礙所致的綜合征，以智力低下和社會適應(yīng)困難為主要特征，可伴有某種精神或軀體疾病。于發(fā)育期起病，隨年齡增長，智力也稍有進(jìn)步，但中、重度患者仍給家庭社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。兒童精神發(fā)育遲滯(智力低下)[病因與發(fā)病機理]遺傳異常胎兒期獲得性異常出生后疾病圍產(chǎn)期疾病兒童精神發(fā)育遲滯[臨床表現(xiàn)]

精神發(fā)育遲滯以智力低下及社會適應(yīng)不當(dāng)?shù)闹饕憩F(xiàn)。智力高低一般用智力測驗測定，社會適應(yīng)能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜，常與年齡、職業(yè)要求、社會文化背景等因素有關(guān)。中國精神疾病分類中采用4級分類。兒童精神發(fā)育遲滯一、輕度：智商為50～69。占精神發(fā)育遲滯的大多數(shù)。在學(xué)齡前期的智力發(fā)育、說話、走路均比同齡兒童緩慢。勉強能小學(xué)畢業(yè)，但多不能進(jìn)入中學(xué)、學(xué)習(xí)中機械記憶尚可，理解記憶困難，特別是數(shù)學(xué)猶為困難。二、中度：智商為35～49。約占精神發(fā)育遲滯的10～20%。在學(xué)齡前能學(xué)會簡單生活用語，但詞匯貧乏，不能表達(dá)較復(fù)雜的內(nèi)容，不易與同齡兒童建立合群關(guān)系，進(jìn)入小學(xué)后發(fā)現(xiàn)其接受與理解能力均較同齡兒童差，能計算個位十位數(shù)的加減法，難以進(jìn)入較高年級學(xué)習(xí)。

兒童精神發(fā)育遲滯三、重度：智商為20～34。約占精神發(fā)育遲滯的1%，從小就發(fā)現(xiàn)有軀體及運動功能發(fā)育遲緩，長至成人也只能達(dá)到4～5歲正常兒童的智力水平，完全不能上小學(xué)。經(jīng)過訓(xùn)練學(xué)會自己吃飯及基本衛(wèi)生習(xí)慣，在監(jiān)護(hù)下生活，不能進(jìn)行生產(chǎn)勞動，常伴有其他先天疾病等四、極重度：智商為20以下，極少見，約占精神發(fā)育遲滯的1%以下。出生時即有軀體和神經(jīng)系統(tǒng)異常，一般不能學(xué)會走路與說話，只能發(fā)出類似叫人的簡單聲音。感覺遲鈍，不能躲避危險。生活完全不能自理。重度與極重度相當(dāng)以往診斷的“白癡”。兒童精神發(fā)育遲滯身體癥狀：輕者可有門齒切面不整，諸齒排列不齊，皮膚松弛、干躁，并無明顯陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。中、重度患者多有軀體和神經(jīng)系統(tǒng)體征，如全身發(fā)育障礙；巨人癥，侏儒癥或病態(tài)肥胖等；頭顱畸形；兒童精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、起病于18歲以前；

二、智商低于70；

三、有不同程度的社會適應(yīng)困難。

輕度精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、智商50～69；

二、無明顯言語障礙；

三、學(xué)習(xí)能力不能順利完成小學(xué)教育，能學(xué)會一定的謀生技能。

中度精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、智商35～49；

二，能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏；

三、不能適應(yīng)普通學(xué)校學(xué)習(xí)，但可以學(xué)會生活自理與簡單勞動。

兒童精神發(fā)育遲滯重度精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、智商20～34；

二、言語功能嚴(yán)重受損，不能進(jìn)行有效的語言交流；

三、生活不能自理。

極重度精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、智商低于20；

二、言語功能缺失；

三、生活完全不能自理。

兒童情緒障礙概述:兒童情緒障礙是起病于兒童少年時期以焦慮、恐懼、強迫、羞怯為主要臨床表現(xiàn)的疾患，它影響了正常的社會功能或伴有某些生理反應(yīng)，主要是由社會心理因素或因家庭教育不當(dāng)所造成的。

兒童情緒障礙

l.兒童分離性焦慮癥多發(fā)生于學(xué)齡前兒童。主要表現(xiàn)：與其主要依戀人離別時出現(xiàn)不現(xiàn)實地強烈地憂慮或驚恐不安，不愿或拒不上學(xué)、就寢，反復(fù)出現(xiàn)軀體癥狀（惡心、胃痛、頭痛）或反復(fù)發(fā)作的苦惱（焦慮、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠等）。

兒童情緒障礙

2.兒童期恐懼癥

指兒童對日常生活一般的客觀事物和情景過分的恐懼，以至于采取回避和退縮，從而影響了日?；顒?。當(dāng)驚恐時可伴有臉色蒼白、心悸、出汗、尿頻、瞳孔散大等植物神經(jīng)癥狀。另有一類兒童主要表現(xiàn)對學(xué)校的恐怖，稱為學(xué)?？植腊Y，強烈拒絕上學(xué)，對上學(xué)表現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼，并常訴述自己有病。兒童情緒障礙3.兒童社交恐懼癥

大多見于5～7歲兒童，主要表現(xiàn)與周圍環(huán)境接觸時，反復(fù)出現(xiàn)過分的敏感、緊張恐懼、膽怯、害羞、退縮，因而不愿到陌生環(huán)境，害怕去公共場所或?qū)W校。兒童情緒障礙治療根據(jù)患兒發(fā)病有關(guān)因素和癥狀的特征，可采取心理治療，包括行為療法、游戲療法和暗示療法等。藥物治療。可根據(jù)主要癥狀選用藥物。兒童多動綜合征概述流行病學(xué)、病因臨床表現(xiàn)診斷治療兒童多動綜合征概述本癥又稱注意缺陷障礙（attentiondeficitdisorder，簡稱ADD）；注意缺陷一多動障礙（attention－deficit－h(huán)yperactivitydisorder，ADHD），它是指發(fā)生于兒童時期，表現(xiàn)為與其同齡兒童相比，有長時間持續(xù)的、明顯的注意力不集中和活動過度為主要特征的一組行為障礙。兒童多動綜合征流行病學(xué)：DSM-Ⅲ提出的患病率為3％－5％；在我國，患病率為1.3％～15.9％。本癥以男孩為多見，起病年齡以5～8歲占多數(shù)。病因：遺傳因素、神經(jīng)生理學(xué)因素、輕微腦損傷因素、生物化學(xué)因素、社會心理因素

兒童多動綜合征臨床表現(xiàn)

1．注意障礙是主要癥狀之一。

2．活動過度

3．情緒不穩(wěn)、任性沖動

4.認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)困難

5.行為問題、適應(yīng)困難兒童多動綜合征臨床類型

1．注意障礙為主型

2．多動或沖動為主型

3．混合型兒童多動綜合征診斷：主要依據(jù)家長及老師提供的病史，必須同時具有顯著注意力不集中和活動過度，并結(jié)合臨床評定和檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少須具備下列行為的4條，其癥狀嚴(yán)重性不同程度地影響其自身的學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境的能力。

（1）需要其靜坐的場合難于靜坐，常常動個不停。

（2）容易興奮和沖動。

兒童多動綜合征（3）常常干擾其他兒童的活動。（4）做事粗心大意，常常有始無終。（5）很難集中思想聽課、做作業(yè)或其他需要持久注意的事情。

（6）要求必須立即得到滿足，否則就產(chǎn)生情緒反應(yīng)。（7）經(jīng)常多話，好插話或喧鬧。（8）難以遵守集體活動的秩序和紀(jì)律。（9）學(xué)習(xí)困難、成績差，但不是由于智能障礙引起。兒童多動綜合征2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：影響自身學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境的能力。3.病程標(biāo)準(zhǔn)：起病于學(xué)齡前，病程至少持續(xù)6個月。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于精神發(fā)育遲滯、兒童期精神病、焦慮狀態(tài)、品行障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起。兒童多動綜合征治療：教育引導(dǎo)、心理治療、行為矯正和藥物治療相結(jié)合藥物治療：中樞興奮劑是治療多動癥首選的藥物，其有效率約為70％～80％。目前臨床常用的藥為哌醋甲酯，又稱利他林，每日劑量10～40mg，分2次服（早晨及中午服藥）。品行障礙

品行障礙系指兒童或少年期反復(fù)而持續(xù)地出現(xiàn)違反與其年齡相應(yīng)的社會道德準(zhǔn)則和規(guī)范，包括反社會、攻擊性或?qū)剐孕袨?。病因和發(fā)病機制

1.社會因素社會不良因素的影響沉重的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，長期緊張、單調(diào)的生活，容易產(chǎn)生厭煩情緒。教育是發(fā)展智能和提高文化水平的手段，過早失去學(xué)習(xí)機會。病因和發(fā)病機制2.家庭因素父母角色不良，缺乏權(quán)威意識和責(zé)任感親子間缺乏正常的情感交流家庭教育方式不當(dāng)家庭成員道德水平低病因和發(fā)病機制3.生物學(xué)因素遺傳因素智能因素個體素質(zhì)臨床表現(xiàn)

主要為18歲以下兒童或少年反復(fù)出現(xiàn)違反社會道德準(zhǔn)則或紀(jì)律，侵犯他人或公共利益的行為。1.輕度品行障礙(1)以自我為中心，經(jīng)常說謊，常怨恨他人，懷恨在心或心存報復(fù)(2)社會退縮行為(3)在小學(xué)時期就經(jīng)常逃學(xué)，擅自離家出走或逃跑臨床表現(xiàn)

2.嚴(yán)重品行障礙(1)參與社會上一些小團(tuán)伙干壞事，如故意損壞他人財產(chǎn)、公共財物，虐待動物等。(2)在家或在外面偷竊貴重物品或大量錢財?shù)取?3)強迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。(4)對他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等），持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等）故意傷害他人，或故意縱火。治療

1.童年和少年期品行障礙的基本治療行為療法：通過應(yīng)用日常經(jīng)驗原則、學(xué)習(xí)原則及行為規(guī)范等方法，矯正不良行為。2.童年和少年期品行障礙的治療兒童守法學(xué)習(xí)基本理論抽動障礙概述流行病學(xué)、病因臨床表現(xiàn)診斷治療抽動障礙概述抽動障礙（tic

disorder）是指起病于兒童和青少年時期，主要表現(xiàn)為不自主的、無目的、反復(fù)的、快速的一個部位或多部位肌群運動抽動（motor

tics）和發(fā)聲抽動（vocal

tics）為主要臨床表現(xiàn)，并可伴發(fā)其他行為，如注意力不集中、多動、自傷和強迫癥狀等。抽動障礙的病因尚未明確，病程長短不一，如長期持續(xù)，可成為慢性神經(jīng)精神障礙。抽動障礙流行病學(xué)：短暫性抽動障礙又叫抽動癥或習(xí)慣性痙攣，最常見于兒童期，其患病率為1％－7％，以男孩為多，年齡一般在5－7歲為多。病因：遺傳因素、神經(jīng)生化因素、器質(zhì)性因素、心理社會因素抽動障礙臨床表現(xiàn)1.短暫性抽動障礙（抽動癥，兒童習(xí)慣性痙攣）最常見，單純性或簡短抽動為特征，如聳肩、點頭、搖頭、縮鼻、露齒、咬唇、皺額、肢體抽動或軀干抽動等。2.慢性運動或發(fā)聲抽動障礙多見于成年人，抽動部位僅僅是單一的1個或2-3個肌組或單純的發(fā)聲抽動，抽動與發(fā)聲并不同時存在。抽動障礙臨床表現(xiàn)3.發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙即Tourette綜合征（以下簡稱TS）或稱為抽動-穢語綜合征。癥狀復(fù)雜多樣、病情嚴(yán)重。TS臨床特征為多部位、形式多種多樣的運動抽動，常從眼、面開始，爾后逐步發(fā)展到肢體，以至全身多部位肌肉抽動，可表現(xiàn)為簡單性運動抽動如眨眼、擠眉、眼球轉(zhuǎn)動、做怪相、伸舌、轉(zhuǎn)頭、聳肩、挺腹、吸氣等?；虮憩F(xiàn)為復(fù)雜性運動抽動，如呈沖動性觸摸別人或周圍的物品，刺戳動作、跺腳、走路回旋、下蹲、跪地或反復(fù)出現(xiàn)一系列連續(xù)無意義的動作。大多數(shù)病例同時出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動。簡單性發(fā)聲如清嗓、咳嗽等，復(fù)發(fā)性發(fā)聲如重復(fù)言語或字句，重復(fù)刻板的穢語等。抽動障礙TS患兒常伴有注意力不集中、多動、強迫障礙