小柴胡湯辨治雜病探微

小柴胡湯辨治雜病探微

眾所周知，小柴胡湯是和平結(jié)合少陽、益肝膽、入心的。然而，這方面打開了一種氛圍，增加了打開和離開的機會。今不揣膚淺,就管見所及,試論小柴胡湯的解郁作用,并結(jié)合臨床治驗,以資印證。一、陰消氣陰,則色前看凡肝膽氣郁日久不解,則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿,脘腹不舒,時時太息為快。繼之則可出現(xiàn)低燒不退,夜間盜汗,心煩少寐等證。治療之法,應(yīng)宗“火郁發(fā)之”“木郁達(dá)之”之旨,而用開郁疏肝之法。如醫(yī)不諳此,不知火之由來因于木郁,只就低燒現(xiàn)象誤認(rèn)作陰虛之證而妄投滋陰之藥,非但徒勞無功,反使氣機受阻,郁結(jié)不開,則低燒及胸脅苦滿之證,必有增而無減。如張××,男,36歲?；嫉蜔煌?37.5℃左右),經(jīng)年不愈。兼見盜汗、心煩等證。西醫(yī)疑為肺結(jié)核,然胸透未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶,乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。切其脈弦細(xì)端直,視其舌則偏紅絳,惟苔白而滑。問其飲食,則稱甚少,而且口苦明顯;問其脅脘,則稱痞滿不舒。辨為肝膽氣郁,久而化熱,古人所謂“氣有余便是火”是也。此火是從氣郁不解中生出,而與肝膽疏泄不利有關(guān)。然舌苔白滑,脈又弦直,故禁用滋陰降火之品,恐阻塞氣機而陽氣反不宣通。為疏:柴胡12克,黃芩6克,生姜10克,半夏10克,炙甘草6克,黨參6克,大棗7枚。連服五劑,則胸脘之痞漸消,口已不苦,飲食有增,體溫37.2℃。轉(zhuǎn)方改用:柴胡10克,丹皮12克,白芍12克,梔子6克,白術(shù)6克,甘草6克,當(dāng)歸6克,煨姜1大片。服五劑則燒退而愈。二、陰經(jīng)并病,當(dāng)以通氣功之抑,陰血之血《傷寒論》第148條對“陽微結(jié)”與“純陰結(jié)”的疑似之辨,進(jìn)行了分析。從中可以看出,少陽氣郁不伸的“陽微結(jié)”證,可以類似于少陰病的“純陰結(jié)”證。臨床觀察這個病可出現(xiàn)手足厥冷、陽痿與無性欲之證。但其病機是氣郁而非陽虛,故治療中不能使用補腎溫陽之品,應(yīng)參考少陰病篇四逆散的治法,則庶幾近之。如李××,男,32歲。年雖壯,卻患陽痿之證。自認(rèn)為腎虛,遍服各種補腎壯陽之藥,久而無效。視其兩目炯炯有神,體魄甚佳而非虛怯之象。切其脈弦而有力,視其舌苔則白滑略厚。乃問知其胸脅苦滿,追知因憂恚之事而生此病,此乃肝膽氣郁,抑而不伸,陽氣受阻,所謂“陽微結(jié)”者是矣。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之,而反餌補陽之品,則實其實、郁其郁,故病不愈也。為疏小柴胡湯加枳實、白芍而開少陽之郁,以疏通陽氣之結(jié)。僅服三劑而瘳。再如徐××,女,32歲。肝氣為病,胸脅脹滿,時發(fā)太息,嘔吐酸苦。經(jīng)期前后不定,小腹痛。所奇者,夫妻本相親愛,病后則性情改變,厭夫獨宿。切其脈沉而弦,舌苔則白。觀其表情默默,神情抑郁,而知其肝氣郁而不舒也。夫肝腎同源,其氣相通,故肝郁可導(dǎo)致腎陽亦郁。腎郁而氣結(jié),則機能不用,故春情頓泯,意志消沉,亦無怪其然也。治當(dāng)開郁舒肝,以通腎氣之抑。方用小柴胡湯另加枳實、白芍、菖蒲、郁金等藥,約服七八劑,則諸證俱除。三、交往熱,性好曾治湖南沈××,女,42歲。因恚怒傷肝,而心胸發(fā)滿,不欲飲食,繼之又受風(fēng)寒之邪,證見頭痛身疼,而時寒時熱,往來交作。寒發(fā)則身戰(zhàn)慄,熱發(fā)則身如火,頗以為苦。切其脈弦,視其舌苔白滑,參之以胸脅發(fā)滿之見證,辨為少陽受邪,氣郁不舒,樞機不利,而邪氣進(jìn)退于半表半里之間。入則惡寒,出則發(fā)熱,正邪分爭,各以力逞,故見往來寒熱之征象。為疏小柴胡湯,令其去滓重煎,甫服一劑,則寒熱俱減,又服一劑而病愈。四、瀉小柴胡湯以解三氣之邪“三陽合病,治在少陽”之說,本于《傷寒論》第99條:“傷寒四五日,身熱,惡風(fēng),頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之?！币驗槿柡喜?內(nèi)有少陽氣郁的“脅下滿”,所以禁用汗、下之法,而以小柴胡湯開郁助樞,以解三陽之邪氣。如魯××,男,46歲。患感冒已六、七日之久。惡寒,頭痛,而脅下滿欲吐。其脈浮弦,舌苔白滑不燥。余辨為太陽與少陽氣郁不舒,而有并病之象。避麻桂不用,以遵少陽發(fā)汗譫語之誡。為疏小柴胡湯原方而制大其服。僅服一劑,病人突然出現(xiàn)寒慄而戰(zhàn),肢體抖動不止,其脈沉伏不起。余察情驗脈,知其將作“戰(zhàn)汗”而有拒邪外出之兆,囑飲熱水一杯,未幾則由寒變熱,繼之通身大汗如洗,而病愈矣。五、有上焦得通,救助兩焦《傷寒論》第230條用小柴胡湯以治陽明病不大便之例,余嘗疑之。1984年夏,帶研究生實習(xí),治一韓姓女,年52歲?；即蟊愀山Y(jié)已有年余,每三四日始解大便一次,必登廁努責(zé),以致衣里汗?jié)?力竭聲嘶。大便雖下,而人已疲憊不支。除便秘外,尚有胸脅發(fā)滿,口苦心煩等證,其脈弦直,苔則白滑。余分析其證,便秘系屬陽明,胸脅發(fā)滿,口苦脈弦,則又屬少陽,觀其舌苔白而不黃,則與230條文義相符,故不用承氣湯,而用小柴胡湯,以察論中“津液得下”之言?；颊哌B服三劑,不惟胸脅之滿已除,而大便也爽然而下,每日一解,恢復(fù)正常。此則“上焦得通,津液得下”之謂,何其妙哉。一村婦與姑口角,忿怒之余,口咽發(fā)燥,乃暴飲涼水。不久即胸脅發(fā)滿,小便不利,而下肢微腫。其脈弦而沉,舌苔白滑,又問知口苦尿黃。余辨證為肝膽氣郁,疏泄不利,三焦不得通暢,是以胸脅發(fā)滿,而小便少也。此證以氣郁為主,水邪則次之。治病求本,非開泄肝膽之郁結(jié),則病不能愈也。為疏小柴胡湯加桔梗、枳殼利上以導(dǎo)下,服兩劑而胸滿解,口苦不作,又服兩劑則小便快利,而病瘳矣?；騿?此證用小柴胡湯何不去黃芩而加茯苓?答曰:以其口苦尿黃,氣火為甚,故不去芩也不加苓,法貴于活也。六、不同氣疏泄、陰消氣陰治則六現(xiàn)實人身之氣機喜通達(dá)而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢,則六腑之氣通達(dá)無阻。正如《素問·五常政大論》說:“土疏泄,蒼氣達(dá)?！鄙n氣者,木氣也,達(dá)即通達(dá),意謂土氣(指六腑之氣)而能疏通排泄無阻,必在于肝木之氣的通達(dá)不息,如是則升降出入之機而各行其事,則代謝以時而何病之有?若肝膽之氣疏泄不利,則六腑化物不暢,勢必應(yīng)生者不生,應(yīng)化者不化,應(yīng)排泄者不得排泄。正如《素問·六微旨大論》所說:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危?！比黄⒕又兄?而司升降;膽居于脅,而主出入。膽與脾,其氣相通,互為影響,故出入不利,升降亦必不調(diào),氣機一不利,則郁證因之而生。小柴胡湯擅開肝膽之郁,故能推動氣機而使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡,氣血調(diào)諧,故其功甚捷,而其治又甚妙。故無麻桂而能發(fā)汗;無硝黃而能通便;無苓術(shù)而能利水;無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形,而獨治其因,郁開氣活,其病可愈。然《傷寒論》治郁