危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與管理-課件

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持1營(yíng)養(yǎng)支持概述重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即灌注與氧合。其目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理，營(yíng)養(yǎng)支持是重要手段。營(yíng)養(yǎng)支持概述重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能2早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充；現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)支持概述早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)3營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)支持概述營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維4危重癥的概念危重癥是指需要在ICU監(jiān)護(hù)的可能危及生命的一系列內(nèi)科或外科疾病。大多數(shù)危重癥患者存在至少一種器官的嚴(yán)重功能衰竭并因而需要積極的支持治療。相當(dāng)多的危重癥患者存在全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或膿毒癥。危重癥的概念危重癥是指需要在ICU監(jiān)護(hù)的可能危及生命的5

危重病人...不想...不能...不允許...…經(jīng)口不能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)(>7天)...例如：吞咽困難，昏迷例如：胃腸道嚴(yán)重感染例如：惡習(xí)，嘔吐

...營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)…...營(yíng)養(yǎng)不良…ASPEN.NutrClinPract2002;17:384腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）

危重病人...不想...不能...不6危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定人體測(cè)量及機(jī)體組成：體重、體重指數(shù)血清蛋白（白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）氮平衡其他指標(biāo)（MRI、骨骼肌能量測(cè)量、微透析）危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定人體測(cè)量及機(jī)體組成：體重、體重指數(shù)7營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題基本原則能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量與計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法并發(fā)癥的防治營(yíng)養(yǎng)支持的管理營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題基本原則8基本原則維持水、電解質(zhì)平衡嚴(yán)格控制血糖避免過(guò)度喂養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后補(bǔ)充

基本原則維持水、電解質(zhì)平衡9能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量目前已被普遍接受的觀點(diǎn)為：危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是根據(jù)其代謝特點(diǎn)所進(jìn)行的支持,即所謂代謝支持按代謝支持的原則,危重癥患者的合理營(yíng)養(yǎng)支持最好是按實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給營(yíng)養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測(cè)量的能量消耗給予，則可按公式給予能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量目前已被普遍接受的觀點(diǎn)為：危重癥患者的10近年來(lái)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給總量,總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即:急性應(yīng)激期掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg·d),應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當(dāng)增加熱卡(30-35kcal/kg·d);PN時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg·d(氮0.20-0.25g/kg·d)；熱氮比100-150：1能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量近年來(lái)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給總量,總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)11危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)素常量營(yíng)養(yǎng)素水、電解質(zhì)、微量元素與維生素特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)素常量營(yíng)養(yǎng)素12碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物是營(yíng)養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要提供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g）葡萄糖每天的基礎(chǔ)需要量為>100g。輸注速率不超過(guò)4-5mg/(kg·min)碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物是營(yíng)養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要13大劑量、單獨(dú)使用葡萄糖的弊端高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動(dòng)員損害，必需脂肪酸缺乏耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循環(huán)的代謝負(fù)擔(dān)過(guò)多輸入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝臟脂肪浸潤(rùn),造成肝功能損害大劑量、單獨(dú)使用葡萄糖的弊端高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動(dòng)員14脂肪（脂肪乳）

脂肪是腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要營(yíng)養(yǎng)素和能源物質(zhì)脂肪的能量密度為9kcal／g危重成年病人脂肪酸的用量一般為1～1.5g／kg·d。脂肪（脂肪乳）脂肪是腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要營(yíng)養(yǎng)素和能源物質(zhì)15大劑量使用脂肪的弊端高三酰甘油血癥脂肪負(fù)荷過(guò)重呼吸窘迫凝血障礙肝功能異常網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損大劑量使用脂肪的弊端高三酰甘油血癥呼吸窘迫16蛋白質(zhì)(氨基酸)

腸外營(yíng)養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人體所需要的氮源。氮是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基本組成成分和合成酶、肽類激素、血清蛋白的原料。有8種氨基酸人體自身無(wú)法合成，必需由體外補(bǔ)充。蛋白質(zhì)(氨基酸)腸外營(yíng)養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)是以人工合成的氨基酸形17蛋白質(zhì)(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)輕度應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)情況良好住院患者每天需要l.0～1.2g/（kg.d）蛋白以維持身體的重量。處于高代謝狀態(tài)和分解代謝過(guò)程中的患者需要l.5～2g/(kg.d)蛋白攝入。ICU病人人體測(cè)量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2–1.5g/(kg.d)。蛋白質(zhì)(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d)18水、電解質(zhì)、維生素與微量元素

營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要而定。維生素與微量元素應(yīng)作為危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量水、電解質(zhì)、維生素與微量元素營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病19特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺精氨酸ω-3脂肪酸膳食纖維微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)素重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺20小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，是危重癥患者的必需氨基酸。危重癥患者的高分解代謝導(dǎo)致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通營(yíng)養(yǎng)支持的影響。補(bǔ)充谷氨酰胺后可降低危重癥患者腸粘膜的通透性,保持腸道的完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解。谷氨酰胺小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)21精氨酸藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高。促進(jìn)包括生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌激素釋放，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的作用。精氨酸藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過(guò)增強(qiáng)巨噬22膳食纖維根據(jù)對(duì)胃腸道的作用，可將膳食中的纖維分為兩類：富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維(如麥麩)：通過(guò)剌激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間。富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纖維(如果膠)：可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所酵解，最重要的酵解終產(chǎn)物為短鏈脂肪酸(SCFA)。膳食纖維根據(jù)對(duì)胃腸道的作用，可將膳食中的纖維分為兩類：23促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)24能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算能量計(jì)算:①Harris-Benedict基礎(chǔ)能量消耗公式加上臨床校正系數(shù)②根據(jù)正常狀態(tài)下機(jī)體對(duì)能量及氮量需要與應(yīng)激程度按公斤體重粗略估計(jì)③按非蛋白質(zhì)熱量25-35Kcal/kg·d粗略估計(jì)能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的計(jì)算能量計(jì)算:25營(yíng)養(yǎng)支持模式(全)腸外營(yíng)養(yǎng)(T)PN(TOTALPARENTERALNUTIRTION)：從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分(全)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(T)EN(TOTALENTERNALNUTRITION)：從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分營(yíng)養(yǎng)支持模式(全)腸外營(yíng)養(yǎng)26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.符合生理2.維護(hù)免疫功能3.維護(hù)腸道功能4.增加腸道血流量，減少缺血-再灌注損傷5.費(fèi)用低1.需要更多時(shí)間達(dá)到2.與消化道功能狀況有關(guān)3.腸道梗阻是其反指征4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸瘺，重度腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.符合生理1.27腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反指征時(shí)2.補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足3.24小時(shí)內(nèi)可達(dá)到全量4.反指征少1.消化道系統(tǒng)淋巴組織萎縮2.菌群過(guò)渡生長(zhǎng)3.細(xì)菌移位4.膿毒癥發(fā)病率增高腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反指28危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇EN具有更符合生理性、無(wú)需特殊設(shè)備、實(shí)施方便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在病人存在或部分存在消化道功能且進(jìn)食又不影響疾病治療時(shí)當(dāng)屬首選。危重癥患者因機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或有嚴(yán)重并發(fā)癥而不能或不宜接受EN或單靠EN不能滿足機(jī)體代謝需要，故通常首選PN。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持模式的選擇EN具有更符合生理性、無(wú)需特殊設(shè)29PN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇PN可經(jīng)深部中心靜脈及周圍淺靜脈實(shí)施，主要依營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓等選擇淺靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈PN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇PN可經(jīng)深部中心靜脈及周圍淺靜脈30EN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有無(wú)誤吸危險(xiǎn)時(shí)間長(zhǎng)于6周經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)鼻空腸管鼻十二指腸管鼻胃管有無(wú)EN營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有無(wú)誤吸危險(xiǎn)時(shí)間長(zhǎng)于6周31含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）的優(yōu)點(diǎn)減輕護(hù)理工作量，減少配制時(shí)間，簡(jiǎn)化輸注設(shè)施各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，有利于代謝和利用減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染機(jī)會(huì)滲透壓接近10％GS，可以經(jīng)外周靜脈輸注減少代謝并發(fā)癥溶液穩(wěn)定性良好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadm32患者能否進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食（可攝入80%營(yíng)養(yǎng)）能胃腸有無(wú)功能無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)否有消化吸收功能是否正常整蛋白配方是否預(yù)消化配方特殊疾病配方腹瀉或便秘→膳食纖維配方高血糖→低糖配方高血脂→低脂配方容易攝入受限→高熱卡配方EN營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇含膳食纖維不含膳食纖維患者能否進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食（可攝入80%營(yíng)養(yǎng)）能胃腸有無(wú)功能無(wú)腸外33連續(xù)灌注法:在營(yíng)養(yǎng)泵控制下，24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量。濃度由8%開(kāi)始，逐漸增加到25%；速度由20-60ml/h開(kāi)始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，開(kāi)始每4小時(shí)抽吸1次，如胃內(nèi)回抽液超過(guò)250～300ml或腸內(nèi)回抽液超過(guò)150～200ml，則減量或暫停輸注循環(huán)灌注法:在營(yíng)養(yǎng)泵控制下，每天10～15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量EN營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法連續(xù)灌注法:在營(yíng)養(yǎng)泵控制下，24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量。34間斷灌注法：每天3-6次，通過(guò)重力管或營(yíng)養(yǎng)泵分段勻速提供當(dāng)天的配方量。每次管飼前抽吸胃內(nèi)容物1次，如回抽液超過(guò)250～300ml，則減量或暫停喂養(yǎng)團(tuán)塊灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分餐提供當(dāng)天的配方量。每一管量（<60ml）灌注時(shí)間應(yīng)>15min，每餐100-300mlEN營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法間斷灌注法：每天3-6次，通過(guò)重力管或營(yíng)養(yǎng)泵分段勻速提供當(dāng)天35腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與導(dǎo)管有關(guān)：敗血癥；氣胸、血胸、水胸；心、大血管及神經(jīng)損傷；空氣栓塞、血管栓塞。與代謝有關(guān)：糖代謝紊亂；氨基酸、鈣磷代謝、電解質(zhì)紊亂；必需脂肪酸的缺乏；膽汁淤積；轉(zhuǎn)氨酶升高。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與導(dǎo)管有關(guān)：敗血癥；氣胸、血胸、水胸；心、36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥呼吸道誤吸，原因：喂養(yǎng)管移位、胃張力降低、昏迷。胃腸道反應(yīng)：腹瀉、惡心嘔吐、傾倒綜合癥。代謝紊亂：糖、電解質(zhì)紊亂。必需脂肪酸的缺乏。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥呼吸道誤吸，原因：喂養(yǎng)管移位、胃張力降低、昏37并發(fā)癥的防治減少或防止PN并發(fā)癥的要點(diǎn):(1)選擇最佳靜脈徑路—鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈及淺靜脈途徑。(2)置管技術(shù)要規(guī)范化。(3)導(dǎo)管深度要合適，導(dǎo)管與輸液管的連接要緊密牢靠，更換管道時(shí)動(dòng)作要快。(4)雙能源系統(tǒng)，熱卡劑量適當(dāng)，配制TNA，營(yíng)養(yǎng)液16-24小時(shí)勻速輸注并使用輸液泵控制。(5)強(qiáng)化實(shí)施過(guò)程中無(wú)菌操作觀念，加強(qiáng)護(hù)理與嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)正確處理并發(fā)癥。并發(fā)癥的防治減少或防止PN并發(fā)癥的要點(diǎn):38并發(fā)癥的防治減少或防止EN并發(fā)癥的要點(diǎn):輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)掌握好“三度”，即適宜的濃度，速度及溫度遵循由低至高的原則，即由低濃度、低速度開(kāi)始，逐漸增加至可耐受。濃度可由8%→12%→20%→25%，以等張液為宜。速度可由20ml/h→60ml/h→80ml/h→120ml/h，某些腸功能狀態(tài)較差或極虛弱的患者，甚至可從生理鹽水輸注開(kāi)始。溫度保持在38-40℃，過(guò)熱可致腸粘膜損傷