原發(fā)性肝癌的診治-課件

原發(fā)性肝癌的診治原發(fā)性肝癌的診治1內(nèi)容提要解剖、生理病因病理：形態(tài)學(xué)、組織學(xué)▲病程及分期▲臨床表現(xiàn)臨床檢查診斷及鑒別診斷▲治療內(nèi)容提要解剖、生理http://www.acolor.n2教學(xué)大綱復(fù)習(xí)肝臟的解剖及生理。了解原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)；熟悉原發(fā)性肝癌的病因，預(yù)防。掌握原發(fā)性肝癌的病理學(xué)，病程以及分期。掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。熟悉原發(fā)性肝癌的治療。教學(xué)大綱復(fù)習(xí)肝臟的解剖及生理。http://www.acol3重點(diǎn)：原發(fā)性肝癌的分期、診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)難點(diǎn):原發(fā)性肝癌的診斷、治療方案重點(diǎn)：4最常見惡性腫瘤之一國際2000年統(tǒng)計(jì)：全球肝癌56.4萬發(fā)病，死亡54.9萬中國肝癌30.6萬發(fā)病，死亡30萬我國肝癌發(fā)病占全球54.2%我國肝癌死亡占全球54.6%最常見惡性腫瘤之一國際2000年統(tǒng)計(jì)：http://www.5[解剖生理概要]：大?。盒螒B(tài)：比鄰：血供：[解剖生理概要]：大?。篽ttp://www.acolor.6肝臟外科實(shí)用解剖肝臟的分葉和分段:

肝臟有三個主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝

左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉以肝靜脈和門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。肝臟外科實(shí)用解剖肝臟的分葉和分段:http://www.a7891011肝臟生理功能分泌膽汁:代謝功能:凝血功能:解毒作用:吞噬或免疫作用：肝臟生理功能分泌膽汁:http://www.acolor.12[流行病學(xué)]：原發(fā)性肝癌高發(fā)于東南亞、非洲、西太平洋地區(qū)

，全世界每年新發(fā)現(xiàn)肝癌56.4萬，占惡性腫瘤4％，我國肝癌占全世界40％—50％。歐美、北美、中東則少見。我國發(fā)病率約為歐美國家的10倍，主要分布在東南沿海地區(qū)、福建省同安縣、江蘇啟東。我國男女之比為3—4：1，年齡以40—55歲為主

[流行病學(xué)]：原發(fā)性肝癌高發(fā)于東南亞、非洲、西太平洋地區(qū)，13[病因及預(yù)防]：肝癌的病因未完全清楚，流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究表明：就全球而言，病毒性肝炎（尤其乙型及丙型），黃曲霉素、酒精性肝硬化、血色病等因素，但就我國而言：乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素、飲水污染為三大病因素

[病因及預(yù)防]：肝癌的病因未完全清楚，流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究表14一、病毒性肝炎肝炎與肝癌二者地理分布接近肝癌病人血中有HBV感染證據(jù)在我國可達(dá)90％HBV攜帶者肝癌發(fā)病高于正常人群，危險大于100倍肝癌家系中HBV呈聚集現(xiàn)象肝癌病人中有HBV—DNA整合，我國肝癌中占68.2％

分子生物學(xué)研究提示：HBV—DNA整合可激活癌基因（如：N—ras）,并使抑癌基因突變?nèi)鏟53一、病毒性肝炎肝炎與肝癌二者地理分布接近http://ww15二、黃曲霉素：（Aflatoxin,AFT）

AFT長期低劑量或短期大劑量攝入可使動物導(dǎo)致肝損害并誘發(fā)肝癌，流行病學(xué)調(diào)查肝癌死亡率與AFT攝入量正相關(guān)

二、黃曲霉素：（Aflatoxin,AFT）AFT長期低劑16三、飲水污染飲水污染致癌化學(xué)物質(zhì)是肝癌的又一危險因素。飲水與肝癌實(shí)質(zhì)關(guān)系仍尚不清楚三、飲水污染飲水污染致癌化學(xué)物質(zhì)是肝癌的又一危險因素。飲水與17四、其他因素：酒精：此外有微量元素有關(guān)如血清中銅高，硒、鉬低四、其他因素：酒精：http://www.acolor.ne18預(yù)防我國一級預(yù)防的主要措施：改水、防霉、防肝炎預(yù)防19[病理學(xué)]

一、形態(tài)學(xué)分類：二、組織學(xué)類型：[病理學(xué)]

一、形態(tài)學(xué)分類：http://www.acol20形態(tài)學(xué)分類結(jié)節(jié)型、巨塊型及彌漫型按腫瘤大小，現(xiàn)在新的分類為：微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）。形態(tài)學(xué)分類21巨塊形肝癌巨塊形肝癌2223組織學(xué)類型

肝細(xì)胞性肝癌：最常見，我國此類型占90％，易侵犯血管形成癌栓，常伴有肝化組織學(xué)類型

24膽管細(xì)胞癌：此類型約占5％，癌組織源于肝內(nèi)膽管，罕見合并肝硬化常表現(xiàn)浸潤性膽管細(xì)胞癌：此類型約占5％，癌組織源http://www.a25小肝癌：

單個癌結(jié)節(jié)<3cm或兩個結(jié)節(jié)直徑和≤3cm膨脹性生長，有包膜，分化良好小肝癌：26原發(fā)性小肝癌——橫斷面——平掃原發(fā)性小肝癌——橫斷面——平掃h(yuǎn)ttp://www.acol27原發(fā)性小肝癌——橫斷面——增強(qiáng)——原發(fā)性小肝癌——橫斷面——增強(qiáng)——http://www.ac28特殊型：纖維板層性肝癌歐美等國家肝細(xì)

胞癌低發(fā)區(qū)此型肝癌多發(fā)混合型：占5％特殊型：纖維板層性肝癌歐美等國家肝細(xì)http://www.a29巨塊型纖維板障性肝癌平掃巨塊型纖維板障性肝癌平掃h(yuǎn)ttp://www.acolor.30轉(zhuǎn)移

常為血行或淋巴轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞癌易侵犯血竇，門靜脈，肝靜脈分支和主干形成癌栓，引起肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移最常見，肝外轉(zhuǎn)移多見肺，約占50％，其它腎上腺、骨、腎、腦等膽管細(xì)胞癌以肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見

轉(zhuǎn)移

常為血行或淋巴轉(zhuǎn)移http://www.acolor31肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移32

[病程及分期]

一、肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為4個階段：

1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期

由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時間約10個月2、亞臨床期（1期）：自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（8—9）月，中位腫瘤直徑9cm

[病程及分期]

一、肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為4個階段333、中期（Ⅱ期）又稱臨床期：指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時間約4個月，中位腫瘤直徑大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個月，中位腫瘤直徑大于10cm

3、中期（Ⅱ期）又稱臨床期：http://www.a34二、臨床分期：國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，19９7年分期T1：單個結(jié)節(jié)，≤2cm，無血管侵犯T2：單個結(jié)節(jié)，≤2cm，血管侵犯多個結(jié)節(jié)，≤2cm，無血管侵犯，局限一葉單個結(jié)節(jié)＞2cm，未浸潤血管T3：單個結(jié)節(jié)＞2cm，血管侵犯多個結(jié)節(jié)，≤2cm，血管侵犯，局限一葉多個結(jié)節(jié)，＞2cm，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸潤。二、臨床分期：國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，19９7年35T4：多個結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外的相鄰器官，或穿破內(nèi)臟腹膜N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T4：多個結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝36M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0ⅢB期：T1~3N1M0ⅣA期：T4N0~1M0ⅣB期：T1~4N0~1M1M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移37[癥狀與體征]:亞臨床前期及亞臨床期本身無癥狀及體征一、癥狀：

肝痛、消瘦、食欲不振、乏力、納差、腹脹為主要癥狀

二、體征：

肝大、上腹塊、黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫以及肝硬化的其他表現(xiàn)三、旁癌綜合癥：常見：低血糖和紅細(xì)胞增多癥，其他還有高血鈣、高血脂等

[癥狀與體征]:亞臨床前期及亞臨床期本身無癥狀及體征38[臨床診斷]：一、診斷原則：通常先定性診斷后定位診斷、先非侵入性、后侵入性，但二者是相輔相成的

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）病理診斷：1、肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌2、肝組織外的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌[臨床診斷]：一、診斷原則：http://www.acolo39（二）臨床診斷：1、AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者

（二）臨床診斷：http://www.acolor.n402、AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、DCP、GGTⅡ、AFU等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。3、有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。

2、AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活41定性診斷原發(fā)性肝癌的定性診斷需要綜合分析病人癥狀，體征及各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。定性診斷原發(fā)性肝癌的定性診斷需要綜合分析病人癥42實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：

包括：肝癌標(biāo)志物、肝功能檢測、病毒性肝炎（乙型與丙型）有關(guān)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、其他細(xì)胞因子等。

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：

431、肝癌標(biāo)志物：AFP、血清酶、其他標(biāo)記①、AFP（甲胎蛋白）1956年發(fā)現(xiàn)，60年代未應(yīng)用于臨床至今被認(rèn)為肝癌中最好的標(biāo)記物，70年代用于自然人群與肝癌高危人群普查

1、肝癌標(biāo)志物：AFP、血清酶、其他標(biāo)記http://ww44AFP臨床價值：a、為專一性僅次于病理診斷方法，我國原發(fā)性肝癌60％—70％AFP高于正常值，假陽性率僅2％。b、目前較好的早期診斷方法，可在癥狀出現(xiàn)前6—12個月作出診斷，可與影像比美并相互補(bǔ)充。c、為反映病情動態(tài)變化和評估療效的敏感指標(biāo)。d、可檢查出根治切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

AFP臨床價值：a、為專一性僅次于病理診斷方法，我國原發(fā)45②、異常凝血酶原（DCP）：1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人測出。

③、巖藻糖苷酶（AFU）：1984年國外報告對肝癌診斷有助

④、γ-谷氨酶轉(zhuǎn)肽酶同Z酶（GGT—Ⅱ）

⑤、血清維生素B12結(jié)合力：

其他鐵蛋白，癌胚抗原，尿激酶型血漿酶原激活劑抗原等②、異常凝血酶原（DCP）：1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人測出。

462、肝功能檢查：

肝功能檢查對了解是否有肝病背景，對指導(dǎo)肝癌的治療、對預(yù)測預(yù)后等有重要意義

3、乙型肝炎病毒（HBV）感染指標(biāo)：

４、免疫指標(biāo)檢測：

５、各種細(xì)胞因子：

2、肝功能檢查：

http://www.acolor.ne47

定位診斷

１、超聲顯像（ＵＳ）

價值：①、可檢出１—２cm的占位。②、有助提示占位性病變性質(zhì)。③、確定肝癌在肝內(nèi)的位置及其與重要血管的關(guān)系。④、了解肝癌的播散與浸潤。⑤、了解肝內(nèi)靜脈有無癌栓及其范圍。⑥、超聲引導(dǎo)下作穿刺

定位診斷１、超聲顯像（ＵＳ）

http://www.a48優(yōu)點(diǎn)：

缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：

49２、電子計(jì)算機(jī)Ｘ線體層掃描（ＣＴ）

其價值：①、了解病灶位置、大、小數(shù)目及其與血管的關(guān)系，檢出下限約為１cm。②、有助提高病變性質(zhì)相。③、指導(dǎo)外放射治療定位。④、了解肝癌是否向周圍組織器官侵犯

碘油—ＣＴ應(yīng)用

２、電子計(jì)算機(jī)Ｘ線體層掃描（ＣＴ）

http://www.50３、磁共振顯像（ＭＲＩ）

特點(diǎn)：①、為三維圖像。②、對軟組織的分辨率較高。③、無放射線損害。④、對血管瘤的鑒別較佳4、肝動脈造影：5、放射性核素顯像：３、磁共振顯像（ＭＲＩ）

http://www.acolo51[鑒別診斷]一、AFP陽性肝癌的鑒別診斷：二、AFP陰性肝癌的鑒別診斷：鑒別步驟為：①、鑒別系肝內(nèi)還是肝外病變②、若屬肝內(nèi)占位，則首先鑒別是實(shí)質(zhì)性還是液性③、若為實(shí)質(zhì)性的設(shè)法鑒別是良性還是惡性④、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)⑤、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤[鑒別診斷]一、AFP陽性肝癌的鑒別診斷：http://ww52繼發(fā)性肝癌：肝膿瘍：肝囊蟲、肝包蟲：繼發(fā)性肝癌：53轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌5455治療手術(shù)治療：非手術(shù)治療：治療手術(shù)治療：56一、手術(shù)治療：

1、肝切除術(shù)：適應(yīng)癥：a.一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質(zhì)性病變b.肝功能近正常，肝功能分級childA級c.肝蓄備功能正常d.無廣泛肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移一、手術(shù)治療：

1、肝切除術(shù)：http://www.acol57（1）規(guī)則性肝葉切除：A肝三區(qū)切除B半肝切除C肝葉切除D肝段切除（2）不規(guī)則切除：局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術(shù)、梭形切除。（1）規(guī)則性肝葉切除：http://www.acolor.n582、非切除手術(shù)治療：①經(jīng)腹肝血管栓塞法治療優(yōu)點(diǎn)：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準(zhǔn)確，發(fā)生異位栓塞機(jī)會少。②介入法肝血管栓塞治療：TACE術(shù)適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。2、非切除手術(shù)治療：http://www.acolor.ne59禁忌癥：肝癌體積大于70%肝實(shí)質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機(jī)制障礙伴出血傾向及全身衰竭者。禁忌癥：603、肝移植術(shù)：3、肝移植術(shù)：61二、非手術(shù)治療：1、肝癌的化療：全身化療效果差，以局部灌療治療為主。2、放射治療：二、非手術(shù)治療：1、肝癌的化療：http://www.aco623、局部治療：①無水酒精注射治療（PEI）：20世紀(jì)80年代后期應(yīng)用。95%--99.9%無水酒精，在開腹或B超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，纖維組織增生形成。適應(yīng)證：禁忌證：3、局部治療：63②射頻消融治療（RFA）利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到60--110℃，單次毀損最大直徑3.5—5cm,電極針：單極、多極、第三代冷循環(huán)針。②射頻消融治療（RFA）http://www.acol