泛耐藥菌的預(yù)防與治療

泛耐藥菌的預(yù)防與治療1整理ppt泛耐藥菌泛耐藥菌(panresistantbacteria)是指對(duì)除黏菌素外的所有臨床上可獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌,包括假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、窄食單胞菌屬等。新的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用導(dǎo)致泛耐藥菌逐漸增多。2整理ppt特點(diǎn)非發(fā)酵菌是指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無(wú)芽胞革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界的土壤、水、物體表面、空氣中,大多為條件致病菌,常引起機(jī)會(huì)性感染。3整理ppt銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中毒力最強(qiáng)者,是住院患者特別是危重患者最常見的定植及感染菌。2002～2006年美國(guó)進(jìn)行的耐藥監(jiān)測(cè)顯示大約16%臨床分離的銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa)表現(xiàn)為對(duì)至少3種以上的主要抗銅綠假單胞菌藥物(阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林)耐藥,1%對(duì)所有的抗生素耐藥。4整理ppt銅綠假單胞菌2008年~2009年深圳市第六人民醫(yī)院進(jìn)行銅綠假單胞菌耐藥性分析，共分離538株銅綠假單胞菌，對(duì)阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦較為敏感，耐藥率分別為18.40%和27.7O%；而對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率較高，分別為69.52%、56.88%、45.91%和56.88%。檢出泛耐藥銅綠假單胞菌28株占5.20%。5整理ppt鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacterbaumannii)在既往接受抗生素治療的危重感染患者中較常見,在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中居于第2位。鮑氏不動(dòng)桿菌在健康人群中其定植率>40%,而在住院患者中其定植率為75%?？稍诖蠖鄶?shù)環(huán)境表面存活較長(zhǎng)時(shí)間,因此,可定植于所有實(shí)體表面,包括各種醫(yī)療設(shè)備、空調(diào)、濕化裝置等。紐約最近一次暴發(fā)流行顯示12%的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有抗生素耐藥。深圳市第二人民醫(yī)院2005年~20007年對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，全耐藥、高耐藥、泛耐藥不動(dòng)桿菌占15.6%。6整理ppt鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，該耐藥株均產(chǎn)生多種β內(nèi)酰胺酶：OXA一23碳青霉烯酶或IMP一8型金屬酶、PER一1型ESBILs、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶和TEM1酶等。整合子含有攜帶氨基糖苷類抗生素、利福平、氯霉素的修飾酶。此外并可有外膜孔蛋白多個(gè)通道的缺失。以上多種因素共同介導(dǎo)多重耐藥性或泛耐藥性。7整理ppt嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonasmaltophilia)感染多見于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者,且感染發(fā)生率逐年升高，列第3位。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)臨床常用的多種抗生素天然耐藥,并且出現(xiàn)高水平耐藥的泛耐藥株。嗜麥芽窄食單胞菌可產(chǎn)生許多誘導(dǎo)酶如L1鋅指依賴的碳青霉烯酶及L2頭孢菌素酶,可水解碳青霉烯及頭孢菌素類抗生素。同時(shí)細(xì)菌外膜孔通道的改變及外排機(jī)制均可導(dǎo)致多重耐藥的發(fā)生。8整理ppt嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌感染多數(shù)是在使用碳青酶烯類后被選擇出來(lái),其處理首先是停用此類藥物。甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染,然而最近幾年重癥監(jiān)護(hù)病房亦出現(xiàn)TMP-SMZ耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌。9整理pptCHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，收集北京上海武漢等地多家醫(yī)院臨床菌株共36216株，不發(fā)酵革蘭陰性桿菌10319株，占28.49%，各地區(qū)泛耐藥菌的比率波動(dòng)在0.6%~10.9%之間。10整理ppt危害由于對(duì)這些泛耐藥病原體可以采取的手段有限,泛耐藥菌的出現(xiàn)幾乎成為一種災(zāi)難。泛耐藥菌在醫(yī)院特別是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的暴發(fā)流行時(shí)有報(bào)道,因此如何控制、減少及治療泛耐藥菌感染就成為臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。11整理ppt藥物選擇12整理ppt多粘菌素由于耐多藥革蘭陰性菌院內(nèi)感染在全世界廣泛流行，目前尚無(wú)新的針對(duì)性抗菌藥物被研發(fā)，所以多粘菌素B又被應(yīng)用于臨床。銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌，包括大部分泛耐藥的菌株對(duì)其高度敏感，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌部分菌株對(duì)其耐藥多黏菌素的毒性主要體現(xiàn)在腎毒性、神經(jīng)毒性及過(guò)敏反應(yīng)。多黏菌素主要有兩種劑型:甲磺酸黏菌素鈉及硫酸黏菌素,后者的毒性要高于前者。13整理ppt多粘菌素腎功能正?；颊哽o脈注射多粘菌素B的推薦劑量為1．5～2．5mg·kg～·d～，分2次給予，每次滴注1h，或持續(xù)靜脈滴注。腎功能受損的患者，建議減少每日給藥劑量，延長(zhǎng)給藥間隔。由于資料缺乏，對(duì)于不同患者群體，需要更多藥代動(dòng)力學(xué)研究和臨床研究的結(jié)果才可能得到多粘菌素B的準(zhǔn)確推薦劑量。14整理ppt酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,藥敏實(shí)驗(yàn)顯示敏感性達(dá)66.15%～100%。且這種藥物活性與抑制劑的濃度有關(guān)而并非與抑制劑和β-內(nèi)酰胺酶的比例有關(guān),表明其抗菌活性并非因其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示與亞胺培南治療耐藥病原體感染療效差異無(wú)顯著性意義。15整理ppt聯(lián)合用藥對(duì)現(xiàn)有藥物聯(lián)合應(yīng)用改善其抗菌活性也成為臨床研究的目標(biāo)之一。有研究聯(lián)合多黏菌素及利福平治療泛耐藥銅綠假單胞菌感染的報(bào)道,結(jié)果顯示,所有4例臨床感染患者均成功治愈。多黏菌素作用于細(xì)菌細(xì)胞壁通過(guò)結(jié)合細(xì)胞壁脂質(zhì)引起細(xì)胞溶解,可能利于利福平或其他抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi),對(duì)于難治愈的泛耐藥銅綠假單胞菌感染有一定作用。16整理ppt聯(lián)合用藥另有體外實(shí)驗(yàn)表明,聯(lián)合多黏菌素、利福平或亞胺培南對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有較好殺菌活性(8株中7株有效),聯(lián)合治療還可阻止抗生素耐藥的出現(xiàn)。對(duì)于單藥治療耐藥的危重感染患者可改善治療結(jié)果。聯(lián)合治療的療效尚有待于進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及更大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。17整理ppt新的嘗試替加環(huán)素(tigecycline)屬甘氨酰環(huán)素類(glycylcy2cline),抗菌譜廣,對(duì)腸桿菌及非發(fā)酵菌等革蘭陰性桿菌有良好殺菌活性,對(duì)于多重耐藥菌感染常能取得滿意療效,目前正進(jìn)行Ⅲ級(jí)臨床試驗(yàn)中。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹痛及肝功能異常。18整理ppt新的嘗試CHINET研究結(jié)果顯示，米諾環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌有良好抗菌活性，敏感率均>90%。建議米諾環(huán)素用于嗜麥芽窄食單胞菌的治療。19整理ppt運(yùn)用感染控制措施及抗生素干預(yù)策略,有效減少泛耐藥株出現(xiàn)。20整理ppt抗生素干預(yù)措施限制頭孢菌素類抗生素的應(yīng)用可減少頭孢菌素-頭霉素-碳青霉烯對(duì)革蘭陰性桿菌的耐藥。監(jiān)測(cè)抗生素的使用及在發(fā)展成耐藥之前限制3、4代頭孢菌素過(guò)量使用可阻止碳青霉烯耐藥的發(fā)生。同時(shí)對(duì)于3代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌感染避免過(guò)多使用碳青霉烯類藥物,嚴(yán)重后果之一是使對(duì)碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌出現(xiàn)。21整理ppt感染的控制措施感染的控制措施包括研究更綜合的方法發(fā)現(xiàn)多重耐藥的病原體及監(jiān)測(cè)干預(yù)措施。對(duì)臨床出現(xiàn)的病原體進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè),盡早發(fā)現(xiàn)多重耐藥株甚至泛耐藥株是非常重要的措施。紐約皇后醫(yī)院進(jìn)行的如何降低甚至消除亞胺培南耐藥的臨床研究中,采取了一系列有效的干預(yù)措施,包括每天監(jiān)測(cè)所有臨床分離耐藥菌株的藥物敏感性;強(qiáng)調(diào)接觸預(yù)防以減少耐藥菌株的傳播;應(yīng)用多黏菌素B進(jìn)行局部定植菌的脫污染(包括吸入治療肺部定植菌);監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境的污染;應(yīng)用分子生物學(xué)方法明確耐藥株的分子特點(diǎn);堅(jiān)持不懈對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育等。通過(guò)這些教育措施加上限制亞胺培南的使用、對(duì)所選患者應(yīng)用阿莫西林-舒巴坦治療、使用多黏菌素B進(jìn)行傷口消毒等措施使該醫(yī)院未發(fā)生亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染的時(shí)間超過(guò)5年。22整理ppt預(yù)防許多研究表明,多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植是發(fā)生真正感染的重要原因,其儲(chǔ)存庫(kù)和感染源主要是醫(yī)院環(huán)境和物件以及住院患者,主要傳播途徑為接觸傳播。并且研究發(fā)現(xiàn)某病房?jī)?nèi)暴發(fā)流行的耐藥菌均為染色體單克隆型,表明是人為傳播所致。因此,通過(guò)適當(dāng)?shù)南词?、無(wú)菌手套、消毒洗手液等措施有效預(yù)防泛耐藥菌感染,對(duì)于已有泛耐