CRRT的基礎(chǔ)與應(yīng)用

連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacementTherapy----基礎(chǔ)篇1整理ppt內(nèi)容定義發(fā)展概況常用的治療模式治療原理特點(diǎn)適應(yīng)癥/臨床應(yīng)用腎臟疾病—單純的腎臟治療非腎臟疾病—多器官功能的支持2整理ppt定義

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的/持續(xù)至少24小時(shí)的體外循環(huán)血液凈化治療。

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November19963整理ppt發(fā)展概況1977年Karmer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)治療急性腎衰竭，在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療的缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生。1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH可在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用，從而相繼衍生出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾（CAVSCUF），連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）等技術(shù)4整理ppt隨著中心靜脈雙腔導(dǎo)管在臨床中的普及，又衍生出了靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF)1995年，在美國(guó)圣地亞哥召開的首屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上，CRRT被正式定義。近年來，隨著新的CRRT理念的形成，CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更為合適。

5整理ppt原理

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用(Diffusion)

由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。對(duì)流作用(convection)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱對(duì)流?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。6整理ppt溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域

擴(kuò)散/彌散作用7整理ppt溶質(zhì)隨水流移動(dòng),

“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)8整理ppt吸附作用（Adsorption）吸附是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。9整理ppt吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層分子粘附在膜的表面或深層10整理ppt

液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用（Ultrafiltration）利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（用于清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。11整理ppt 超濾：廣義地說，液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)。在臨床透析時(shí)，是指水分從血液向透析液區(qū)的移動(dòng)。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負(fù)壓，跨膜壓可以下列方式表示:

12整理ppt

各種溶質(zhì)的清除機(jī)制

代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸

擴(kuò)散

對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬(wàn)古霉素

對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)

對(duì)流

吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對(duì)流13整理pptAlbumin(55,000-60,000)

Beta2Microglobulin(11,800)

Inulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)

Creatinine(113)Phosphate(80)

Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“small”

“middle”“l(fā)arge”分子量大小14整理ppt透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口膠透析器/濾器15整理ppt透析器超微結(jié)構(gòu)血液流動(dòng)在中空纖維膜內(nèi)透析液流動(dòng)在膜外16整理ppt低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜17整理ppt高/低通量透析器低通量膜的UF系數(shù)<20ml/h,mmHg,m2，常用于普通透析治療高通量膜的UF系數(shù)>20-ml/h,mmHg,m2，常用于高效透析、血液濾過、血液透析濾過治療以及CRRT18整理ppt血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。19整理pptDialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC20整理ppt血液濾過hemofiltration（HF）

血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對(duì)流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。21整理pptBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution22整理ppt血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）

為彌散清除（血液透析）和對(duì)流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注。23整理pptRepl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC24整理ppt血液灌流

血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。25整理ppt血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分后，棄血漿，再將細(xì)胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。26整理ppt

簡(jiǎn)稱治療目標(biāo)原理連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液濾過CA(V)VH

清除溶質(zhì)對(duì)流連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液透析CA(V)VHD

清除溶質(zhì)

擴(kuò)散+少量對(duì)流連續(xù)性動(dòng)(靜)靜血液透析濾過CAVHDF

清除溶質(zhì)和液體擴(kuò)散+對(duì)流動(dòng)(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾AVSCUF

清除液體對(duì)流

幾種常見模式的治療目標(biāo)及原理27整理pptEffluentAnticoagulantHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureSCUF28整理pptReplacementEffluentReplacementInfusionorAnticoagulantPost

or

PrePostHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureCVVH29整理pptDialysateEffluentInfusionorAnticoagulantDialysateHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureCVVHD30整理pptEffluentInfusionorAnticoagulantPlasmafilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureTPEPlasmaReplacement31整理pptAnticoagulantSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBloodpumpAccesspressureCartridgepressureReturnpressureCartridgeHemoperfusion32整理ppt33整理ppt治療模式選擇SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD（連續(xù)性高通量透析）適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA（連續(xù)性血漿濾過吸附）主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。34整理ppt血管通路的建立35整理ppt留置導(dǎo)管36整理ppt頸靜脈操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm右側(cè)：＜15cm37整理ppt鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈38整理ppt股靜脈操作簡(jiǎn)單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導(dǎo)管的選擇：＞20cm39整理ppt導(dǎo)管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染40整理ppt常用的抗凝劑肝素

操作簡(jiǎn)便價(jià)錢便宜易出血低分子肝素操作簡(jiǎn)單、安全價(jià)錢昂貴監(jiān)測(cè)特殊枸櫞酸較少出血技術(shù)復(fù)雜易出現(xiàn)低鈣、堿中毒41整理pptCRRT的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。42整理ppt溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。如果置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6～8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。43整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析治療對(duì)水清除的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。44整理ppt清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率。45整理pptCRRT的缺點(diǎn)

與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足：①需要連續(xù)抗凝；②間斷性治療會(huì)降低療效；③濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；④采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；⑥費(fèi)用較高；⑦尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。⑧可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。

46整理pptCRRT的適應(yīng)癥

CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐步認(rèn)識(shí)到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出其適應(yīng)癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。47整理ppt

腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-23248整理ppt營(yíng)養(yǎng)支持；急性心衰時(shí)清除液體；心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。

MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治療指征49整理ppt歐洲ICU中CBP應(yīng)用指征少尿（尿量<200ml/12h)；無尿/極度少尿（尿量<50ml/12h）；高血鉀(>6.5mmol/L)；嚴(yán)重代謝性酸中毒(血pH<7.1)；氮質(zhì)血癥(血尿素氮>30mmol/L)；明顯的組織水腫(尤其是肺)；尿毒癥性腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴(yán)重高鈉血癥(>160mmol/L)或低鈉血癥(<115mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險(xiǎn)性，需大量輸入血制品又有凝血機(jī)制障礙者。50整理ppt達(dá)到其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的可以開始CBP治療，達(dá)到兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的立即開始CBP治療，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯(cuò)亂也須進(jìn)行CBP治療。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-23251整理ppt治療開始時(shí)機(jī)

急性腎衰竭：目前仍沒有充分的依據(jù)來確定進(jìn)行CRRT的適宜時(shí)機(jī)。大多人認(rèn)為在內(nèi)科保守?zé)o效，尿毒癥狀出現(xiàn)，水電酸堿失平衡時(shí)，進(jìn)行替代治療。這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對(duì)于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的。Mehta認(rèn)為如患者GFR急劇下降，出現(xiàn)顯著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量超負(fù)荷時(shí)，就應(yīng)開始CRRT治療。由于重癥急性腎衰竭患者并發(fā)癥的出現(xiàn)可能導(dǎo)致預(yù)后更差，故腎臟替代治療應(yīng)開始于并發(fā)癥出現(xiàn)之前。52整理ppt慢性腎衰竭：可按照傳統(tǒng)的應(yīng)用于慢性腎衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)利尿藥無反應(yīng)的肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)如尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經(jīng)病變。53整理ppt

“預(yù)防性”血液透析Kleinknecht等曾發(fā)表一個(gè)500例ARF病人的研究。發(fā)現(xiàn)“預(yù)防性”透析患者尿毒并發(fā)癥較少，死亡率顯著降低。221例接受了“預(yù)防性”血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下(相當(dāng)于BUN<93mg/dL)。279例當(dāng)尿素水平>350mg/dL(相當(dāng)于BUN>164mg/dL)或因?yàn)槠渌鼑?yán)重的電解質(zhì)失衡才開始透析當(dāng)BUN大于或小于93mg/dl的ARF行IHD，存活率分別58%和73%。

Kleinknechtetal.

Uremicandnonuremiccomplicationsinacuterenalfailure:Evaluationofearlyandferquentdialysisonprognosis.KidneyInt1:190–196,197254整理ppt一項(xiàng)針對(duì)壞死性胰腺炎的研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎模型建后，如果在發(fā)生平均動(dòng)脈壓降低后方給予CVVH治療，則該組動(dòng)物生存時(shí)間大大低于預(yù)防性CVVH組（模型建立后即開始CVVH）。因此，一旦確診急性壞死性胰腺炎，應(yīng)在發(fā)生循環(huán)衰竭或急性腎衰之前即開始CRRT治療

YekebasEF,etal.Influenceofzero-balancedhemofiltrationonthecourseofsevereexperimentalpancreatitisinpigsAnnSurg.1999Apr;229(4):514-22.

55整理ppt44例接受心肺旁路手術(shù)的患者，21例行預(yù)防性透析，而另外23例按照傳統(tǒng)的腎功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)給予透析。結(jié)果顯示，預(yù)防性透析的患者病死率顯著降低(4.8%vs30.4%)，住院時(shí)間縮短。DurmazI,YagdiT,CalkavurT,etal.Prophylacticdialysisinpatientswithrenaldysfunctionundergoingon-pumpcoronaryarterybypasssurgery[J].AnnThoracSurg,2003,75(3):859-6456整理ppt要改變以往的習(xí)慣思路——一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進(jìn)行透析治療。應(yīng)當(dāng)早期CRRT干預(yù)，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。何時(shí)開始CRRT并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)認(rèn)為利尿劑無效的肺水腫、高血鉀、尿毒癥狀等。因?yàn)檫@些情況在重癥ARF更嚴(yán)重，所以應(yīng)在這些并發(fā)癥出現(xiàn)前進(jìn)CRRT。只要重癥ARF存在，就不應(yīng)停止。但目前尚無更多的何時(shí)停止的證據(jù)。57整理ppt在腎臟疾病中的應(yīng)用

急性腎功能衰竭（ARF）是威脅人類生命的危重病癥，單純性ARF的病死率一般在7-23%，而復(fù)雜性ARF的病死率則高達(dá)50-70%，臨床上對(duì)于單純性ARF多采用血液透析治療，在伴有其他嚴(yán)重疾病尤其是MODS時(shí)，則往往使用CBP支持。

58整理pptARF伴有心血管功能衰竭大多數(shù)危重患者的心血管系統(tǒng)不能耐受IHD造成的負(fù)擔(dān)CRRT緩慢和等滲清除液體，糾正容量負(fù)荷，左室充盈壓逐漸降低，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的改善，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌對(duì)心血管活性藥物的敏感性，有利于心功能的恢復(fù)59整理ppt

ARF合并腦水腫IHD易導(dǎo)致失衡綜合征，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注壓下降，甚至發(fā)生腦疝和死亡CRRT時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓，是ARF合并腦水腫首選的治療方法60整理ppt

ARF合并高分解代謝高分解代謝患者需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，必然要通過靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入大量液體，CRRT不存在輸液及蛋白攝入量的限制，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)能夠清除代謝產(chǎn)物，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定61整理ppt非腎臟疾病中的應(yīng)用62整理pptSIRS

和Sepsis

SIRS和Sepsis是機(jī)體的一種失控的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為一系列炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)式瀑布樣釋放，抗炎和促炎因子的不平衡導(dǎo)致免疫紊亂或麻痹。CRRT可通過對(duì)流吸附等多種途徑非選擇的清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)早期治療，CRRT劑量足夠大，達(dá)到膿毒癥治療劑量，一般要求大于50ml/kg.h，傳統(tǒng)的腎臟替代劑量（25-35ml/kg.h）對(duì)炎癥介質(zhì)的清除是不夠的，早期高血容量的血液濾過有利于改善患者臨床癥狀，降低病死率。

Roncoc，Interpretingthemechanismsofcontinuousrenalreplacementtherapyinsepsis:thepeakconcentrationhypothesis.1:ArtifOrgans.2003Sep;27(9):792-801

Piccinnipolymer，Earlyisovolaemichaemofiltrationinoliguricpatientswithsepticshock.IntensiveCareMed.2006Jan;32(1):80-663整理ppt

急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎屬SIRS的一種，CRRT具有很強(qiáng)的指征。Yekebas等發(fā)現(xiàn)，CVVH能改善急性胰腺炎動(dòng)物對(duì)內(nèi)毒素的低反應(yīng)性，減輕主要組織相容性復(fù)合物II和CD14表達(dá)下調(diào)程度，提高多形核粒細(xì)胞氧化爆發(fā)和吞噬功能，另外，CVVH能顯著降低胰腺炎時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。

YekebasEF,etal.Attenuationofsepsis-relatedimmunoparalysisbycontinuousveno-venoushemofiltrationinexperimentalporcinepancreatitisCritCareMed.2001Jul;29(7):1423-30.

YekebasEF,etal.Influenceofzero-balancedhemofiltrationonthecourseofsevereexperimentalpancreatitisinpigsAnnSurg.1999Apr;229(4):514-22.

64整理ppt急性肺損傷

急性肺損傷為CRRT另一個(gè)有前景的適應(yīng)征。Ullrich等對(duì)內(nèi)毒素誘發(fā)的急性肺損傷豬進(jìn)行平衡的高容量CVVH治療，雖然CVVH未能改善體循環(huán)和肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但CVVH治療后5小時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓明顯升高，同時(shí)伴有氣道峰壓和肺順應(yīng)性降低，華山醫(yī)院對(duì)油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷犬模型進(jìn)行高容量CVVH治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRRT組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和肺功能參數(shù)均全面優(yōu)于單純機(jī)械通氣組。目前推測(cè)CRRT治療急性肺損傷可能的機(jī)制有：清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫；清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)；低溫效應(yīng)等等。

Ullrich

R.etal.Continuousvenovenoushemofiltrationimprovesarterialoxygenationinendotoxin-inducedlunginjuryinpigs.1:Anesthesiology.2001Aug;95(2):428-36.Sux，Effectofcontinuoushemofiltrationonhemodynamics,lunginflammationandpulmonaryedemainacaninemodelofacutelunginjury.IntensiveCareMed.2003Nov;29(11):2034-4265整理ppt肝功能衰竭

肝功能衰竭時(shí)常伴大量毒素，CRRT作為肝衰竭的支持療法，不但可以控制水電解質(zhì)酸堿平衡，還能清除大量炎性物質(zhì)和毒素。Ozdemir的研究發(fā)現(xiàn)，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨與膽紅素的濃度，提高肝性腦病的清醒率，為肝移植創(chuàng)造條件。此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并顱內(nèi)高壓，是導(dǎo)致死亡的重要原因，CRRT治療過程中患者顱內(nèi)壓常保持穩(wěn)定。有人甚至發(fā)現(xiàn)，CRRT可減輕腦水腫程度，而一旦停止CRRT治療則腦水腫又見惡化，推測(cè)和CRRT清除某些血管內(nèi)皮舒張因子有關(guān)。形態(tài)學(xué)研究也已證實(shí)，CRRT治療組腦灰質(zhì)和白質(zhì)的含水量不會(huì)增加。

OzdemirFN，

Effectofsupportiveextracorporealtreatmentinlivertransplantationrecipientsandadvancedliverfailurepatients.HemodialInt.2006Oct;10Suppl2:S28-3266整理ppt難治性心力衰竭CRRT技術(shù)中的持續(xù)性緩慢超濾（SCUF）可緩慢地除去體內(nèi)過量潴留的水鈉，降低心臟前負(fù)荷、降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，一部分患者在SCUF治療后，常有自發(fā)性利尿出現(xiàn)，伴有血流動(dòng)力學(xué)和腎功能的改善。Lauer等對(duì)利尿劑反應(yīng)差、重度浮腫、心功能W級(jí)的頑固性CHF患者行CRRT治療，發(fā)現(xiàn)其可清除患者的水負(fù)荷，降低外周血管阻力，提高心臟指數(shù).

Canaud等報(bào)道了52例心功能Ⅳ級(jí)的患者，平均治療9.0±10.5天后，患者體重平均下降9.2±5.0kg，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。24/52心腎功能明顯改善，15/52有心功能改善，另13/52在治療過程中死亡，約有一半左右的患者產(chǎn)生自發(fā)性利尿。

LauerA.AlvisR,AvramM.Hemodynamicconsequencesofcontinuousarteriovenoushemofiltration.AmJKidneyDis,1998,12,11

CanaudB，Slowcontinuousanddailyultrafiltrationforrefractorycongestiveheartfailure.NephrolDialTransplant.1998;13Suppl4:51-5

67整理ppt乳酸酸中毒

CRRT治療乳酸酸中毒的主要優(yōu)點(diǎn)是可輸注大量碳酸氫鈉而不致發(fā)生高鈉血癥、心衰等不良反應(yīng)，且彌散或?qū)α魃锌汕宄欢康娜樗岱肿?。如Raimondi報(bào)道采用CAVH治療一例伴發(fā)嚴(yán)重乳酸酸中毒的休克患者，共輸入含2000mmol碳酸氫鈉的置換液，血鈉反而略有下降，酸中毒糾正。Jenkins等采用CAVHD技術(shù)治療七例乳酸酸中毒的兒科患者，采用碳酸氫鹽透析液，可有效地糾正酸中毒，并可使陰離子間隙降低，未發(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓升高。

RaimondiF,Treatmentofacuterenalfailureinintensivecarepatientsbycontinuousarteriovenoushemofiltration(CAVH):twoyears'experienceintwocentres.1:UpsJMedSci.1995;100(2):143-9.JenkinsRD,BenefitofbicarbonatedialysisduringCAVHD.1:

ASAIOTrans.1990Jul-Sep;36(3):M465-6.

68整理ppt藥物或毒物中毒

CRRT可用于中毒的搶救，尤其適用于毒物的分布容積大（如安眠藥，有機(jī)磷農(nóng)藥，滅鼠藥）及常規(guī)透析易產(chǎn)生反跳的情況。對(duì)分布容積小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水楊酸類中毒等），常規(guī)血透效果較好，但在合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，CRRT治療更有利。

Dehun等研究報(bào)道序貫性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)毒物的濃度（0.124±0.082vs0.080±0.055mg/l

），且早期進(jìn)行治療有較高的治愈率（100vs.60.0%）。

DehunG,DaxiJ,HonglongX,etal.Sequentialhemoperfusionandcontinuousvenoushemofiltrationintreatmentofseveretetraminepoisoning[J].BloodPwrit,2006,24(5-6):524

69整理ppt擠壓綜合征

擠壓綜合征又稱創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征，患者多有外傷或自體擠壓傷史，大量肌纖維溶解，臨床表現(xiàn)為脫水、血壓下降及醬油色尿，屬高分解狀態(tài)。CRRT能有效清除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。Shigemot等用CRRT成功治療治愈1