兒童肱骨髁上骨折的診治

兒童肱骨髁上骨折1整理ppt肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)、外髁上２cm范圍內(nèi)的骨折，多見于12歲以下的兒童，尤以５～８歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%。2整理ppt解剖生理肱骨髁上為堅(jiān)質(zhì)與松質(zhì)骨的交界處，結(jié)構(gòu)扁薄，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應(yīng)力上的弱點(diǎn)。3整理ppt肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)構(gòu)造，有二個(gè)生理角度：（１）前傾角30～50度。（２）攜帶角10～15度。骨折后可使上述角度發(fā)生改變，影響功能。4整理ppt

肱骨下端周圍有重要血管神經(jīng)通過：前外側(cè)：橈神經(jīng)。前中部：正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈。內(nèi)后方：尺神經(jīng)。

肱骨髁上骨折時(shí)，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。5整理ppt損傷機(jī)制〔伸直型〕跌倒手撐地肘關(guān)節(jié)過伸身體前傾髁上薄弱鷹嘴頂壓小兒肘關(guān)節(jié)自然過伸6整理ppt損傷機(jī)制〔屈曲型〕跌倒肘部著地髁上剪切骨折肱二頭肌收縮遠(yuǎn)端骨折塊向上移位7整理ppt肱骨髁上骨折分類伸直型〔97%〕屈曲型〔3%〕8整理pptGartland分類一度無移位或輕微移位肱骨皮質(zhì)骨前緣線通過外髁骨化中心9整理pptGartland分類二度骨折移位，前方骨皮質(zhì)斷裂后方骨皮質(zhì)保持接觸10整理pptGartland分類三度骨折斷端完全分離移位11整理pptBaumann角A肱骨干中線aB作a的垂線bC通過外髁骺線∠A,原始Baumann角∠B,現(xiàn)在Baumann角正常72度[64~81]，81度以內(nèi)，不會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻12整理pptBaumann角測量模板肘內(nèi)翻Baumann角>81度13整理ppt骨干－干骺端夾角骨干軸線與干骺端最寬連線夾角夾角>90度14整理pptX線側(cè)位－新月征正常尺骨鷹嘴與肱骨下端骨骺重疊影－－新月征15整理ppt肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1畸形2腫脹3疼痛4功能障礙5血循環(huán)障礙N損傷，多為壓迫.表現(xiàn)無脈；對掌障礙；垂腕。

內(nèi)側(cè)移位，易損傷橈N；外側(cè)移位易損傷肱A和正中N16整理ppt診斷X線攝片必要時(shí)CT17整理ppt治療GartlandⅠ度石膏外固定，中立位、屈肘90°長臂石膏固定3-4周拆除石膏后肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉18整理ppt長斜骨折，不穩(wěn)定骨折：牽引治療，牽引重量為體重的1/10－1/12。常用牽引方式：①懸吊式牽引：2周去牽引改石膏托固定。②伸直位牽引：6－10天后改石膏托固定。19整理ppt肱骨髁上骨折懸吊牽引20整理ppt肱骨髁上骨折Graham伸直位牽引21整理ppt治療移位骨折〔GartlandⅡ、Ⅲ度〕目前多采用手術(shù)治療，然而也有部分學(xué)者認(rèn)為保守治療仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。Cekanauskas等對93例肱骨髁上骨折的患兒采用三種不同的治療方法進(jìn)行分析后指出，對于GartlandII、Ⅲ型肱骨髁上骨折采用閉合復(fù)位石膏外固定能獲得滿意的復(fù)位，但對于GartlandIll型肱骨髁上骨折多建議采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。CekanauskasE，DeglifateR，KalesinskasRJ．Treatmentofsupracondylarhumerusfracturesinchildren，accordingtOGartlandclassification[J]．Medicina(Kaunas)，2003，39(4)：379—383．22整理ppt手術(shù)治療-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定仍然是治療兒童移位型肱骨髁上骨折的首選治療方案。Swenson等1948年首次使用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外交叉克氏針固定技術(shù)以來，因該方法創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、固定時(shí)問短等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛推廣。SwensonAL．ThetreatmentofsupracondylarfracturesofthehumerusbyKirschner-wiretransfixion[J]．JBoneJointSurgAm，1948，30A(4)：993—997．23整理ppt閉合復(fù)位的方法對于伸直型肱骨髁上骨折，術(shù)者握住患兒前臂行縱向持續(xù)牽引，助手握住上臂做對抗?fàn)恳?，解除重疊后屈肘至90。推擠骨折遠(yuǎn)端向前，矯正后方移位，向側(cè)方推擠骨折遠(yuǎn)端，矯正橈偏或尺偏移位。24整理ppt楊氏四步復(fù)位法：一擺、二牽、三擠、四屈

一擺：將患肢擺放于屈肘九十度，前臂旋后位，這樣基本可以糾正旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者拇指及中指應(yīng)分別置于內(nèi)、外上髁處，即使是患肢腫脹十分嚴(yán)重，甚至已經(jīng)出現(xiàn)水泡，肱骨內(nèi)、外上髁的突起仍可觸及，肱骨干下1/3兩側(cè)的骨嵴處于屈肘、伸肘肌之間，也可清楚觸及。25整理ppt二牽：屈肘九十度持續(xù)牽引可以糾正重疊移位，同時(shí)牽引后通過肘關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)夾板作用可以相應(yīng)部分糾正側(cè)方及前后方移位?？梢钥吹酵ㄟ^牽引手法后肘前方的皺褶消失。26整理ppt三擠：在維持牽引情況下通過前后方及側(cè)方的擠壓復(fù)位糾正前后及側(cè)方移位27整理ppt四屈：完成上述手法后應(yīng)盡量將患肢屈肘到位，屈肘應(yīng)小于九十度，采用極度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三頭肌的牽張力，糾正骨折斷端前后殘余移位并使其對合緊密；在屈肘的同時(shí)盡量將骨折遠(yuǎn)端橈偏，手法可使骨折斷端橈側(cè)嵌插產(chǎn)生橈偏，同時(shí)利用尺側(cè)軟組織的牽張力糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷或壓縮。從而達(dá)到徹底糾正尺偏、尺嵌、尺傾和內(nèi)旋移位的目的，降低肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。28整理ppt29整理ppt閉合復(fù)位的方法對于屈曲型骨折，Chukwunyerenwa等報(bào)道在復(fù)位前，首先在骨折線下方放置一個(gè)手術(shù)巾制作的圓柱體，以矯正矢狀面畸形。其方法為首先屈肘45°，施加內(nèi)翻或者外翻的力量矯正冠狀面移位，術(shù)者緩慢牽引前臂，助手握住上臂做對抗?fàn)恳?，牽引作用下逐漸屈肘至90°，然后在前臂施加軸向力量以糾正矢狀面移位，確定滿意復(fù)位后穿針固定。30整理ppt屈曲型復(fù)位方法屈曲型伸直復(fù)位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脫另一方法，伸直復(fù)位后屈曲肘關(guān)節(jié)，向后推擠維持復(fù)位，然后經(jīng)皮克氏針固定。31整理ppt穿針方式目前主要的穿針方式有外側(cè)平行克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式，32整理ppt內(nèi)外交叉克氏針內(nèi)外交叉克氏針固定現(xiàn)應(yīng)用最為廣泛，該方法優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、復(fù)位效果及穩(wěn)定性好、住院時(shí)間短等。但是其并發(fā)癥較多，其中醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。AhdelKarimM，HosnyA，NasefAbdelatifNM，eta1．Crossedwiresversus2lateralwiresinmanagementofsupracondylarfractureofthehumerusinchildreninthehandsofJuniortrainees[J]．JOrthopTrauma，2016，30(4)：e123一e128．DOI：10．1()97／BOT．0000000000000473．OmidR，ChoiPD，SkaggsDL．Supracondytarhumeralfracturesinchildren[J]．JBoneJointSurgAm，2008，90(5)：1121—1132．33整理ppt34整理ppt外側(cè)平行穿針外側(cè)平行穿針可以有效避免神經(jīng)損傷，但復(fù)位穩(wěn)定性差，肘內(nèi)翻發(fā)生率較高。delasHerasJ，DurdnD，delaCerdaJ，eta1．Supracondylarfracturesofthehumerusinchildren[J]．ClinorthopRelatedRes，2005，432：5764．DOI：10．1097／01．blo．0000155373．03565．78．35整理ppt36整理ppt外側(cè)交叉克氏針外側(cè)交叉克氏針可以在避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的同時(shí)達(dá)到交叉固定的目的，目前已得到廣泛應(yīng)用。王強(qiáng)等、Shannon等、Queally等國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道閉合復(fù)位經(jīng)皮橈側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童髁上骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、獲得較好療效。此方法不用內(nèi)側(cè)穿針，可以避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的同時(shí)達(dá)到交叉固定的目的。但外側(cè)交叉穿針有一定橈神經(jīng)損傷的可能性。國外研究報(bào)道外側(cè)交叉克氏針醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.3％明顯低于內(nèi)外交叉克氏針的發(fā)生率3.4％。BrauerCA，LeeBM，BaeDS，eta1．Asystematicreviewofmedialandlateralentrypinningversuslateralentrypinningforsupracondylarfracturesofthehumerus[J]．JPediatrOrthop，2007，27(2)：181—186．DOI：10．1097／bpo．0b013e3180316cf1．37整理ppt有國外文獻(xiàn)報(bào)道對內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)2根平行克氏針固定和外側(cè)2根克氏針交叉固定(交叉點(diǎn)不通過骨折線)這3種固定方法進(jìn)行生物力學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)外側(cè)交叉在內(nèi)外翻力學(xué)測試時(shí)穩(wěn)定性強(qiáng)于外側(cè)平行。外側(cè)交叉與內(nèi)外側(cè)交叉克氏針相比，在伸展、內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相似；在軸向旋轉(zhuǎn)測定中，內(nèi)外交叉克氏針更穩(wěn)定。故內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定仍是最穩(wěn)定的固定方法。LeeSS，MaharAT，MiesenD，eta1．Displacedpediatricsupracondylarhumerusfractures：biomechanicalanalysisofpercutaneouspinningtechniques[J]．JPediatrOrthop，2002，22(4)：440-443．38整理ppt部分學(xué)者為了獲得更穩(wěn)定的復(fù)位，采用3枚克氏針固定。39整理ppt切開復(fù)位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定現(xiàn)已應(yīng)用較少，主要適用于閉合復(fù)位不滿意或伴有明顯血管神經(jīng)損傷的患兒。40整理ppt切開復(fù)位方法-前側(cè)入路可以清除前方血腫，降低軟組織內(nèi)的壓力；清楚暴露骨折端，并且可以觀察是否有神經(jīng)、血管、肌肉的損傷或嵌插；可以觀察到有無對位不良包括旋轉(zhuǎn)，并可同時(shí)觸及內(nèi)外髁；暴露清楚，術(shù)中易于穿過克氏針。對于有血管損傷、開放骨折伴有前部傷口的，優(yōu)先選擇前側(cè)切口。41整理ppt后側(cè)入路肘后側(cè)入路能較好地保護(hù)尺神經(jīng)，顯露視野清晰，且易使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，固定操作方便，因而在早期手術(shù)入路中被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)。但此入路需切開肱三頭肌肌腱才能顯露骨折端，對肱三頭肌損傷較大，且術(shù)后易發(fā)生肌肉粘連、攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。42整理ppt外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)為切口淺，經(jīng)肌肉間隙，組織損傷少，神經(jīng)損傷幾率相對低，可以防止關(guān)節(jié)周圍組織黏連，降低肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生率。外側(cè)入路不能有效暴露骨折端內(nèi)側(cè)，復(fù)位后往往遺留部分旋轉(zhuǎn)移位，這也是外側(cè)入路在治療尺偏型骨折出現(xiàn)較高肘內(nèi)翻的原因之一。43整理ppt內(nèi)側(cè)入路肘內(nèi)側(cè)入路，適用于屈曲型，探查尺N.44整理ppt內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合了內(nèi)、外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)。適用于伴有明確橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷的病例，同時(shí)由于內(nèi)、外側(cè)同時(shí)顯露，暴露充分，對粉碎性骨折或尺偏型骨折能達(dá)到最佳復(fù)位，故降低了肘內(nèi)翻等肘關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。45整理ppt其他固定方式彈性髓內(nèi)針和外固定架治療有效的補(bǔ)充了肱骨髁上骨折的治療方式，能提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后不需要石膏固定，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，但并非首選治療方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。46整理ppt結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)〔Flynn’s〕效果外形功能攜物角喪失活動(dòng)度喪失滿意優(yōu)0~5度0~5度良5~10度5~10度可10~15度10~15度不滿意差>15度>15度47整理ppt隨訪手術(shù)前術(shù)后〔上〕骨折愈合后〔下〕48整理ppt隨訪術(shù)后x線肱骨前骨皮質(zhì)線沒有通過遠(yuǎn)端骨化中心。有旋轉(zhuǎn)畸形骨折愈合后x線片，新月征,出現(xiàn)肘內(nèi)翻49整理ppt并發(fā)癥1.血管、神經(jīng)的損傷前外側(cè)：橈神經(jīng)。前中部：正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈。內(nèi)后方：尺神經(jīng)。50整理ppt2.缺血性攣縮（volkmann攣縮）51整理pptvolkmann攣縮是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多在傷后或復(fù)位固定后24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生。原因①小夾板或石膏固定過緊②整復(fù)后腫脹嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)屈曲角度過大。52整理pptvolkmann攣縮臨床表現(xiàn)

早期即出現(xiàn)手和前臂有難以忍受的劇痛.主動(dòng)或被動(dòng)伸指時(shí)疼痛更劇烈，反映前臂屈肌缺血痙攣，是最有診斷價(jià)值的體征。進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)手指蒼白，發(fā)紺，發(fā)涼，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，麻木或手指感覺呈套狀喪失.53整理ppt橈動(dòng)脈搏動(dòng)不完全代表前臂供血正常。筋膜間室綜合征引起的肌肉缺血可僅為間質(zhì)液壓升高導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞，內(nèi)壓較大的動(dòng)脈血管不一定受阻。不可以因?yàn)闃飫?dòng)脈搏動(dòng)存在而麻痹大意。

54整理pptvolkmann攣縮處理①立即解除