小柴胡湯證治源流探析

小柴胡湯證治源流探析

小柴胡湯是“傷寒論”。根據(jù)原文，小柴胡湯的癥狀非常常見，包括幾十個疾病。論述條文散見于太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰、差后勞復、嘔吐噦下利病、婦人產(chǎn)后病、婦人雜病等等篇章,所占篇幅比較其他方劑都要大得多。有關(guān)小柴胡湯“主證”和“或然證”的論治以及小柴胡湯化裁方更是變化于玄機之間,引得后世醫(yī)家孜孜探究,紛紛研究仲景旨意,并留下大量文獻資料,以盡小柴胡湯的無窮之用。筆者檢索古今著名學者論述小柴胡湯證的文獻資料,從方證病機、主證、或然證3個方面進行綜述。小柴胡湯其證治關(guān)于《傷寒論》小柴胡湯的起源,很多學者都認為源自《輔行決》大陰旦湯?！遁o行決》記載“大陰旦湯,治凡病頭目眩暈,咽中干,每喜干嘔,食不下,心下煩悶,胸脅支痛,往來寒熱”等癥候群,方由柴胡八兩,人參、黃芩、生姜各三兩,甘草(炙)二兩,芍藥四兩,大棗十二枚,半夏一升(洗)等組成?！秱摗酚杏涊d“傷寒五、六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,……小柴胡湯主之”(96條)。分析《輔行決》大陰旦湯和《傷寒論》小柴胡湯的經(jīng)文,不難看出,兩者主治病癥相似,兩條經(jīng)文記錄的文法也有較多相似之處。胡正剛通過對小柴胡湯證和大陰旦湯證進行綜合對比研究,得出小柴胡湯證源自大陰旦湯,在六經(jīng)辨證中具備4個病理階段:①邪氣未經(jīng),氣津淺傷(多見太陽病);②邪結(jié)偏甚,火甚津傷(多見少陽病);③余邪未平,氣津欠傷(多見差后勞復);④邪氣伏結(jié),氣津暗傷(多見雜病)。并認為從脈細弦、脈弦、脈沉緊、脈微弱等四種小柴胡湯常見脈證中體現(xiàn)小柴胡湯病機。江西中醫(yī)學院劉英鋒教授以《中醫(yī)方劑大辭典》為基本線索,對歷代柴胡類方劑進行篩查,找出與經(jīng)典小柴胡湯有關(guān)的衍化方劑143首,并對這些化裁方劑的藥物配伍與主治病癥關(guān)系進行初步分析,對小柴胡湯證有了更為具體的認識:第一,小柴胡湯是和法之祖,能夠兼?zhèn)浒朔ㄖ兊幕A(chǔ),即疏氣轉(zhuǎn)樞。既能暢三焦,達腠理以透其外,又能舒膽木、利腑道以安其內(nèi),具表里分消之功;既能發(fā)陽氣以散寒,又能行相火以透熱,具寒熱并治之功;既能助運機以布真元,又能開郁結(jié)以導邪濁,具虛實雙調(diào)之功?？傊〔窈鷾鼙砝锖疅崽搶嵅⒄{(diào),又無偏頗遺漏之慮,絕非其他方劑所能比擬。第二,小柴胡湯作為少陽主方,能夠兼顧多經(jīng)之證的病理基礎(chǔ)。少陽病位在半表半里、具寒熱夾雜、虛實相間的特點,是因少陽三焦水火氣機之轉(zhuǎn)樞失職所致,因此便有“少陽為樞”,故而小柴胡湯疏利樞機為第一要義。已故中醫(yī)大家劉渡舟認為應從組方和藥性等方面闡述小柴胡湯的證治,研究小柴胡湯當以《神農(nóng)本草經(jīng)》為準,不可以后世本草之論強釋仲景之方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》明確提出柴胡具有“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”的作用,也就是能夠推動人體的新陳代謝。因此,劉渡舟教授提出了柴胡證治的三大特點:第一,能開郁暢氣,疏利肝膽,通利六腑,推陳致新,調(diào)整氣機升降出入;第二,對木郁則能達之,火郁而能發(fā)之;第三,獨具清熱退燒的特殊功能。既適用于外感,又能治療多種內(nèi)傷雜病;既能治療肝膽疾病,也能廣泛適用于其他臟器之疾病。李清記歸納總結(jié),小柴胡湯證用于“外邪客于少陽膽腑,邪正較爭于半表半里以致往來寒熱,或若在外兼有太陽表證不解,而肢體煩痛,或膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋之證所致大便溏泄、午后腹脹等癥,或肝膽氣郁日久不解,化火灼陰之證?！蓖瞥缧〔窈鷾媒飧文懼?能推動氣郁而使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡,氣血調(diào)和,其功甚捷,其治甚妙。檢索近代醫(yī)學文獻資料,有很多篇章肯定了小柴胡湯作為少陽證的代表方,小柴胡湯證類同少陽證?？虑僭弧按藶樯訇枠袡C之劑,和解表里之總方也”。程郊倩在《古今名醫(yī)方論》論及“寒往而熱來,故胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔”等為少陽定有之癥,“其余或云之者,以少陽在人身為游部,凡表里經(jīng)絡之隙,皆能隨其虛而見之,不定邪也,俱癥皆是太陽經(jīng)中所有者,特以五六日上見,一故屬少陽、半表半里兼而有之,方是小柴胡湯證”。劉渡舟亦認為小柴胡湯是“清解少陽經(jīng)腑之邪熱,又疏利肝膽氣機,為和解少陽表里的主藥”甘肅李金田認為就柴胡證性質(zhì)言,“它作為少陽病本證,是外感病發(fā)展變化之中邪氣有表漸次化熱入里的過渡階段或中間階段,其性質(zhì)當屬半表半里之熱證”。南京中醫(yī)藥大學陳建教授認為少陽證與柴胡證緊密聯(lián)系,提出“少陽柴胡證”的概念。方和謙老中醫(yī)強調(diào)“柴胡湯證是少陽病之一,少陽病不都是柴胡湯證?！闭J為小柴胡湯是樞機之劑,凡寒氣不全在表未全入里者,皆可服之,證不必悉具?！督?jīng)方100首》也持相似的觀點,認為小柴胡湯主治少陽病,并歸納了小柴胡湯證適應癥:“1.胸脅苦滿或上腹部疼痛,或膽囊部明顯壓痛;2.發(fā)熱或低熱持續(xù),呈寒熱往來樣;3.心煩喜嘔,或嘔吐,口苦,默默不欲飲食;4.脈弦,或弦細、或弦滑、或沉弦;5.苔黃、或黃白相兼、或淡黃、或黃膩?！币陨嫌^點表明,小柴胡湯主治少陽病,小柴胡湯證類同少陽證,小柴胡湯證的復雜性是由于少陽所系臟腑的特殊性、少陽所在部位的特殊性和少陽主樞的三大特點所決定,而且有很大的不定性,給辨證增加了難度,我們運用小柴胡湯治療少陽病時要抓主癥,抓本質(zhì)?，F(xiàn)代文獻包括教科書把小柴胡湯作為少陽病的代表方,把小柴胡湯證和少陽證等同的觀點得到很多學者的質(zhì)疑,他們認為小柴胡湯決不限于主治少陽病,現(xiàn)行教材無視《傷寒論》仲景之意,草率地將有關(guān)小柴胡湯各篇章的條文移至少陽篇的刻板教條的作法,是對仲景原著蘊奧的堙沒,是對小柴胡湯功效主治的局限。持此觀點的多基于對《傷寒論》三陰三陽的不同認識,認為《傷寒論》運用三陰三陽來劃分傷寒病的六種類型,不能用相應的手足三陰三陽經(jīng)來解釋,少陽病并非是少陽經(jīng)病,如跳不出這個怪圈,就會得出一些錯誤認識。北京劉法洲研究得出,太陽病有太陽柴胡證,陽明、少陽、厥陰病也有各自的柴胡證,如陽明柴胡證見于229、230、231條;少陽柴胡證見于264、265、268條;379條記錄的厥陰熱嘔是厥陰柴胡證。各篇柴胡證與少陽柴胡證相比較復雜得多。由此得出少陽病只是柴胡證的局部概念。裴永清也曾概括“少陽證其義狹,柴胡湯證其義廣,兩者不是同一概念,少陽證僅僅是柴胡湯證中之一證”山東李心機認為在太陽病的發(fā)病過程中,也可以自發(fā)的形成小柴胡湯證,原文95、99、100、103、104、148、149條等作了詳盡的記錄,如《傷寒論》小柴胡湯首論篇“傷寒、中風,有柴胡證”指明在太陽傷寒或太陽中風的發(fā)病過程中有柴胡證,而不是指在少陽病的發(fā)病過程中出現(xiàn)柴胡證。也就是說,在太陽傷寒或太陽中風的發(fā)病過程中,只要有小柴胡湯的適應癥狀,就可以治以小柴胡湯,更與辨別少陽病無關(guān)。趙氏通過對宋本《傷寒論》的研究,認為小柴胡湯的證治范圍極為廣泛,少陽病樞機不利僅是小柴胡湯最善主治的一個方面,還可主治①太陽與少陽合病以少陽為主;②太陽與陽明合病,熱結(jié)尚淺之“陽微結(jié)”;③少陽與陽明合病,病勢各參半;④三陽合病;⑤少陽與太陰合病以太陰腹痛為主;⑥厥陰轉(zhuǎn)出少陽之“嘔而發(fā)熱”;⑦熱入血室之寒熱如瘧;⑧肝膽郁熱之發(fā)黃;⑨傷寒差后更發(fā)熱等等十來個方面的病癥,體現(xiàn)了小柴胡湯活潑靈透的化機和廣泛的適應癥。姚廷周分析《傷寒論》原文101條、149條、104條,認為小柴胡湯是發(fā)汗解表之劑,也就是104條“先宜服小柴胡湯以解外”之意。再有251條“得病二、三日,脈弱,無太陽柴胡證”一文,用太陽作為定語修辭柴胡證。由此可見柴胡證是太陽病中繼桂枝證后的又一大證,小柴胡湯自然是太陽病的主方。只是小柴胡湯的發(fā)汗解表和麻黃湯、桂枝湯不一樣,各自方證的機制亦不一樣?！秱摲浇狻芬舱f“小柴胡湯不但能治療傷寒少陽病,并且能治療瘧疾、婦人熱入血室、婦人在褥得風,勞瘵骨蒸,諸熱出血,可見其為用很廣?！币陨险撌霰砻?小柴胡湯證不局限于少陽證,有更深刻的內(nèi)涵,有更廣泛的適應癥。小柴胡湯證的廣泛性和靈通性是由于主治病癥廣,是由其方證特點所決定。小柴胡湯本證的主證《傷寒論》96條“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或……,小柴胡湯主之?！睏l文列舉往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔四大癥狀,為后世許多醫(yī)家稱為小柴胡湯“主證”,又稱“必然證”。歷代醫(yī)家都重視“小柴胡湯主證”的詮釋,作出一些較為深刻的解讀?！秱摗分嘘U述小柴胡湯的17條經(jīng)文,發(fā)現(xiàn)原文多處描述胸脅苦滿如37、96、97、99、104、149、230、231等;描述發(fā)熱的詞匯有往來寒熱、身微熱、身熱惡風、日脯潮熱、潮熱等,涉及條文96、97、99、104、149、229、379、394等。描述嘔噦的詞匯有喜嘔、干嘔、嘔不止、以及時時噦等,且多有伴隨癥狀,如胸脅滿而嘔(104)、嘔而發(fā)熱(149、379)、不大便而嘔(230)及腹痛而嘔等。由此引發(fā)一個疑問,《傷寒論》以言簡意駭著稱,言語精煉寓意深刻,為何對以上癥狀反復贅述?后世醫(yī)家都作何理解?其實仲景在《傷寒論》中通過以上癥狀的不同組合以及發(fā)病時間、病情衍變、病家體質(zhì)等等敘述向后人傳遞一重要信息--小柴胡湯證的病機。湖北曹遠禮分析往來寒熱是少陽病典型熱型,特點是寒往熱來,熱往寒來,發(fā)無定時。然經(jīng)文中記錄的“身微熱”、“身熱惡風”等雖不屬少陽病的典型熱型,為何柴胡治宜?實質(zhì)是病邪未盛,正氣未虛,并在半表半里間,宜小柴胡湯和解之。恩師黃煌教授對小柴胡湯主證有獨到而深刻的分析,認為“寒熱往來”除體溫的變化外,尚包括患者自覺的寒熱交替感,時而畏風發(fā)冷,時而面紅煩熱;或上半身發(fā)熱、下半身畏冷;或半身熱,半身冷;或心胸煩熱,而四肢冰冷;或覆被則煩躁發(fā)熱、似汗非汗,而去被又覺寒冷至骨、肌膚粟起;以及對溫度變化的自我感覺過敏。并認為“往來”暗含著在發(fā)病時間上有一定的規(guī)律,或有一定的周期,或是交替發(fā)作。曹遠禮認為“胸脅苦滿”是邪入少陽的典型癥候,主要表現(xiàn)胸脅心下兩部分的臨床癥狀,癥狀有輕重之別如胸滿、胸脅硬滿、脅下硬滿、心中痞硬、心下痞硬等。傷寒論中凡見以上特征性癥狀多用小柴胡湯治療。小柴胡湯的另一主癥“喜嘔”其特點為干嘔、或嘔酸苦水,或“不欲飲食”、口苦等,皆膽熱犯胃、胃氣不和所致?！秱摗分羞€用“嘿嘿、心煩”等輕重不同的神志癥狀作為辨證的要點,是因膽邪內(nèi)犯心神而出現(xiàn)心神不寧的癥候。黃教授分析“默默不欲食”與“心煩喜嘔”的默默、煩、喜等詞匯,反映了患者主觀感覺在主訴中所占的比重較大,同時反映患者的情緒不好?？诳嘁彩亲杂X癥狀,飲食和情緒會受到影響。然而小柴胡湯“四大主癥”是否可出現(xiàn)在同一人身上呢?根據(jù)臨床實際很少出現(xiàn)?！秱摗?01條明確指出:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！敝赋隽诉\用小柴胡湯的原則性和靈活性。然此一證究竟為何證?歷代醫(yī)家見解不一,有以程郊倩為代表的指“口苦、咽干、目?！敝?。汪苓友認為小柴胡湯作為少陽證的主方,少陽病的提綱條文所舉“口苦、咽干、目?！碑斒切〔窈鷾闹髦巫C,加上96條的“四大癥狀”合為小柴胡湯證。傷寒大家劉渡舟《傷寒論講解》寫道:“少陽病的提綱證,而以口苦在前,咽干、目眩在后,反映了口苦在辨證中的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》說:‘火之味苦’。然它經(jīng)之火,甚少口苦,唯肝膽有火,則多見口苦,故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義”,由此悟得,劉渡舟教授論“但見一證”。當以口苦為先。王慶國持“但見咽痛、口苦、目赤、發(fā)熱起伏不定、舌紅,即可放手小柴胡湯治療”的觀點。也有以惲鐵憔為代表的指“寒熱往來”一證?！秱撟g釋》詮釋也是“在往來寒熱癥候的基礎(chǔ)上,再見到其他胸脅苦滿,心煩喜嘔,或有證之一者。北京王錦之教授亦認為,“《傷寒論》對用小柴胡湯有‘但見一證便是,不必悉俱’一說。那是要以‘寒熱往來,胸脅苦滿’為主要見證方可用。若單抓住‘口苦’或‘咽干’或‘耳聾’就用小柴胡湯,自然不可?！闭裸≌J為,少陽病本證是小柴胡湯證形成的基礎(chǔ),因而少陽病提綱所述三癥也是小柴胡湯證的必具癥候,并歸納出小柴胡湯的引用標準是①口苦、咽干、目眩;②往來寒熱;③胸脅苦滿;④默默不欲飲食;⑤心煩喜嘔;提出當患者完全具備了①項同時兼有②~⑤項中一項表現(xiàn)時,即可使用小柴胡湯。黃煌教授認為胸脅苦滿是柴胡證必見的主證,并對此證進行深層次分析,認為胸脅苦滿除主觀的感覺不適外,還存在客觀體征,即沿肋弓的下緣向內(nèi)按壓,醫(yī)生指端有抵抗感,患者也會有局部脹痛不適感。山東李心機認為,“傷寒、中風,有柴胡湯證但見一證便是”之意,是言在傷寒或中風發(fā)病過程中,在有若干癥狀組成的特定背景下,其中能反映出小柴胡湯證病機的癥狀,就是那個“一證”。這個“一證”可能具有某些特異性,如往來寒熱、胸脅苦滿等;也可能不具有特異性,如發(fā)熱、嘔吐、脈弦、腹痛等。但都必須在特定的癥狀背景下,才具有“但見一證便是”的診斷意義。成無己“或然諸證”的觀點也具類似的涵義。眾說紛紜,我們力求一個相對清晰的意見或指南指導我們正確應用小柴胡湯證。當今經(jīng)方大家黃煌教授認為辨別小柴胡湯證,除辨主證外,還要識別一些客觀體征,以及柴胡證特有的體質(zhì)狀態(tài)。提出“柴胡帶”的概念,也即中醫(yī)常描述的“少陽經(jīng)的循行之地”或“肝經(jīng)之分野”,包括胸脅部、肩頸部、頭額部、腰胯及少腹部等,以身體的側(cè)面為主。這區(qū)域的脹痛、酸痛、感覺異常、腫塊等,常可以考慮柴胡證存在的可能性。恩師黃煌教授研究古往今來大量醫(yī)學文獻,并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗,提出“柴胡體質(zhì)”的概念,識別了柴胡體質(zhì),就能夠執(zhí)簡馭繁,較快的抓住疾病的本質(zhì)。關(guān)于柴胡體質(zhì)描述如下:“外觀特征:體型中等或偏瘦,面色微暗黃,或青黃色,或青白色,缺乏光澤。皮膚比較干燥,肌肉比較堅緊,舌質(zhì)堅老、暗而紫點、舌體不淡胖,舌苔正?；蚱?。脈象多弦細。好發(fā)癥狀:主訴以自覺癥狀為多,對氣溫變化的反應敏感,或時有寒熱感,情緒的波動較大,食欲易受情緒的影響。胸脅部時有氣塞滿悶感,或有觸痛,肩頸部常有酸重感、拘攣感,四肢常冷,少腹部易脹痛。女性月經(jīng)周期不齊,經(jīng)前多見胸悶乳脹、煩躁、經(jīng)來腹痛、經(jīng)血暗或有血塊。體質(zhì)傾向:多氣滯、多血瘀?！惫P者自從師以來,循恩師教導,將辨體質(zhì)貫穿在診治疾病的過程中,每每有深刻體會,感知到柴胡體質(zhì)辨證的玄妙!分析研究小柴胡湯主證,旨在示人使用小柴胡湯執(zhí)簡馭繁的方法,因為小柴胡證臨床表現(xiàn)較為復雜,臨床上不易見到全部癥狀,若等全部癥狀出現(xiàn),勢必貽誤治療時機,因此提出“但見一證便是”的標準,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神。小柴胡湯證治及其現(xiàn)代判斷《傷寒論》96條:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！焙笫泪t(yī)家將經(jīng)文中記錄的“或渴”等癥狀,稱為小柴胡湯“或然證”,又稱“客證”。原文記錄小柴胡湯或然證歸納起來有嗜臥、心煩、渴、腹中痛、心下悸、咳、小便不利、頸項強、鼻干、耳前后腫痛、大便或溏或干等等近二十種病癥,數(shù)量如此之多,達《傷寒論》中諸方之首,體現(xiàn)了小柴胡湯證治的復雜性。傷寒論大家李培生分析:“是由少陽特性所決定,故其病機變化,脈絡宛然,可以充分認識其必然性”。由于少陽病病位廣、病癥多、變化多的特點,增加了臨床辨證的難度,給小柴胡湯的運用帶來更多的玄機。筆者體會小柴胡湯“或然證”并非可有可無的兼證、次要癥狀,而是通過眾多“或然證”的描述昭示了仲景異病同治的精辟思想。眾所周知,《傷寒論》是一部辨證論治的專著,其內(nèi)容詳于言變而略于言常,對于六經(jīng)病的主證主方論述不多,而對一些非典型的、證情疑似的、病勢不定的復雜癥候,常舉一反三,多方面予以提示?？v觀《傷寒論》和《金匱要略》有關(guān)小柴胡湯的條文20多條,小柴胡湯證治的或然證見于各篇章,反復列舉。除96條列舉的或然證外,還見于:傷寒四五日之脅下滿(99);傷寒之脈弦、腹痛(100);熱入血室之寒熱發(fā)作有時(144);傷寒五六日,陽微結(jié)之頭汗出、微惡寒、手足冷、口不欲飲,大便硬、脈細(148);嘔而發(fā)熱(149、379);陽明病之脅下硬滿、不大便而嘔(230);傷寒差后之更發(fā)熱(394)等等。列舉了在不同情況下,小柴胡湯證病機不同,其或然證也不同,從這個角度講,或然證折射了小柴胡湯證的不同病理環(huán)節(jié)。如《傷寒論》99條曰“傷寒四五日,身熱,惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之”,條文中并無“四大癥狀”,指明用小柴胡湯主之,只示人以大法。清代尤在涇《傷寒貫珠集》作注“此條類似太陽少陽并病?！比钥捎眯〔窈鷾?/p>