公共衛(wèi)生健康檔案記錄規(guī)范

基本公共衛(wèi)生服務個人及家庭健康檔案記錄規(guī)范

建立居民健康檔案是基本公共衛(wèi)生服務的內容之一，是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個人和家庭一般情況記錄等。系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎。通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠詳細了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無章，而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。全科醫(yī)療健康檔案記錄的內容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務領域內重要的醫(yī)療法律文書。健康檔案記錄為解決健康問題提供資料。通過對社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進行統(tǒng)計分析，全面了解社區(qū)居民的主要健康問題，制訂出切實可行的衛(wèi)生服務規(guī)劃；利用社區(qū)內外一切可利用的衛(wèi)生資源，提供系統(tǒng)性、協(xié)調性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務，解決社區(qū)居民主要健康問題。2整理ppt

（一）居民健康檔案的內容

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。3整理ppt

（二）居民健康檔案的建立

轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。4整理ppt（三）居民健康檔案的使用

已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5整理ppt6整理ppt7整理ppt

（四

）居民健康檔案表單目錄

居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表重點人群健康管理記錄表（卡0～6歲兒童健康管理記錄表

新生兒家庭訪視記錄表1歲以內兒童健康檢查記錄表1～2歲兒童健康檢查記錄表3～6歲兒童健康檢查記錄表

孕產婦健康管理記錄表

第1次產前隨訪服務記錄表

第2～5次產前隨訪服務記錄表

產后訪視記錄表

產后42天健康檢查記錄表

8整理ppt（四

）居民健康檔案表單目錄

預防接種卡

高血壓患者隨訪服務記錄表2型糖尿病患者隨訪服務記錄表

重性精神疾病患者管理記錄表

重性精神疾病患者個人信息補充表

重性精神疾病患者隨訪服務記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表接診記錄表會診記錄表居民健康檔案信息卡

9整理ppt居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：

現住址：

戶籍地址：

聯系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日10整理ppt個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□11整理ppt

健康體檢表

姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□12整理ppt生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種

從業(yè)時間

年）毒物種類粉塵

防護措施1無2有

放射物質

防護措施1無2有

物理因素

防護措施1無2有

化學物質

防護措施1無2有

其他

防護措施1無2有13整理ppt臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作查體眼底*1正常2異常

皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

鞏膜1正常2黃染3充血4其他

淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有14整理ppt腹部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其他*15整理ppt輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其他*16整理ppt中醫(yī)體質辨識*平和質1是2基本是氣虛質1是2傾向是陽虛質1是2傾向是陰虛質1是2傾向是痰濕質1是2傾向是濕熱質1是2傾向是血瘀質1是2傾向是氣郁質1是2傾向是特秉質1是2傾向是17整理ppt現存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

眼部疾病1未發(fā)現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他

神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現2有

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現2有18整理ppt主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥19整理ppt健康評價1體檢無異?！?有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導

1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議接種疫苗

7其他20整理ppt接診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：

年

月

日21整理ppt會診記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱會診醫(yī)生簽字

責任醫(yī)生：

會診日期：

年

月

日22整理ppt雙向轉診單

存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯系電話

于

年

月

日因病情需要，轉入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23整理ppt雙向轉診（轉出）單

（機構名稱）：現有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現病史（轉出原因）：主要既往史：治療經過：轉診醫(yī)生（簽字）：聯系電話：

（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24整理ppt居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病□其他疾病

過敏史：（正面）

25整理ppt（反面）

家庭住址家庭電話緊急情況聯系人聯系人電話建檔機構名稱聯系電話責任醫(yī)生或護士聯系電話其他說明：26整理ppt（六）填表基本要求

1.檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫。數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯,用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改。27整理ppt2.在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內填寫與相應答案選項編號對應的數字，如性別為男，應在性別欄“□”內填寫與“1男”對應的數字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“□”內填寫與“其他”或者是“異?！边x項編號對應的數字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應選擇“其他”，既要在“其他”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內填寫數字13。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫。28整理ppt3.在為居民提供診療服務過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。29整理ppt（七）居民健康檔案編碼

統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。30整理ppt第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。31整理ppt（八）各類檢查報告單據

及轉診記錄粘貼

服務對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據，都應該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。雙向轉診（轉出）單存根與雙向轉診（回轉）單可另頁粘貼，附在相應位置上與