腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

AdrenocorticosteroidsChapter351整理ppt一.腎上腺皮質(zhì)激素二.糖皮質(zhì)激素㈠生物學作用(生理作用)㈡藥理作用㈢臨床應用㈣不良反應㈤禁忌證㈥用法與療程教學內(nèi)容掌握2整理ppt球狀帶—分泌鹽皮質(zhì)激素（醛固酮；去氧皮質(zhì)酮等）束狀帶—分泌糖皮質(zhì)激素（氫化可的松；可的松等）網(wǎng)狀帶—分泌性激素（雄激素；少量雌激素）腎上腺皮質(zhì)激素分類(adrenocorticalhormones)-甾體類化合物3整理ppt腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構C3的酮基，C20的羰基，C4-5的雙鍵化學結(jié)構及構效關系4整理ppt鹽皮質(zhì)激素化學結(jié)構C17上無-OH，C11上無O或有O與C18相聯(lián)5整理ppt糖皮質(zhì)激素化學結(jié)構C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的為雙鍵抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱6整理pptC9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱7整理ppt一、體內(nèi)過程

口服、注射均可吸收短效制劑口服1-2小時起效，作用持續(xù)8-12小時

90%以上與血漿蛋白結(jié)合80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運蛋白（CBG）結(jié)合10%與白蛋白結(jié)合糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)8整理ppt影響CBG合成的因素雌激素促進CBG在肝中合成妊娠、雌激素治療時CBG增高，游離氫化可的松減少肝、腎疾病時CBG合成減少游離型皮質(zhì)激素增多9整理ppt肝代謝，腎排泄可的松與潑尼松須在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松與潑尼松龍而生效嚴重肝功能不全者須給予氫化可的松與潑尼松龍與肝藥酶誘導劑合用需加大皮質(zhì)激素劑量10整理ppt根據(jù)半衰期長短可以分四類：11整理ppt二、藥理作用對代謝的作用允許作用抗炎作用免疫抑制及抗過敏抗休克作用其它

(影響血液系統(tǒng))

三、臨床應用替代治療

嚴重感染

局部外用自免、過敏、移植抗休克血液病生理效應藥理效應12整理ppt

對代謝的作用——生理作用

1、糖代：

↑糖原異生

↓

GS分解但↑

GS的再合成↓機體組織對GS利用

2、蛋代：

促進蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成影響生長發(fā)育、傷口愈合，胸腺萎縮，皮膚變薄血糖，肝及肌糖原↑過量時加重或誘發(fā)糖尿病。負氮平衡，過量時13整理ppt3、脂代：大劑量促進脂肪分解增加膽固醇含量脂肪重新分布（“滿月臉和水牛背”）。14整理ppt5、水、鹽代謝：水鈉潴留拮抗ADH,有利尿作用↓鈣的吸收，↑尿鈣排泄

——低鈣、低磷、脫鈣。4、核酸代謝誘導特殊mRNA合成---影響各種物質(zhì)代謝返回15整理ppt返回允許作用(permissiveaction)

糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接效應，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件增強兒茶酚胺的血管收縮作用；增強胰高血糖素的升血糖作用16整理ppt1.抗炎作用⑴特點

⑵注意⑶機制

①非特異性抗炎作用②炎癥的各個時期均有效③強大④抗炎不抗菌炎癥反應是機體的一種防御反應，炎癥后期更是組織修復的重要過程，若使用不當時可致感染擴散或創(chuàng)面愈合延遲①基因效應②非基因效應（快速效應）17整理ppt18整理pptG+GRα(胞漿)G-GRα與GRE或nGRE結(jié)合

基因轉(zhuǎn)錄增加或減少

介質(zhì)相關蛋白增加或減少入核炎癥抑制蛋白（脂皮素1）

抑制PLA2細胞因子↓（TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）粘附分子↓（ICAM1-1、E-選擇素）抗炎作用

誘導炎性細胞凋亡

+生物效應↓抑制iNOS和COX-2

NOPGE2PGI2誘導ACE緩激肽降解↑炎性介質(zhì)↓（PGE2、PGI2、LTA4、LTB4、LTC4、LTD4等）19整理ppt非經(jīng)典作用原理—快速效應

非基因受體介導效應快速、短暫（如大劑量抗過敏）與細胞膜類固醇受體有關，不通過胞漿受體非基因生化效應改變離子通透性，氧化磷酸化耦聯(lián)解離抑制陽離子循環(huán)（不減少胞內(nèi)ATP產(chǎn)生）返回20整理ppt⑴免疫抑制作用（降低機體抵抗力，抗免疫）對免疫過程的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用與動物的種屬有關（人的敏感性較差）2.免疫抑制作用與抗過敏作用正常人：不能溶解淋巴細胞，也不使IG和補體生成減少；更不能抑制特異性抗體的生成。干擾淋巴組織在Ag刺激所致淋巴細胞分裂和增殖→阻斷致敏T淋巴細胞誘導單核細胞和巨噬細胞的聚集→抑制移植后的排異反應和皮膚遲發(fā)型過敏反應→對自身免疫性疾病有一定的近期療效。21整理ppt（2）抗過敏作用：G能抑制抗原抗體結(jié)合后肥大細胞脫顆粒反應，從而減少過敏介質(zhì)的釋放。返回22整理ppt抑制炎性因子產(chǎn)生，減輕炎癥反應，使微循環(huán)血流動力學恢復正常;擴張痙攣收縮的血管和增加心肌收縮力;穩(wěn)定溶酶體膜，減少MDF的形成（MDF可使心肌收縮力下降，CO減少，內(nèi)臟血管收縮）提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。（抗毒作用）返回抗休克作用(掌握)不能中和內(nèi)毒素23整理ppt

其他作用

退熱作用（不可濫用）抑制體溫中樞對致熱原的反應、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放血液與造血系統(tǒng)

紅細胞、血紅蛋白增加；

血小板增多，提高纖維蛋白原濃度；提高中性白細胞數(shù)量，但其功能下降；

LC、嗜酸性粒細胞數(shù)量減少24整理ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中γ–氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性

欣快、激動、癲癇等，偶見精神失常消化系統(tǒng)胃酸、胃蛋白酶分泌增多,可誘發(fā)或加重潰瘍骨骼骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松：抑制成骨細胞活力，減少膠原的合成，促進膠原與骨基質(zhì)的分解。心血管系統(tǒng)高血壓和動脈硬化返回25整理ppt

替代療法：

急慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥（腎上腺危象）

腦垂體前葉機能減退癥

腎上腺次全切除

返回用法：小劑量，糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素交替用26整理ppt嚴重感染或炎癥（1）嚴重急性感染伴毒血癥以有效足量抗菌藥物為前提輔助治療：消除對機體有害的炎癥反應，迅速緩解癥狀。對結(jié)核病滲出期療效好，宜小劑量,合用有效抗結(jié)核病藥病毒感染一般不用27整理ppt⑵防止某些炎癥的后遺癥目的：減少炎性滲出；防止粘連及疤痕形成。適應證重要器官的炎癥（心、腦）。非特異性眼炎（虹、角膜炎、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜炎）損傷性關節(jié)炎、睪丸炎及燒傷后的疤痕攣縮。注意：用藥早；角膜潰瘍者禁用。返回28整理ppt局部應用皮膚病：接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和牛皮癬等選用外用制劑韌帶和關節(jié)勞損返回激素依賴性皮炎29整理ppt自身免疫性疾病、器官移植排斥反應及過敏性疾?。?/p>

⑴自身免疫性疾病

適應證

風濕、類風濕性關節(jié)炎

腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡注意一般僅作為輔助用藥，而對多發(fā)性皮肌炎，首選糖皮質(zhì)激素。只能緩解癥狀，不能根治，易復發(fā)。不宜單用,一般采用綜合療法。30整理ppt⑵對過敏性疾病

適應癥：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克

目的：抑制抗原抗體反應所引起的組織損傷和炎癥過程。注意：只能緩解癥狀，不能根治，停藥后易復發(fā)。僅為次選或輔助治療。⑶異體器官移植后的排斥反應

術前1~2天開始：潑尼松口服。已發(fā)生排斥反應者：大劑量氫化可的松靜脈滴注。返回31整理ppt感染中毒性休克

注意:（1）合用足量抗菌藥為前提（抗菌藥使用之后使用，停用之前停用）；（2）采用及早、短時、大劑量突擊治療；(3)加用氫氧化鋁凝膠防止上消化道出血.過敏性休克次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克須結(jié)合病因治療；低血容量性休克補液補電解質(zhì)等效果不佳時，合用超大劑量皮質(zhì)激素返回抗休克治療藥理學基礎:抗休克作用機制32整理ppt返回血液病●急性淋巴細胞性白血病與抗腫瘤藥聯(lián)合（療效好）●再生障礙性貧血●粒細胞減少癥●血小板減少癥●過敏性紫癜33整理ppt四、不良反應

長期大量應用引起

類腎上腺皮質(zhì)功能亢進；

誘發(fā)或加重感染；消化系統(tǒng)并發(fā)癥；

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，傷口愈合延遲；

其它：精神失常。

停藥反應

醫(yī)源性腎上腺皮

質(zhì)功能不全或萎縮反跳現(xiàn)象34整理ppt⑴醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進①原因

物質(zhì)代謝紊亂及水鹽代謝紊亂所致②表現(xiàn)

●糖代謝紊亂：高血糖●脂質(zhì)代謝紊亂：高血脂、高膽固醇血癥。●蛋白代謝紊亂：皮膚變薄、肌肉萎縮、傷口愈合延遲、骨質(zhì)疏松等?！袼}代謝紊亂：潴鈉排鉀→水腫、低血鉀、高血壓

●雄激素樣作用：多毛、痤瘡。③處理

抗高血壓藥、降糖藥、補鉀，采用低鹽、低糖、高蛋白飲食35整理ppt⑵誘發(fā)或加重感染

原因：抑制機體免疫功能→防御力↓⑶消化系統(tǒng)并發(fā)癥

原因：胃酸、胃蛋白酶分泌↑，胃液分泌⑸骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲等

原因：蛋白分解↑、合成↓+鈣、磷排泄⑷心血管系統(tǒng)原因：水鈉潴留+血脂升高→高血壓、動脈粥樣硬化。⑹其它：誘發(fā)癲癇或精神病，小兒驚厥等。返回36整理ppt⑴醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全①條件：長期用藥＋突然停藥+停藥后應激情況②原因：反饋性抑制垂體致ACTH分泌減少。③防治：●緩慢停藥。●停藥后連續(xù)用ACTH一周?！裢Ｋ?年內(nèi)若有應激情況，應給予足量糖皮質(zhì)激素。⑵反跳現(xiàn)象

長期用藥后，患者對G形成依賴性或癥狀未完全控制時，突然停藥或減量過快，致原病復發(fā)或加重，此稱為反跳現(xiàn)象。37整理ppt五、禁忌癥

嚴重精神病和癲癇；

活動性消化性潰瘍；骨折、創(chuàng)傷修復期；

腎上腺皮質(zhì)功能亢進；嚴重高血壓，糖尿病，孕婦；

抗菌藥不能控制的感染等。38整理ppt六、用法與療程

大劑量突擊療法嚴重中毒性感染、休克

一般劑量長期療法自免病、淋巴瘤、急淋、腎病綜合癥等

小劑量替代療法皮質(zhì)功能不全、垂體前葉功能減退等39整理ppt

一般劑量長期療法

給藥方法每日晨給法：短效類(可的松)隔日晨給法：中效