知情同意書·知情告知頁

知情同意書?知情告知頁研究題目基于NGS的胚胎植入前染色體非整倍體檢測試劑與“金標準”方法（核型或FISH）等效性對比的多中心臨床研究申辦者序康醫(yī)療科技（蘇州）有限公司CRO上海泰格醫(yī)藥科技有限公司方案編號YKCT201701方案版本號及版本日期1.02018年2月2日研究機構名稱西北婦女兒童醫(yī)院（陜西省婦幼保健院）研究機構地址西安市后宰門73號主要研究者師娟子聯(lián)系電話患者姓名縮寫患者篩選號受試者須知親愛的受試者：我們邀請您參加該項臨床研究。在您決定是否參加這項研究之前，詳細了解進行這項研究的目的及其對您的影響，對您很重要。請仔細閱讀以下信息，如果您覺得有必要，可以與您的親朋好友及家庭醫(yī)生就您參加這項研究之事宜進行商量。一旦您所有的問題都被解答、您對有關這項研究的解釋說明很滿意、且您決定參加，您將被要求簽署這份知情同意書。參加該臨床試驗是您的自愿行為，您可以同意參加，也可以不同意，同時您也可以隨時自愿退出該臨床研究。該臨床研究為“基于NGS的胚胎植入前染色體非整倍體檢測試劑與“金標準”方法（核型或FISH）等效性對比的多中心臨床研究”。該研究已通過了我院倫理委員會的審核，同意進行該臨床研究。1、為何要參加該項研究？研究目的：本研究的主要目的是評估一個基于于高通量測序技術NGS）的胚胎植入前染色體非整倍體檢測試劑盒的檢測性能，以該試劑盒檢測試管嬰兒過程中體外培養(yǎng)胚胎的囊胚外滋養(yǎng)層細胞的脫氧核糖核酸DNA），分析胚胎染色體是否存在非整倍體異常，與“金標準”檢測方法（核型或FISH）結果進行比對，驗證該試劑盒與“金標準”檢測方法的等效性。研究背景：適當?shù)穆殉泊倥怕岩约皟?yōu)質胚胎的挑選對試管嬰兒的成功有重要影響。傳統(tǒng)的試管嬰兒過程中，植入胚胎的挑選主要依靠醫(yī)生在顯微鏡下對胚胎形態(tài)進行鑒定判斷。依靠這種方法，不少植入胚胎不能成功著床或持續(xù)妊娠，其主要原因之一是形態(tài)學評估較好的胚胎仍可能存在染色體非整倍體異常，因而失去了正常發(fā)育的能力。染色體非整倍體異常是導致試管嬰兒植入失敗、流產、死胎的重要原因之一。胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD）是對體外培養(yǎng)，發(fā)育至囊胚期的胚胎進行活檢，然后對所獲取的幾個細胞進行染色體檢測，以鑒定胚胎是否存在染色體非整倍體異常，進而挑選未發(fā)現(xiàn)異常的胚胎進行移植的一種胚胎優(yōu)選技術。這一技術有助于提高患者的臨床妊娠率。早期PGS方法多采用熒光原位雜交（FISH）技術。這一技術盡管有效，但限于技術的局限性，無法對人體全部22對常染色體及2條性染色體同時進行全面篩查。本試驗的研究產品是序康醫(yī)療科技（蘇州）有限公司生產的基于高通量測序NGS）技術方法的胚胎植入前染色體非整倍體檢測試劑盒，該試劑盒采用多次退火環(huán)狀循環(huán)擴增技術專利技術對囊胚期外滋養(yǎng)層數(shù)個活檢細胞進行全基因組擴增，進而采用高通量測序技術（NGS）對人的全部22對常染色體和兩條性染色體同時進行檢測，從而鑒定胚胎中各染色體數(shù)目。前期的研究表明，基于多次退火環(huán)狀循環(huán)擴增（MALBAC-NGS）技術的高靈敏性，穩(wěn)定性和擴增均一性，該試劑盒檢測結果準確可靠、重復性高，可為胚胎移植準確挑選出整倍體胚胎。為了獲得系統(tǒng)的大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)，本研究對試劑盒的檢測性能與“金標準”方法（核型分析與熒光原位雜交技術FISH）進行對比研究以驗證其有效性，為將來的臨床推廣打下基礎。2、 多少人將參與這項研究？本研究計劃在鄭州大學第一附屬醫(yī)院、重慶市婦幼保健院、中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院、陜西省婦幼保健院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、廣東省婦幼保健院6家研究中心共招募約1000例需行試管嬰兒助孕的患者。3、 我個人參加該項研究持續(xù)多長時間？您參加臨床試驗的期限將根據(jù)您的胚胎是否能夠被植入而定：如果試驗選定的胚胎用待評估試劑檢測發(fā)現(xiàn)至少有一例正常胚胎，醫(yī)生將選擇其中一個進行植入。然后，醫(yī)生需要跟蹤獲取胎兒的羊水穿刺進行產前遺傳學基因染色體篩查/診斷（NGS）及核型分析結果。這個過程大概在胚胎植入后的16至20周。如特殊情況未能獲得羊水穿刺檢測結果，則需要在新生兒出生時采集新生兒臍帶血進行檢查。4、 該研究和既往治療方式/方法相比，有何不同？優(yōu)缺點是什么？傳統(tǒng)胚胎篩選的方法：形態(tài)學鑒定，有大量試管嬰兒不能成功，原因是形態(tài)學鑒定不能夠確定胚胎的染色體是否存在數(shù)目異常。本試驗的研究方法：首先按照臨床常規(guī)進行形態(tài)學鑒定，形態(tài)學判斷合格的胚胎進行考核待評估試劑的檢測，只有未發(fā)現(xiàn)染色體異常的胚胎才能被植入，很大程度上提高了試管嬰兒的成功率。但待評估試劑目前在國內還沒有注冊上市，其判斷結果的準確性有待進一步確認。本研究需要受試者接受單個凍胚移植。在胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD）出現(xiàn)之前，為提高試管嬰兒妊娠成功率，臨床上經(jīng)常實施多胚（2-3個）移植。這樣做盡管提高了妊娠機會，但也帶來了多胎妊娠的母嬰風險。胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD）避免了異常胚胎的植入，提高了妊娠率，使多胚植入不再成為必要，相應降低了母嬰風險。目前，在應用胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD）時只能采用凍胚移植，尚不能采用鮮胚移植。目前多數(shù)研究表明，凍胚移植的妊娠成功率高于鮮胚移植，同時對新生兒的出生體重、孕周、發(fā)育缺陷率、疾病率、胎兒畸形率進行比較無統(tǒng)計學差異。5、該項研究如何講行？第一部分：篩選步驟，醫(yī)生需要收集您與試驗相關的病史，決定您是否適合參與此臨床試驗，醫(yī)生將根據(jù)您的病史和胚胎體外培養(yǎng)情況決定您是否入組試驗。第二部分：檢測期，若您符合入選條件，醫(yī)生將所有經(jīng)臨床形態(tài)學評估符合備選植入標準的囊胚期胚胎進行外滋養(yǎng)層細胞活檢，然后由待評估試劑對活檢細胞中全部的22條常染色體和2條性染色體進行檢測，以鑒定細胞中（亦即相應的胚胎中）是否存在染色體數(shù)目異常。存在有染色體數(shù)目異常的胚胎無法正常發(fā)育，不適于植入，我們將用熒光原位雜交技術（FISH）對這些異常胚胎活檢后剩余的整胚進行檢測驗證。如果您所有的胚胎都存在有染色體數(shù)目異常，不適于植入，完成熒光原位雜交技術FISH）檢測后您就完成了本試驗。如果有至少1個胚胎未發(fā)現(xiàn)任何染色體異常，醫(yī)生將按照試管嬰兒的常規(guī)流程選取一個檢測結果為正常的胚胎植入母體。其余檢測結果正常的胚胎將按照醫(yī)學常規(guī)冷凍保存，同時我們不會再對該胚胎進行任何形式的處理。第三部分：隨訪期，胚胎植入后，醫(yī)生將按常規(guī)對受試者進行妊娠監(jiān)測，如果妊娠未成功且您還有剩余正常胚胎凍存，可以重新植入并繼續(xù)試驗。如果妊娠成功，我們請您在懷孕后第16周至20周期間接受羊水穿刺，以便于醫(yī)生對胎兒進行染色體核型分析，如特殊情況未能獲得羊水穿刺檢測結果，則需要在新生兒出生時采集新生兒臍帶血進行染色體核型分析。6、在此項研究中我需要做什么？1） 夫妻雙方共同簽署此知情同意書，自愿接受單個凍胚移植。2） 在臨床研究過程中謹遵醫(yī)囑，按時隨訪。3） 請在妊娠第16-20周回醫(yī)院接受羊水穿刺檢測，如特殊情況未能獲得羊水穿刺檢測結果，則需要在新生兒出生時采集新生兒臍帶血進行染色體核型分析。7、 參加這項研究后，有退出研究的權利嗎？何時可以退出研究？以及退出相關事宜如何結算或處理？您參加本研究完全是自愿的。您有權隨時退出研究而不會遭到歧視或報復，您的醫(yī)療待遇與權益也不會受到影響。如果您決定退出研究，請您務必與負責試驗的醫(yī)生聯(lián)系。8、 可能被終止研究嗎？若繼續(xù)參加研究可能會對您的健康造成傷害，或您的狀況已不適合繼續(xù)參加試驗，或您不能遵守試驗方案的要求，您的醫(yī)生可以終止您參加研究而不必得到您的同意。本研究的申辦者也可能會出于安全或其它方面的考慮提前中止整個研究或對整個研究做出限制。9、加入此項研究會產生何種副作用或風險？和其他治療方式方法重疊，會有何影響？患者可能被分配到的試驗組別？如果您參加本研究，您的胚胎將按照臨床常規(guī)進行形態(tài)學判斷，形態(tài)學判斷合格的胚胎用待評估試劑進行檢測，只有經(jīng)檢測染色體正常的胚胎才被植入。本研究是一個成對樣本方法學對比研究，所有受試者和有效樣本均接受同樣的檢測。本研究中的各項檢測均在體外（母體外及胚胎外）進行，無額外風險，但是試管嬰兒過程中的常規(guī)風險仍然存在。另外，本研究中還可能存在下列缺陷和不足：?由于活檢技術、樣本原因導致DNA擴增不成功，無法獲得檢測結果；?本檢測方法不能排除染色體非整倍體以外的其他染色體異常，如染色體平衡易位等；?雖然本檢測方法的準確度很高，但仍可能存在檢測結果假陽性或假陰性的風險；另外，與常規(guī)試管嬰兒過程相同，也可能存在其它外界因素影響胎兒發(fā)育，因此常規(guī)產前檢查仍不可忽視，孕婦須遵循醫(yī)囑進行羊水穿刺等產前篩查方式進行確認。10、 除了參加本研究（或如果不參加此研究），我還有沒有可選的其他醫(yī)療方案？本次試驗以外的替代診療方法有哪些？如果您選擇不參加本研究，您也可以選擇使用熒光原位雜交（FISH）、微陣列比較基因組雜交（arrayCGH）或者SNParray等方法進行胚胎植入前遺傳學篩查，或者您選擇不接受胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD）檢查，僅依照臨床形態(tài)學移植標準進行胚胎移植。如果您決定不參加此臨床試驗，醫(yī)生仍會向您建議適合的篩選方法。11、 如果我在胚胎植入子宮前懷孕了怎么辦？如果您在試驗期間，胚胎植入前成功受孕，試驗選定的胚胎用待評估試劑檢測發(fā)現(xiàn)均為正常，您將不需要再繼續(xù)參加本試驗。而這些胚胎將為您凍存，以備您將來植入。如果試驗中選定的胚胎用待評估試劑檢測結果為異常且適合于用作本研究的樣本，將進行待評估試劑和對比方法的檢測。12、 參與該項研究有何好處？試驗期間可能獲得的免費診療項目和其他相關補助有哪些？1） 您可以獲得免費的胚胎植入前非整倍體檢測，利用當前最先進的高通量測序技術對胚胎的全部22條常染色體和2條性染色體進行檢測，這將有利于幫您判斷哪個胚胎最適合植入，在當前最先進的技術條件支持下，以最大可能植入染色體正常的胚胎，進而提高成功妊娠的機會，降低胎兒罹患染色體病的風險。2） 如果成功妊娠，您將接受免費的羊水穿刺G顯帶核型分析。同時，再次免費獲得基于高通量測序技術的產前染色體檢測（利用羊水DNA），對胎兒染色體進行精細檢測可以確認胎兒染色體是否存在異常，盡最大可能避免罹患染色體病的胎兒出生。3） 簽署知情同意書經(jīng)過篩選入組的受試者并且貢獻了有效胚胎樣本的受試者將獲得共計人民幣3000元補貼（包括交通補貼、部分檢驗費補貼等）。補貼會在您完成所需研究步驟后發(fā)放。4） 簽署知情同意書經(jīng)過篩選入組的受試者，因胚胎不符合研究要求而退出的受試者仍可獲得共計人民幣1000元補貼（包括交通補貼、部分檢驗費補貼等）。補貼會在您完成所需研究步驟后發(fā)放。13、 如果我在參加研究過程中受到損害怎么辦？與試驗相關傷害的治療和經(jīng)濟補償有哪些？以及是否為我購買保險，哪類保險？由于本次臨床試驗的試驗產品為體外診斷試劑、體外診斷試劑儀器及用于數(shù)據(jù)分析的軟件并不直接接觸受試者，不會產生針對受試者的不良事件或嚴重不良事件。針對受試者植入胚胎可能的檢測假陰性結果和羊水穿刺的風險，申辦方為您購買了商業(yè)保險，內容如下：終止妊娠保險金責任：保險期間內，被保險人植入的胚胎經(jīng)胚胎植入前染色體非整倍體檢測結果為正常染色體整倍體，植入成功妊娠后如果流產，其流產組織經(jīng)二級甲等或以上公立醫(yī)院通過全染色體微陣列、染色體核型分析或者高通量測序明確流產組織為染色體非整倍體異常，將賠付被保險人保險金人民幣5萬元。如果胎兒健康存活12周以上，在二級甲等或以上公立醫(yī)院或具有產前篩查資質醫(yī)院接受產前診斷（包括羊膜腔穿刺術或經(jīng)皮臍靜脈穿刺術、全染色體組微陣列、染色體核型分析及染色體熒光原位雜交FISH），經(jīng)二級甲等或以上公立醫(yī)院明確診斷為染色體非整倍體異常并終止妊娠的，將賠付人民幣5萬元。嬰兒特定疾病保險金責任：被保險人植入的胚胎經(jīng)PGS胚胎植入前染色體非整倍體檢測結果為正常染色體整倍體，植入成功妊娠后，胎兒健康存活并分娩，后連帶被保險人為其活產嬰兒，經(jīng)二級甲等或以上公立醫(yī)院明確診斷患有“染色體非整倍體疾病”的，將賠付被保險人可證明為該次檢測所生親生子女的所有連帶被保險人保險金100萬元為限。介入性產前診斷導致流產責任：被保險人植入的胚胎經(jīng)胚胎植入前染色體非整倍體檢測結果為正常染色體整倍體，植入成功妊娠后無導致流產的其他疾病情況下，因介入性產前診斷技術導致流產，將賠付被保險人人民幣3萬元。14、 參加研究需要支付額外費用嗎？本研究申辦方將為您承擔和試驗有關的檢查費用，包括：待評估試劑檢測、羊水穿刺和核型分析。您參加本研究不需要額外承擔和研究有關的費用。同時將享受一定的經(jīng)濟補貼。具體參考第12條款。15、 會及時得到可能影響繼續(xù)參加研究的信息嗎？在研究期間，若有任何關于研究產品信息的更新會影響您決定是否繼續(xù)參加本研究的重要信息，您的醫(yī)生將及時通知您。試驗期間，您可隨時了解與其有關的信息資料。16、 如何保護患者、醫(yī)務工作者的權益？參加本研究，您將擁有對參加臨床試驗的知情權、隱私權、自愿參加和退出權、免費獲得與研究相關的檢測、一定的交通補助等相關補貼、發(fā)生不良事件時獲得及時救治、發(fā)生與研究有關的嚴重不良反應事件時的被賠償權等權益，研究者會在臨床開始之前詳細告知您，此外醫(yī)院的倫理委員會定期對研究進行審查，以最大限度的保護受試者。本研究的相關研究人員需要嚴格遵循臨床試驗方案、臨床試驗質量管理規(guī)范GCP）、標準操作規(guī)程（SOP）和其他相關法律法規(guī)文件，避免因操作不當對您和醫(yī)務工作者造成傷害。為避免申辦方因資金短缺或改變經(jīng)營策略終止臨床試驗或其它不可預期的風險，研究者會要求申辦方提供企業(yè)資質證明，簽署合作協(xié)議，提供試驗產品的檢測報告。本研究的臨床研究方案是經(jīng)申辦方和研究者等各方人員共同討論決定，經(jīng)倫理委員會批準，具有科學性和可行性。17、 依據(jù)相關法律法規(guī)，我的個人隱私是應該被完全保密，該試驗能否做到隱私完全保密？醫(yī)療記錄的保密方式是什么？誰有權獲得我參加本次研究的醫(yī)療和個人信息？如何處理所得到的信息？您的病情信息在任何時候都會被保密。只有研究醫(yī)生保留您的基本信息，在研究的其他文件中將使用您的姓名縮寫和代碼標識。除了您的研究醫(yī)生外，本研究的申辦者代表、監(jiān)查員、稽查人員、倫理委員會的代表及國家食品藥品監(jiān)督管理局可能將會查閱您與研究有關的原始醫(yī)療資料以確保研究是規(guī)范的，數(shù)據(jù)是真實可靠的。但所有的信息將會保密，本研究結果可能會發(fā)表在醫(yī)學雜志上，但也不會泄露您的身份。18、 我該和誰聯(lián)系來回答有關本研究的任何問題？如果我有問題或困難該與誰聯(lián)系？（并注明該項目責任人的姓名，身份證號，聯(lián)系方式（含電話和郵件），地址）如果您關于本研究還有疑問，或研究相關疾病或發(fā)生研究相關傷害時，請通過以下方式與研究醫(yī)生取得聯(lián)系：研究醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話： 如果您對作為研究受試者權益有任何疑問，請通過以下聯(lián)系方式與倫理委員會取得聯(lián)系：倫理委員會聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系電話： 19、 試驗的資金來源和可能的利益沖突？本臨床研究的所有資金由序康醫(yī)療科技（蘇州）有限公司資助提供，研究者及其他第三方與本臨床試驗無任何利益沖突。20、 其他盡管您選擇了胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD），常規(guī)產前檢查仍不可忽視。胚胎植入前遺傳學篩查/診斷技術（PGS/PGD）只能檢查胚胎22對常染色體和2條性染色體的數(shù)目異常，無法覆蓋所有疾病。對于