抗生素與小兒腹瀉

抗生素與小兒腹瀉小兒腹瀉(或)稱(chēng)腹瀉病，是一組多病原，多因素引發(fā)的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變成特點(diǎn)的消化道綜合征。急性腹瀉可引發(fā)水電觖質(zhì)平穩(wěn)紊亂和酸堿平穩(wěn)失調(diào)，而遷延性和慢性腹瀉還可致使消化吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育掉隊(duì)及免疫功能低下、反復(fù)感染等，對(duì)小兒的軀體健康和生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)峻不良阻礙。6個(gè)月--2歲的嬰幼兒發(fā)病率高，1歲內(nèi)約占半數(shù)，以夏秋季發(fā)病率最高。目前，小兒腹瀉是5歲以下兒童患病和死亡的要緊緣故之一。在全世界引發(fā)5歲以下兒童死亡最多見(jiàn)疾病中腹瀉占第2位(16%)，僅次于肺炎病(17%)。是我國(guó)兒童重要防治的四病之一。因此，及時(shí)正確的醫(yī)治及有效的預(yù)防小兒腹瀉十分重要。最近幾年來(lái)，兒科臨床抗生素利用超級(jí)普遍，濫用抗生素現(xiàn)象也十分嚴(yán)峻，專(zhuān)門(mén)是基層醫(yī)療單位及個(gè)體診所。據(jù)有關(guān)資料報(bào)導(dǎo)，國(guó)內(nèi)部份基層醫(yī)院，門(mén)診處方抗生素利用率達(dá)90%以上，其住院患者抗生素利用率近100%。國(guó)外有報(bào)導(dǎo)稱(chēng)，門(mén)診兒童患者抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率6.2%。國(guó)內(nèi)尚無(wú)具體數(shù)據(jù)報(bào)導(dǎo)，但抗生素引發(fā)的小兒腹瀉相當(dāng)常見(jiàn)，乃至有可能給患兒帶來(lái)災(zāi)難性的后果，因此有必要引發(fā)兒科臨床醫(yī)師，專(zhuān)門(mén)是基層醫(yī)療單位兒科醫(yī)師的高度重視。1抗生素引發(fā)小兒腹瀉的發(fā)生機(jī)制阻礙嬰兒腸道菌群定植和演替的因素很多，如喂養(yǎng)方式和飲食結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生條件、過(guò)敏、疾病及利用抗生素等。嬰幼兒腸道菌群的穩(wěn)固性超級(jí)脆弱，極易受到上述諸多因素的阻礙而致使腸道菌群紊亂。在基層普遍的利用抗生素，嚴(yán)峻干擾和破壞腸道菌群而引發(fā)小兒腹瀉的因素取得緊密關(guān)注。在臨床上利用抗生素后致使患兒腸道菌群紊亂而引發(fā)的急性自限性腸粘膜炎癥性病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的腹瀉稱(chēng)抗生素相關(guān)性腹瀉。（antibioticassociateddiarrhea，AAD）。由于發(fā)生的年齡及個(gè)體不同和利用抗生素的種類(lèi)，抗菌譜、用藥時(shí)刻、給藥途徑等情形不同，AAD發(fā)生時(shí)刻，病情輕重及病程長(zhǎng)短等有專(zhuān)門(mén)大不同。整體而言，抗生素利用的種類(lèi)越多，抗菌譜越廣，利用的時(shí)刻越長(zhǎng)，患兒年齡越小，腸道功能和腸道微生態(tài)平穩(wěn)越脆弱，AAD發(fā)生的可能性就越大，腹瀉表現(xiàn)的就越嚴(yán)峻。理論上講，臨床上利用的所有抗生素，均有可能引發(fā)AAD，其中抗厭氧菌類(lèi)抗生素、廣譜抗生素、口服利用后腸道吸收良好及胃腸道反映重的抗生素尤其容易致使AAD的發(fā)生。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等均易引發(fā)。抗生素在殺滅病原菌的同時(shí)，也對(duì)患兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)造成了破壞，從而引發(fā)腸道正常菌群失調(diào)。研究結(jié)果顯示，人類(lèi)胃腸道中存在1000—1500種細(xì)菌。其中要緊有擬桿菌屬、梭菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌，數(shù)量超過(guò)10 14，約10倍于人體細(xì)胞。在健康母乳喂養(yǎng)嬰兒腸道路中雙歧桿菌占腸道菌群的98%。正常情形下，宿主、正常微生物群和外環(huán)境組成一個(gè)微生態(tài)系統(tǒng)，三者之間維持一種動(dòng)態(tài)平穩(wěn)，一旦這種平穩(wěn)破壞，那么引發(fā)微生態(tài)失調(diào)，微生態(tài)失調(diào)緣故有內(nèi)源性和外源性?xún)蓚€(gè)方面，其中利用抗生素不僅阻礙腸道粘膜消化、吸收和分泌功能。而且使腸道正常微生物群的比例失調(diào)，定位轉(zhuǎn)移（內(nèi)源性）和二重感染（外源性感染）。二重感染可能是腸道內(nèi)的一些條件致病菌，也可能是些特殊病源菌如霉菌、艱巨梭菌等，其中最多見(jiàn)的致病菌為艱巨梭菌。因此腸道微生態(tài)失衡，致使菌群紊亂是發(fā)生AAD的基礎(chǔ)和全然緣故。據(jù)有關(guān)資料報(bào)導(dǎo)，早在1978年，艱巨梭菌以為是AAD的要緊病原菌。艱巨梭菌，含有腸毒素、細(xì)胞毒素，由于二種毒素的作用，使腸道內(nèi)正常菌群失去平穩(wěn)，腸粘膜細(xì)胞變性壞死，脫落，而致使偽膜結(jié)腸炎。偽膜性結(jié)腸炎是AAD比較嚴(yán)峻的表現(xiàn)，病死率高達(dá)11%—25%。另外，白色念珠菌性腸炎，金黃色葡萄球菌性腸炎也是AAD中比較多見(jiàn)，比較嚴(yán)峻的類(lèi)型。在實(shí)際兒科臨床上普遍存在的AAD為病原菌不明確，腹瀉并非十分嚴(yán)峻的各類(lèi)類(lèi)型。其全然的緣故確實(shí)是利用抗生素后致使腸道微生態(tài)平穩(wěn)失調(diào)。目前，臨床上普遍利用抗生素或新上市的一些抗菌藥物致使的腸道正常菌群紊亂而引發(fā)的感染性和非感染性腹瀉是AAD的要緊表現(xiàn)形式。但真正因?yàn)槔每股厮率沟臈l件致病菌如艱巨梭菌，所引發(fā)的偽膜性結(jié)腸炎，金葡球菌性腸炎，念珠菌腸炎并非十分常見(jiàn)?？墒怯捎谀承┛股乇旧淼亩靖狈从常ㄈ缌挚伤仡?lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等），直接或間接引發(fā)腸粘膜損傷，也是引發(fā)AAD的一個(gè)因素。2.AAD的臨床表現(xiàn)除基礎(chǔ)病的臨床表現(xiàn)外，患兒多在利用抗生素后2—3天顯現(xiàn)腹瀉（有報(bào)導(dǎo)4—10天）病情可輕可重，病程可長(zhǎng)可短。既可表現(xiàn)為非感染性腹瀉，也可表現(xiàn)為感染性腹瀉，嚴(yán)峻者可結(jié)腸炎表現(xiàn)。臨床上可分為三型；輕型：大便次數(shù)較日常增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有奶瓣和泡沫，而大便常規(guī)和大便培育無(wú)異樣發(fā)覺(jué)。一般型：臨床表現(xiàn)排便次數(shù)時(shí)多時(shí)少，糞便性質(zhì)轉(zhuǎn)變大，有時(shí)呈黃綠色稀水樣，量多，有時(shí)呈蛋花湯樣，混有粘液，大便常規(guī)檢查可見(jiàn)少量的白細(xì)胞和少量的紅細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)肛周皮膚發(fā)紅和糜爛，但反復(fù)多次一般的便培育找不到確切的病原菌?；純翰〕梯^長(zhǎng)或反復(fù)不愈，呈遷延或慢性進(jìn)程，但很難找到明確的病因。由于腹瀉呈遷延或慢性進(jìn)程，可致使小兒消化吸收障礙，營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育掉隊(duì)及免疫功能低下。嚴(yán)峻型：患兒表現(xiàn)為發(fā)燒腹痛，腹瀉粘液噥血便或血便、乃至大便呈豆腐渣樣或海水樣糞便，或顯現(xiàn)偽膜樣滲出物。嚴(yán)峻病例顯現(xiàn)脫水，電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂、酸中毒、腸阻塞、腸穿孔、休克等，應(yīng)予以高度的重視和周密的臨床觀看。3.AAD的診斷及注意的問(wèn)題任何患兒在同意抗生素醫(yī)治期間或同意抗生素醫(yī)治后的一段時(shí)刻內(nèi)（4—10天）顯現(xiàn)腹瀉，沒(méi)有確切的病因來(lái)講明時(shí)，均應(yīng)考慮抗生素相關(guān)性腹瀉。在診斷AAD時(shí)，有條件的醫(yī)院最好做腸道正常菌群紊亂的檢測(cè)分析，有偽膜性結(jié)腸炎表現(xiàn)的患兒，必然要做艱巨梭菌的培育和毒素的鑒定?？梢捎邪咨钪榫c炎，金黃色葡萄球菌性腸炎，應(yīng)做糞便直接涂片顯微鏡檢查或相應(yīng)的病原學(xué)培育。另外在臨床診斷進(jìn)程中還應(yīng)依據(jù)于病原學(xué)、結(jié)腸鏡、病理組織學(xué)等關(guān)于食餌性腹瀉、病癥性腹瀉、病毒性腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎癥性腸病、侵襲性大腸桿菌性腸炎等相辨別。4AAD的防治4.1預(yù)防在臨床工作中，嚴(yán)格依照抗生素的利用指征合理利用抗生素，杜絕和幸免濫用抗生素，一旦有腸道菌群紊亂的表現(xiàn)，可依據(jù)病情盡可能停用抗生素，并補(bǔ)充腸道正常益生菌，以恢復(fù)腸道的微生態(tài)平穩(wěn)和穩(wěn)固腸道正常菌群。4.2醫(yī)治輕型和一般型患兒要停用抗生素，適當(dāng)對(duì)癥醫(yī)治，多能自行恢復(fù)。因病情不能停用抗生素的患兒可調(diào)整抗生素的利用種類(lèi)和給藥途徑，給予腸粘膜愛(ài)惜劑（如思密達(dá)）補(bǔ)充微生態(tài)制劑（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌苗）。重型患兒可停用和調(diào)整利用抗生素，愛(ài)惜腸粘膜、補(bǔ)充沛量的微生態(tài)制劑。（劑量可偏大）可疑艱巨梭菌類(lèi)性結(jié)腸炎，金菌球性結(jié)腸炎應(yīng)做細(xì)菌培育和藥敏實(shí)驗(yàn)，選高敏的萬(wàn)古毒素、甲硝唑等醫(yī)治。在利用抗生素醫(yī)治AAD時(shí)，應(yīng)當(dāng)十分慎重和周密檢測(cè)，以避免產(chǎn)生惡性循環(huán)而發(fā)生嚴(yán)峻后果。及時(shí)糾正水電解質(zhì)平穩(wěn)紊亂和酸堿平穩(wěn)失調(diào)，補(bǔ)充沛夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和微量元素。并發(fā)腸阻塞、腸壞死、腸穿孔等，經(jīng)內(nèi)科保守醫(yī)治無(wú)效，可行外科手術(shù)醫(yī)治。中醫(yī)中藥。AAD仍屬中醫(yī)“泄瀉”范圍，其要緊病變?cè)陬⑽?，治那么以調(diào)理睥胃為主。依照臨床不同征候，分辨寒熱、審查虛實(shí)采納不同的治法。最近幾年來(lái)有一些研究報(bào)導(dǎo)利用中藥辨證施治有調(diào)劑改善患兒免疫功能，抑制腸道條件致病菌過(guò)度繁衍，增進(jìn)雙歧桿菌，乳酸桿菌生長(zhǎng)代謝，對(duì)AAD有必然的預(yù)防和醫(yī)治作用。參考文獻(xiàn)劉作義，程茜.兒科抗生素相關(guān)性腹瀉.中國(guó)利用兒科雜志，2020，(25)7：