DLT5112012水電水利工程施工監(jiān)理規(guī)范表格

重要部位（工序）施工質量中間檢查聯(lián)合檢驗合格（開工、倉）證承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼施工時段聯(lián)合檢驗部位/高程聯(lián)合檢驗過程記錄聯(lián)合檢驗結論意見承建單位保留意見聯(lián)合檢驗單位業(yè)主單位監(jiān)理機構設計單位承建單位參檢人簽名日期承建單位施工測量成果報審單承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼工程部位（樁號/高程）施工測量目的□施工控制網(wǎng)測量 口放樣測量 □隧洞貫通測量□施工地形測量 口施工質量檢驗測量□工程項目階段驗收測量 □竣工驗收測量施工測量內容測量時段年 月 日至 年 月 日測量工程師報送附件目錄1.2.3.4.5.承建單位申報記錄上述施工測量成果經(jīng)驗收合格，特此申報審批。承建單位：申報人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構審查記錄審查意見：□報送成果符合要求 口按審查意見修正后執(zhí)行□按審查意見修正后重新報送 口監(jiān)理機構： 審查人：日期： 年 月 日注：本表一式四份報送監(jiān)理機構，審簽后報送業(yè)主一份，返回承建單位一份，留作單元、分部、單位工程質量評定資料備查。

土石方明挖工程重要部位爆破孔檢查表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項（單元）工程名稱及編碼檢查部位計劃作業(yè)時段作業(yè)方式巖體地址特性承建建單位自檢記錄監(jiān)理機構檢杳記錄\檢查\項目編號\\孔深孔向孔斜孔徑孔間距單孔藥量\檢查\項目編號孔深孔向孔斜孔徑孔間距單孔藥量檢查結果共檢查 孔，其中合格孔 個，合格率為 %共檢查 孑L，其中合格孔 個，合格率為 %承建單位申報記錄檢查合格，申請爆破作業(yè)。承建單位：檢查人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□檢查合格，同意爆破作業(yè)□檢杳不合格，返工后重新申報□監(jiān)理機構：檢杳人：日期： 年 月 日注：本表一式四份報送現(xiàn)場監(jiān)理，檢查認證后返回承建單位兩份，作為重要部位爆破作業(yè)和施工質量檢查依據(jù)

巖石地基開挖竣工面施工質量檢驗合格證承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼保護層開挖方法設計建基面高程項目質量標準質量情況承建單位自檢監(jiān)理機構認證主要檢查項目1保護層開挖淺孔、密孔、少藥量、火藥爆破2開挖竣工面穩(wěn)定，無松動巖塊，不陡于設計邊坡3地基層斷面及裂隙按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1~1.5倍，規(guī)模大時按設計要求處理4多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設計要求處理其他檢查項目1孔、洞（井）或洞穴按設計要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者，挖至新鮮巖石或設計規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1~1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設計規(guī)定處理檢測項目項目設計標準允許偏差（cm）實測點數(shù)合格率欠挖超挖總點數(shù)合格點基坑（槽）長或寬（m）底部或坡腳標高開挖面平整或坡面局部超欠挖承建單位自檢意見□優(yōu)良 □合格自檢部門：自檢人：自檢日期： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□檢查合格，同意爆破作業(yè)□檢查不合格，返工后重新申報監(jiān)理機構：認證人：認證日期： 年 月 日注：1.檢查、檢測項目和標準按邊坡開挖、地基基礎、洞石開挖等不同要求執(zhí)行。2. 本表一式四份報送監(jiān)理機構，簽證后返回承建單位兩份，供地基驗收以及單元工程質量登記評定時備查。

水土建筑物巖石地基施工質量驗收申報表承建單位： 合同編號： NO.致工程監(jiān)理機構：本申報水工建筑物巖石基礎開挖已經(jīng)按施工圖紙要求， 于 年 月 日基本完工，暴露的地質缺陷也按設計要求處理完畢，開挖面已清理完成，并經(jīng)自檢合格，開挖面地形測繪和地質編錄也已完成，特申報進行驗收。承建單位： 項目經(jīng)理：申報日期： 年 月 日申報驗收記錄申報驗收工程名稱及編碼地形測繪完成記錄地質編錄完成記錄備注□開挖面的完工平面和剖面圖（5m—個剖面）□邊坡的觀（監(jiān)）測成果或建基面巖體聲波或地震波測試合格成果□經(jīng)監(jiān)理機構簽認的施工質量檢查與施工質量缺陷處理記錄□地址報告（或其完成記錄）□監(jiān)理機構預審意見報審文件預審不合格，按要求補充重新申報□申報文件經(jīng)預審合格，冋意申報驗收，請在 20 年 月 日前完成“水工建筑物巖石地基開挖竣工面施工質量聯(lián)合檢驗簽證表” /“水工建筑物巖石基礎施工質量驗收證書”準備，監(jiān)理機構將在 20 年 月 日組織聯(lián)合檢查組/報請基礎驗收委員會（或驗收小組）對申報工程項目巖石地基進行驗收?！醣O(jiān)理機構： 簽署人：簽署日期： 年 月 日注：本表一式四份報送監(jiān)理機構，完成預審后報業(yè)主一份，送設計代表機構一份，返回承建單位一份，作為驗收工作準備依據(jù)。承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼工程驗收范圍下序申請開工項目施工時段施工依據(jù)施工質量與缺陷處理評價監(jiān)理機構： 監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日地質缺陷鑒定設計代表： 設計地質工程師：日期： 年 月 日聯(lián)合檢驗意見聯(lián)合檢驗日期： 年 月 日承建單位保留意見填寫人： 年 月 日聯(lián)檢單位承建單位設計單位監(jiān)理機構業(yè)主單位工程地質設計代表參檢人簽名日期注：本表一式四份報送監(jiān)理機構，聯(lián)合檢驗完成后返回承建單位兩份，供基礎驗收以及單元工程質量等級評定時備查。水土建筑物巖石基礎施工質量驗收證書承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項（單元）工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工時段設計建基面咼程驗收意見驗收日期： 年 月 日建基面簡圖備查文件目錄1.施工質量檢驗合格證建基面地形測繪圖建基面地址編錄4.工程施工報告5?竣工地址報告6.驗收小組業(yè)主單位設計單位監(jiān)理機構承建單位簽 名注：本表一式四份報送監(jiān)理機構，完成驗收后返回承建單位兩份，作相應分離，單位工程驗收資料備查，其他七份由監(jiān)理機構分送相關單位備存。水工建筑物巖石地基開挖單元工程質量評定表承建單位： 合同編號:單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼保護層開挖方法設計建基面高程項 目質量標準質量評疋承建單位自評監(jiān)理機構認證主要檢查項目1保護層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破2建基面無松動巖塊，無爆破影響裂縫3斷層及裂隙密集帶按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1?1.5倍，規(guī)模大時按設計要求處理4多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設計要求處理其他檢杳項目1孔、洞（井）或洞穴按設計要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者，挖至新鮮巖石或設計規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1?1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設計規(guī)定處理檢測項目基坑（槽）設計標準允許偏（cm）實測點數(shù)合格率（%欠挖超挖總點數(shù)合格點長或寬（m底部標高垂直或斜面平整度配筋埋件等承建單位自檢意見□優(yōu)良 □合格自檢部門：自檢人：自檢日期： 年 月 日監(jiān)理機構認證意見□優(yōu)良 □合格□不合格監(jiān)理機構：認證人：認證日期： 年 月 日注：1.檢查、檢測項目和標準按邊坡開挖、地基基礎、洞室開挖等不同要求執(zhí)行。2.本表一式四份報送監(jiān)理機構，簽證后返回承建單位兩份，供地基驗收以及單元工程質量登記評定時備查。錨噴支護作業(yè)申報（審簽）單承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼施工依據(jù)施工部位基巖類別計劃作業(yè)時段錨桿規(guī)格與材質材料情況噴混凝土強度等級鋼筋網(wǎng)規(guī)格與材質錨桿砂漿強度等級錨桿布設間排距水泥噴混凝土標號與厚度外加劑開挖面施工質量檢驗混凝土摻合料錨噴支護作業(yè)施工準備情況承建單位申報記錄本次申報的錨噴支護作業(yè)部位開挖作業(yè)工序已經(jīng)質量檢查合格（單號： ），竣丄面地質編錄已經(jīng)完成（單號： ），噴凝土配合比已經(jīng)報經(jīng)批準 （單號： ），準備工作也已就緒。 申請計劃作業(yè)時段進行錨噴支護作業(yè)。承建單位： 申報人：申報日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽記錄□冋意按計劃進行本次錨噴支護作業(yè)□完成開挖工序質量檢驗后重新申報□完成開挖面地質編錄后重新申報□完成噴護混凝土配合比審批后重新申報□監(jiān)理機構： 監(jiān)理工程師：申報日期： 年 月 日附注注：1.在計劃作業(yè)前7天，一式四份報送監(jiān)理機構承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查設計孔深（cm）錨桿孔徑（cm）孔排距（cm）沖孔質量無雜物、巖屑和積水孔位合格率（%孔深合格率（% 孔向合格率（%檢測項目檢測結果孔位誤差（土10cm）孔深誤差（土5cm）孔向偏差（°）□優(yōu)良 口合格初檢人：年 月 日承建單位□優(yōu)良 口合格質驗記錄復檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門：終檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機構認證記錄監(jiān)理機構：認證人：年 月 日注：1.孔深誤差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為相應單位工程支付簽證和質量評定資料備查。

承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查錨桿規(guī)格、材質孔排距（cm）下料長度（cm）抽檢錨桿插入孔內的長度不小于設計長度的95%砂漿強度錨固長度合格率（%外露長度合格率（%注漿合格率（%檢測項目檢測結果承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日注：1.孔深誤差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。抽檢錨桿注漿密實度小于75%,判斷該錨桿注漿密實度不合格。本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為相應單元工程支付簽證和質量評定資料備查。

承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查錨桿束規(guī)格、材質錨桿束制作符合設計要求街頭焊接質量錨桿束焊接牢固，至少焊接兩個對中環(huán)下料長度（cm抽檢錨桿束長度大于設計長度的95%錨固長度（cm）錨孔清理無巖粉、無積水水泥品種、標號砂漿配合比注漿密實情況抽檢錨桿束注漿密實度大于80%承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日錨桿束（重要錨桿）單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時段檢查項目質量標準檢查情況質量評定承建單位自評承建單位自評錨桿規(guī)格、材質錨桿下斜長度鉆孔作業(yè)工序質量錨桿（束）安裝作業(yè)工序質量注漿密實度檢測符合設計和規(guī)范要求抗拔力符合設計和規(guī)范要求承建單位自評等級□優(yōu)良□合格質檢部門： 質檢人：年 月 日監(jiān)理機構認證等級□優(yōu)良□合格□不合格質檢部門： 質檢人：年 月 日注：1?重要錨桿是指長度超過8M（含8M或設計指定的或監(jiān)理機構認為屬于重要部位的錨桿。2?本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為分部、單位工程驗收資料備查承建單位： 合同編號： NO.單元工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位及高程施工時段施工依據(jù)檢杳項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查鋼筋網(wǎng)材質、規(guī)格鋼筋網(wǎng)設計間距鋼筋綁扎（焊）檢測項目:檢測結果鋼筋網(wǎng)格尺寸偏差（土2cm）鋼筋網(wǎng)與巖面距:離偏差(±1cm)鋼筋綁扎（焊）—檢測共檢測 點，其中合格 點，合格率 %鋼筋網(wǎng)格尺寸合鋼筋網(wǎng)與巖面距離 鋼肋邦扎（焊）合格格率（%合格率（%率（%檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %□優(yōu)良 口合格初檢人：年 月 日承建單位□優(yōu)良 口合格質驗記錄復檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門：終檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構認證記錄監(jiān)理機構：認證人：年 月 日混凝土噴護作業(yè)許可簽證承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計劃作業(yè)時段序號檢查內容承建單位檢杳監(jiān)理機構檢查1設計文件、施工技術、措施、計劃較低2混凝土配合比及現(xiàn)場混凝土噴射工藝試驗完成并報經(jīng)批準3錨桿、鋼筋網(wǎng)布設等施工工序質量已經(jīng)檢查合格施工4噴射面清理和沖洗合格，噴射混凝土厚準備度控制標志已埋設工作檢杳記錄5受噴面滴水、淋水部位已處理合格6工作平臺搭設，作業(yè)區(qū)通風、照明條件到位7噴射混凝土具備連續(xù)供料能力8勞動組織完成，交通、臨時設施和風、水、電等必需的輔助生產(chǎn)設施就緒9施工安全、施工環(huán)境保護和文明施工措施到位□同意按計劃進行噴護作業(yè)本項噴混凝土支護作業(yè)條件已經(jīng)具備，□完成錨桿工序質量檢驗后重新施工準備已經(jīng)就緒報請檢查并批準按申請申報日期開始混凝土噴護作業(yè)。□完成鋼筋網(wǎng)布設工序質量檢驗承建監(jiān)理后重新申報單位機構□完善施工準備后重新申報申報承建單位：審簽□記錄記錄監(jiān)理機構：質檢負責人：審簽人：申報日期： 年 月 日審簽日期：年 月 日承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)基巖類別設計厚度（cm）檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查水泥品種、標號混凝土配合比噴護混凝土強度噴層整體性，平整度、滲漏水情況表面平整，呈濕潤光澤，無干斑、滑移流淌、疏松、脫空、裂縫、露筋等現(xiàn)象混凝土噴護厚度平均厚度不小于設計厚度；最小厚度不小于設計厚度的50%且不集中噴混凝土養(yǎng)護噴層厚度檢測噴層厚度檢測 處，其中合格 處，合格率 %測次12345678910測值測次11121314151617181920測值承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日地質不良圍巖支護鋼拱架安裝質量檢查表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段圍巖類別施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查鋼拱架規(guī)格、型號鋼筋格柵規(guī)格及連接鋼拱架制作體形與結構尺寸鋼拱架及其構件焊接質量鋼拱架間距(m)鋼拱架安裝偏差(±5cm鋼拱架垂直度安裝偏差(土2°承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為相應單元工程支付簽證和質量評定資料備查。2.檢查項目按實際采用方式填報、調整。錨噴支護單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時段項次檢查項目質量標準檢查情況質量評疋承建單位自評監(jiān)理機構認證1△噴護面清理無浮渣，無松動巖塊，沖洗干凈2錨桿鉆孔作業(yè)工序3△錨桿安裝作業(yè)工序4△鋼筋網(wǎng)安裝作業(yè)工序5△混凝土噴護作業(yè)工序6分縫板固定牢固，方向順直承建單位自評等級□優(yōu)良□合格質檢部門： 質檢人：年 月 日監(jiān)理機構認證等級□優(yōu)良□合格□不合格質檢部門： 質檢人：年 月 日承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查孔深（cm）孔徑（mm孔排距（cm）沖孔質量孔位合格率（%孔深合格率（%孔向合格率（%孔號項目1234567891011121314孔位誤差（土10cm）孔深誤差（土5cm）孔向偏差（°）承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日

承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查花眼間排距（cm）花管長度（cm）管壁厚度（mr）i包裹段長度（cm）包裹段厚度（mr）i外套長度（cm）外套厚度（mr）i承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為相應單位工程支付簽證和質量評定資料備查。圍巖排水孔單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時段檢查項目質量標準檢查情況質量評疋承建單位自評監(jiān)理機構認證排水孔材質與規(guī)格排水孔鉆孔作業(yè)工序排水管安裝作業(yè)工序排水管保護承建單位自評等級□優(yōu)良□合格質檢部門： 質檢人：年 月 日監(jiān)理機構認證等級□優(yōu)良□合格□不合格質檢部門： 質檢人：年 月 日承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼工程部位施工時段施工依據(jù)錨索編號孔道清洗情況項目設計值實測值允許偏差實測偏差承建單位自檢監(jiān)理機構抽查孔口樁號10cm孔口咼程10cm孔徑（mr）方位角孔深2%傾角孔深2%孔深（m承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程設計張拉力（kN）錨索孔編號施工依據(jù)序號檢查項目質量標準承建單位自檢監(jiān)理機構抽查1錨索結構鋼絞線材質2鋼絞線根數(shù)3隔離架、束線環(huán)材質及間距（cm）4灌（回）漿管耐壓，材料及直徑符合設計要求5錨固段錨板材質及間距（cm）6擠壓頭錨固情況外形規(guī)整、無裂紋、無凹坑7導向帽材質及尺寸8組編后錨索姿態(tài)鋼絞線防護套完好無損，鋼絞線無銹跡、彼此平行伸直、不扭曲、潔凈9錨索入孔后姿態(tài)鋼絞線彼此平行伸直、不扭曲10其他承建單位質驗記錄□優(yōu)良□合格初檢人：年月日□優(yōu)良□合格復檢人：年月日□優(yōu)良終檢部門：□合格終檢人：□不合格年月日監(jiān)理機構□優(yōu)良□合格□不合格認證記錄監(jiān)理機構：認證人：年月日

承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計劃作業(yè)時段施工準備工作檢杳記錄序號檢杳內容承建單位自檢監(jiān)理機構抽查1設計文件、施工技術、措施、計劃交底2漿材配合比及現(xiàn)場灌漿作業(yè)工藝試驗完成并經(jīng)報批準3錨索編索、入孔作業(yè)等施工工序質量已經(jīng)檢查合格4工作平臺搭設，作業(yè)區(qū)通風、照明條件到位5制漿具備連續(xù)供料能力6勞動組織完成，交通、臨時設施和風、水、電等必需的輔助生產(chǎn)設施就緒7施工安全、施工環(huán)境保護和文明施工措施腰圍8承建單位申報記錄本次申報部位錨索孔灌漿作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開始錨索灌漿作業(yè)。承建單位：質檢負責人：申報日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽記錄□同意按計劃進行本次灌漿作業(yè)□完成工序質量檢驗后重新申報□完成灌漿材料質量檢驗后重新申報□完善施工準備工作后重新申報□監(jiān)理機構：審簽人：審簽日期： 年 月 日注：1.在計劃作業(yè)12h以前，一式四份報送監(jiān)理機構，審簽后返回承建單位兩份，作為相應單元工作支付簽證和質量評定資料備查。2.開倉簽證后24h未灌漿作業(yè)，應重新辦理報驗和孔道灌漿作業(yè)許可簽證手續(xù)

承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼施工時段作業(yè)部位或高程施工依據(jù)項目標準值實測值誤差值承建單位自檢監(jiān)理機構抽查漿材標號水灰比灌漿壓力（MPa屏漿時間（min）供漿量（L）棄漿損耗（L）灌漿量（L）回漿比重承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為相應單位工程支付簽證和質量評定資料備查。承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計劃作業(yè)時段施工依據(jù)錨孔編號錨索類型混凝土強度等級設計張拉力（kN）序號檢查內容承建單位自檢監(jiān)理機構抽查1設計文件、施工技術、措施、計劃交底2混凝土配合比及現(xiàn)場澆筑作業(yè)工藝試驗完成并報經(jīng)批準3錨索錨段灌漿作業(yè)等施工工序施工準備工作檢查記錄質量已經(jīng)檢查合格4模版架立、鋼筋布設等施工工序質量已經(jīng)檢查合格5混凝土材料質量檢驗合格、連續(xù)供料能力具備6工作平臺搭設，作業(yè)區(qū)通風、照明條件到位。勞動組織完成，交通、臨時設施7和風、水、電等必需的輔助生產(chǎn)設施就緒8施工安全、施工環(huán)境保護和文明施工措施到位承建單位本次申報部位混凝土錨墩澆筑作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開始混凝土錨墩澆筑作業(yè)。監(jiān)理機構□同意按計劃進行本次錨墩澆筑作業(yè)□完成工序質量檢驗后重新申報□完成混凝土材料質量檢驗后重新申報□完善施工準備工作后重新申報申報審簽1_1記錄承建單位：質檢負責人:申報日期：年 月 日記錄監(jiān)理機構：審簽人：審簽日期：年月 日注：1.在計劃作業(yè)12h以前，一式四份報送監(jiān)理機構，審簽后返回承建單位兩份，作為相應單元工作支付簽證和質量評定資料備查。2.開倉簽證后24h未開倉澆筑作業(yè)，應重新辦理報驗和開倉澆筑作業(yè)許可簽證手續(xù)預應力錨索張拉作業(yè)許可簽證承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計劃作業(yè)時段施工依據(jù)錨孔編號錨索類型混凝土強度等級設計張拉力（kN）施工準備工作檢查記錄序號檢查內容承建單位自檢監(jiān)理機構抽查1設計文件、施工技術、措施、計劃交底2錨索張拉操作人員經(jīng)過培訓考核并取得監(jiān)理機構認可的上崗證3錨索張拉使用的千斤頂、壓力表、油泵等設備和儀器均已率定合格4錨墩混凝土澆筑與灌漿施工作業(yè)等施工工序質量已經(jīng)檢查合格5工作平臺搭設，應安裝的錨索測力計安裝完成6勞動組織完成，交通、臨時設施和風、水、電等必需的輔助生存設備就緒7施工安全、施工環(huán)境保護和文明施工措施到位8承建單位申報記錄本次申報部位預應力錨索張拉作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開始預應力錨索張拉作業(yè)。承建單位：質檢負責人：申報日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽記錄□同意按計劃進行本次錨索張拉作業(yè)□完成工序質量檢驗后重新申報□完成設備和儀器定律后重新申報□完成施工準備工作后重新報審□監(jiān)理機構：審簽人：審簽日期： 年 月 日注：1.在計劃作業(yè)12h以前，一式四份報送監(jiān)理機構，審簽后返回承建單位兩份，作為相應單元工作支付簽證和質量評定資料備查。2.開倉簽證后24h未進行錨索張拉作業(yè)，應重新辦理報驗和作業(yè)許可簽證手續(xù)。

預應力錨索張拉作業(yè)工序質量檢驗簽證表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程錨索編號錨固斷長度錨索長度（m）設計張拉力（kN）預緊千斤頂、壓力表型號及編號預緊千斤頂、壓力表型號及編號預緊千斤頂率定方程張拉千斤頂率定方程錨墩強度（MPa固結漿液強度（MPa油泵編號施工時段序號油壓表讀數(shù)（MPa張拉力（kN）加荷時間（min）頭際伸長值（mr）i遞增值（mm理論伸長值（mm穩(wěn)壓時間（min）穩(wěn)壓前穩(wěn)壓后分級張拉01234566-16-2合計油泵操作 伸長值測量記錄承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為相應單位工程支付簽證和質量評定資料備查。

□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□合格□不合格監(jiān)理機構

認證等級單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時段錨索類型設計張拉力(kN)序號項目質量標準質量評定承建單位自評監(jiān)理機構認證1錨索孔孔位、孔斜、孔深符合設計標準，孔內沖洗干凈2錨索材質鋼絞線有出廠證明和抽樣檢查報告，外觀檢查無銹蝕，無缺損3編索、穿索錨索鋼絞線和進、回漿管平順；錨索穿入孔后不扭曲，進、回漿管暢通，止?jié){環(huán)充氣和外路段保護良好4△錨固段灌漿漿材、漿比、強度、灌漿壓力、屏漿時間符合設計要求；進、排漿量一致，灌漿量大于理論吃漿量，回漿比重不小于進漿比重5錨墩混凝土澆筑基礎面無松動巖塊、巖面清洗干凈；鋼墊板與孔口管和孔中心線垂直角誤差小于0.5°;鋼筋、模版制作與安裝符合設計要求，混凝土澆筑和強度符合設計要求6△張拉張拉程序符合設計要求；每級張拉噸位與理論計算伸長值符合設計要求；張拉升荷速度每分鐘不超過設計張拉力的 10%超張拉和鎖定噸位符合設計要求。7△張拉段灌漿漿材、漿比、強度、灌漿壓力符合設計要求；屏漿時間30min，進、排漿量一致；灌漿量大于理論值，回漿比重不小于進漿比重8外錨頭保護符合設計要求承建單位:合同編號:NO.質檢部門:質檢人：承建單位自評等級監(jiān)理機構:認證人：注：1.注有“△”者為主要檢查項目。2?本表一式四份報送監(jiān)理機構，認證后返回承建單位兩份，作為分項、單元工程驗收資料備查?；炷辽笆橇袭a(chǎn)品質量檢驗報告單承建單位： 合同編號： NO.砂石材料種類□砂石□小石□中石□大石□特大石取樣地點取樣方法取樣時間取樣數(shù)量檢測人計劃使用分部或分項工程項目序號檢查項目質量標準試驗結果說明附件目錄承建單位質量檢驗意見□優(yōu)良 □合格□質檢單位：質檢人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 □合格□監(jiān)理機構：認證人：日期： 年 月 日

鋼筋混凝土預制構件質量報驗單承建單位： 合同編號： NO.使用單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼部位分項工程名稱單元工程名稱及編碼及編碼構件報驗數(shù)量或報驗日期名稱批號生產(chǎn)混凝土設計生產(chǎn)日期廠站強度等級檢查項目 檢測項目 其他檢測項目序號檢查 …質檢- 側點丨合格項目/亠屮 項目.. 項目 結果等級數(shù) 點數(shù)1鋼筋符合設計外形尺寸局部平整2混凝土試塊強度中心線偏差預留孔洞位置3保護層厚度合格頂、底部平整度 版面裂隙4無露筋、麻面預埋件中心線位移 梁、桁架拱度5吊鉤、環(huán)位移檢測檢測點數(shù)點數(shù)施工監(jiān)理合格抽檢人：,,, 合格抽檢人：單位機構點數(shù)丄丄丄入 點數(shù)抽檢1~r卄rt抽檢1~r卄仃日期：日期：記錄記錄 .”…合格率合格率(%(%□優(yōu)良 □合格 口□優(yōu)良□合格 口承建監(jiān)理單位質檢單位：才”監(jiān)理機構：質量機構認證評定質檢人：m認證人：記錄記錄日期：年 月 日日期：年 月 日水工混凝土拌和質量檢測報告單承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱取樣方法及及編碼檢測數(shù)量工程部位取樣日期項目檢測項目質量標準檢查值說明1拌合23質量45612試塊3質量456□優(yōu)良□合格□□優(yōu)良□合格□承建單位質量評定記錄質檢單位質檢人：:監(jiān)理機構認證記錄監(jiān)理機構：認證人：日期：年月 日日期：年月 日注：本表一式四份報送監(jiān)理機構，完成認證后返回報送單位兩份，作為混凝土單元工程質量評定資料備查。

混凝土大壩施工期排水孔與封蓋質量檢查表承建單位： 合同編號： NO.檢查部位高程樁號排水孔孔號暢通檢查檢查方法封蓋方法排水孔通暢檢查情況□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□合格承建質檢單位：監(jiān)理□監(jiān)理機構：單位檢查機構認證認證人：質檢人：意見記錄日期：年 月日日期：年月日排水孔通暢檢查情況承建□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□□合格單位質檢單位：監(jiān)理機構:檢杳質檢人：意見認證人：日期：年 月日日期：年月日注：1.暢通情況分為全通、半通、微通、不通等四種情況。2?本表一式四份報送現(xiàn)場監(jiān)理站，完成檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作壩體管槽工序質量檢驗備查

混凝土單元工程鋼筋機械連接質量檢查表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼部位高程連接鋼筋直徑（mm套筒外徑（mm套筒長度（mm檢查項目質量標準承建單位初檢記錄承建單位復檢記錄承建單位終檢記錄監(jiān)理機構終檢記錄抽檢數(shù)合格數(shù)抽檢數(shù)合格數(shù)抽檢數(shù)合格數(shù)抽檢數(shù)合格數(shù)1壓痕處套筒外徑為原套筒外徑的0.8?0.9倍2擠壓后套筒長度為原套筒長度的1.1?1.15倍3△規(guī)定擠壓道次8次4△套筒外觀質量擠壓后無肉眼可見裂縫質量檢查記錄主要檢查項目符合標準，檢測點總數(shù)中符合標準的》70%評為合格，檢測點總數(shù)中符合標準的》90%評為優(yōu)良抽檢數(shù)：抽檢數(shù)：抽檢數(shù)：抽檢數(shù)：合格數(shù)：合格數(shù)：合格數(shù)：合格數(shù)：合格率（％:合格率（％:合格率（％:合格率（%等級：初檢人：日期：等級：初檢人：日期：等級：初檢人：日期：等級：初檢人：日期：注：1.注有“△”者為主要檢查項目2.本表一式四份報送監(jiān)理機構，通過檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作鋼筋工序質量檢驗備查

混凝土單元工程澆筑申請（審簽）單承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼計劃澆筑量（m3）計劃開倉時間供料系統(tǒng)澆筑方法澆筑作業(yè)班組（隊）序號施工準備檢查項目承建單位自查記錄監(jiān)理機構檢杳記錄備注1前置各項工序（澆筑面、立摸、鋼筋、埋件、混凝土配合比設計），結構與施工依據(jù)核查已經(jīng)報驗合格2施工措施計劃、質量檢驗標準、女全作業(yè)等施工技術交底元成3混凝土料生產(chǎn)、供應與運輸手段落實4入倉、平倉、振搗等澆筑設備已經(jīng)按需要到位5勞動組織，現(xiàn)場施工員、質檢員、調度員、現(xiàn)場指揮等人員已經(jīng)安排就緒6現(xiàn)場風、水、電供應等輔助作業(yè)設施布設已經(jīng)完成7重要部位混凝土澆筑施工工藝設計報經(jīng)批準承建單位申報記錄前置各項工序（作）已經(jīng)報驗合格，施工準備已經(jīng)就緒，混凝土澆筑供料已經(jīng)落實。申請按期開倉澆筑。承建單位：授權申報人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽記錄□施工準備檢查各項，同意按期開倉澆筑□施工準備檢查不合格，完善后重新申報監(jiān)理機構：審簽人：日期： 年 月 日注：1.于計劃開倉的24h前，一式四份（重要部位還應附混凝土澆筑施工工藝設計申報單）報送監(jiān)理機構2.監(jiān)理機構通過檢查并完成簽署后返回承建單位兩份作為開倉依據(jù)。

混凝土養(yǎng)護記錄表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼養(yǎng)護作業(yè)班組開始養(yǎng)護日期養(yǎng)護負責人養(yǎng)護部位樁號： 高程：養(yǎng)護時段記錄人：養(yǎng)護記錄設計養(yǎng)護期（d）量測氣溫（C）養(yǎng)護方法灑水記錄（次/h）計劃養(yǎng)護期最咼最低平均層面縱橫縫面永久外露面說明承建單位報送記錄本養(yǎng)護記錄經(jīng)審核無誤，數(shù)據(jù)正確。報送單位：報送人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構認證意見□合格 □不合格監(jiān)理機構：認證人：日期： 年 月 日注：每周一式四份報送監(jiān)理機構，通過檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作混凝土澆筑工序質量檢驗備查

混凝土表面裂縫檢查記錄表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼澆筑時段首次發(fā)現(xiàn)表面裂縫日期檢查人部位/高程典型裂縫圖示及說明：裂縫分類統(tǒng)計承建單位申報記錄本裂縫檢查記錄經(jīng)審核無誤，數(shù)據(jù)正確。承建單位：申報日期： 年月 日監(jiān)理機構認證意見□同意申報□監(jiān)理機構：認證人：日期： 年 月 日注：本表一式三份報送監(jiān)理機構，完成檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作混凝土工程施工質量分析和裂縫處理依據(jù)。

混凝土表面質量缺陷報告及處理審簽表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼澆筑時段檢查時間缺陷部位及高程缺陷類型缺陷情況原因分析缺陷處理措施承建單位申報記錄承建單位：申報人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽意見□同意按申報意見處理□完善措施重新申報□監(jiān)理機構：審簽人：日期： 年 月 日注：1.適用于一般性表面質量缺陷處理申報。2.本表一式四份報送監(jiān)理機構，經(jīng)批準后返回承建單位兩份，作為質量缺陷處理依據(jù)和留作混凝土單元工程表面質量檢查備查

混凝土單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼部位/高程澆筑施工班組(隊)澆筑施工時段質量評定項目報驗情況承建單位檢驗記錄監(jiān)理機構認證記錄1基礎面和混凝土施工縫□一次報驗合格□補工或返工合格2模版□一次報驗合格□補工或返工合格3△鋼筋□一次報驗合格□補工或返工合格4止水、伸縮縫、排水、灌漿、冷卻水管□一次報驗合格□補工或返工合格5△混凝土澆筑□一次報驗合格□補工或返工合格6△混凝土表面質量□一次報驗合格□補工或返工合格質量評疋記錄以上六項均合格，評為合格混凝土澆筑、鋼筋、混凝土表面質量三項主要檢杳檢驗工序達到優(yōu)良，其余三項任意一項達到優(yōu)良，其余為合格，可評為優(yōu)良。報驗情況由監(jiān)理機構認證人填寫等級：承建單位：評定人：日期： 年月 日等級：承建單位：評定人：日期：年月 日注：1.注有“△”者為主要檢查項目2.所有工序質量檢驗合格并取得監(jiān)理機構認證后，一式四份報送監(jiān)理機構。完成施工質量檢驗和質量等級評定后返回承建單位兩份，作合同支付計量和單位、分部工程質量檢驗備查。

混凝土澆筑作業(yè)過程監(jiān)理旁站監(jiān)督記錄表承建單位： 合同編號： NO.單元工程名稱及編碼起止高程澆筑許可證號氣象情況□晴口多云口雨□值班監(jiān)理入倉手段□纜機口門塔機□開倉及收倉時間年 月 日 時至年 月 日 時，澆筑歷時供料系統(tǒng)□高線系統(tǒng)□低線系統(tǒng)澆筑方法□平鋪 □臺階 口混合澆筑班組（隊）澆筑總量/澆筑倉面積m3/ m2/澆筑工藝設計執(zhí)行，異常情況及處理□按澆筑工藝設計進行 口基本按澆筑工藝設計進行 口部分按澆筑工藝設計J澆筑中發(fā)生的異常情況及其處理：混凝土性能入倉坍落度（cm澆筑部位澆筑量（m3混凝土分區(qū)及澆筑順序平面示意圖澆筑班次： 盯倉質檢員： 倉內指揮員： 旁站監(jiān)理：時間氣溫入倉溫度澆筑溫度本班澆筑形象示意圖

檢杳項目簡述初評意見資源配置澆筑方法振搗棒：振搗機：噴霧器：平倉機：振搗人數(shù)：輔助人數(shù)：骨料分離處理積水泌水處理平倉振搗控制 :模版控制鋼筋及埋件保護收倉與中途停倉作業(yè)行為規(guī)范—澆筑班次： 盯倉質檢員： 倉內指揮員： 旁站監(jiān)理：時間氣溫入倉溫度澆筑溫度本班澆筑形象示意圖檢杳項目簡述初評意見資源配置澆筑方法振搗棒：振搗機：噴霧器：平倉機：振搗人數(shù)：輔助人數(shù)：骨料分離處理積水泌水處理平倉振搗控制模版控制鋼筋及埋件保護收倉與中途停倉作業(yè)行為規(guī)范監(jiān)理站長審核記錄審核人： 審核日期： 年 月 日

工程施工質量缺陷申報及處理審簽表承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分項工程名稱及編碼施工時段檢查時間缺陷部位及高程缺陷類型缺陷簡要情況主要原因分析缺陷處理措施要點附件目錄□缺陷處理修復措施報告□缺陷處理修復圖紙□計劃處理時段承建單位申報記錄承建單位：申報人：日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽意見同意按申報意見處理完善處理措施重新申報□監(jiān)理機構審簽人：日期： 年 月 日

水泥灌漿鉆孔作業(yè)申報（審簽）表承建單位： 合同編號： NO.單元工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼計劃作業(yè)時段申報作業(yè)類型□開挖邊坡預灌漿 口地下洞室回填灌漿 口地下洞室圍巖固結灌漿□基巖回結灌漿 口排水孔 口取芯鉆孔 口檢查孔施工施工依據(jù)施工準備工作檢杳記錄序號檢查內容承建單位自檢監(jiān)理機構抽查1設計文件、施工技術措施計劃交底，作業(yè)技術工人經(jīng)培訓合格2鉆孔作業(yè)與工藝試驗完成并報經(jīng)批準3鉆孔施工機具的性能、數(shù)量、完好率滿足施工質量和施工進度要求4基面處理寺前置工序質量檢驗合格5鉆孔及輔助材料質量檢驗合格6工作平臺搭設，作業(yè)區(qū)通風、照明條件到位7勞動組織完成，交通、臨時設施和風、水、電等必須的輔助生產(chǎn)設施就緒8施工安全、施工環(huán)境保護和文明施工措施到位承建單位申報記錄本次申報部位鉆孔作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請日期開始鉆孔作業(yè)。承建單位：質檢負責人：申報日期： 年 月 日監(jiān)理機構審簽記錄□同意按計劃進行本次鉆孔作業(yè)□完成基面處理等前置工序質量檢驗后重新申報□補充、增加鉆孔機具后重新申報□完成施工準備工作后重新申報□監(jiān)理機構：審簽人：審簽日期： 年 月 日承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)檢查項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查設計孔深（cm）孔徑（mm孔排距（cm）鉆孔沖洗無雜物、巖屑和積水孔位合格率（%孔深合格率 孔向合格率（%（%檢測項目檢測結果鉆孔序號1234567891011121314孔位誤差（土10cm）孔深誤差（土5cm）孔向偏差（°）承建單位質驗記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機構： 認證人： 年 月 日承建單位： 合同編號： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時段施工依據(jù)項次檢杳項目質量要求承建單位自檢監(jiān)理機構抽查1灌漿管路材質管材符合設計要求和技術標準2灌漿管路連接連接可靠3灌漿管路埋設符合設計要求4△管路通暢情況進、回漿管與管氣管通暢5灌區(qū)封閉情況灌區(qū)端頭和混凝土表面不串漿、漏漿附圖承建單位質檢記錄□優(yōu)良 □優(yōu)良質檢部門： 質檢人：質檢日期：監(jiān)理機構認證記錄□優(yōu)良 □合格 口不合格監(jiān)理部門： 認證人：認證日期：灌漿作業(yè)申