CRRT技術(shù)應(yīng)用新進(jìn)展課件

CRRT技術(shù)應(yīng)用新進(jìn)展CRRT技術(shù)應(yīng)用新進(jìn)展1內(nèi)容提要研究背景療效機(jī)制研究臨床應(yīng)用研究關(guān)注的熱點(diǎn)展望內(nèi)容提要研究背景2流行病學(xué)流行病學(xué)3拮抗致病介質(zhì)的理論及實(shí)踐一種假設(shè)應(yīng)用外源性物質(zhì)對(duì)抗過(guò)度生成的炎癥介質(zhì)，阻斷全身炎癥反應(yīng)的持續(xù)和強(qiáng)化一股熱潮探索抗炎介質(zhì)治療多種試驗(yàn)28項(xiàng)大宗抗炎介質(zhì)臨床試驗(yàn)其中3項(xiàng)被迫停止（死亡增加）非選擇性NO合成酶抑制劑可溶性TNF受體抗內(nèi)毒素單克隆抗體拮抗致病介質(zhì)的理論及實(shí)踐一種假設(shè)4膿毒癥休克病人接受抗炎癥介質(zhì)治療臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果死亡率（%）對(duì)照組治療組IL-1ra

35%

31%Anti-bradykinin

36%

39%Anti-PAF

50%

45%Anti-TNF

36%

35%SolubleTNFreceptor

37%

37%Anti-prostaglandinAllstudies

40%

39%

40%

39%Schock2002;17:1-8Clinicaltrials膿毒癥休克病人接受抗炎癥介質(zhì)治療臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果死亡率（%）對(duì)照5血液凈化治療SIRS和MODS依據(jù)抗菌素和支持療法的進(jìn)展并未明顯降低膿毒血癥的死亡率（>60%）針對(duì)細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的藥物干預(yù)試驗(yàn)（抗內(nèi)毒素、抗細(xì)胞因子）效果不理想連續(xù)性血液凈化（HVHF,CPFA）???????血液凈化治療SIRS和MODS依據(jù)抗菌素和支持療法的進(jìn)展并未6RenalReplacementTherapies連續(xù)性血液凈化（HVHF,CPFA）RenalReplacementTherapies連續(xù)性7連續(xù)性腎臟替代治療的起源連續(xù)性腎臟替代治療的起源8連續(xù)性腎臟替代治療概念的衍變CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(1977)CRRT連續(xù)性腎臟替代治療(1995)CBP連續(xù)性血液凈化(2000)體外多器官功能支持系統(tǒng)

Extracorporealmultiple-organsupportsystem

EMOSS(2010)連續(xù)性腎臟替代治療概念的衍變CAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾9內(nèi)容提要研究背景療效機(jī)制研究臨床應(yīng)用研究關(guān)注的熱點(diǎn)展望內(nèi)容提要研究背景10CRRT治療MODS的新理論炎性反應(yīng)介質(zhì)瀑布假說(shuō)HotchkissRS,KarlIF.NEnglJMed,2003,348:138-158免疫麻痹假說(shuō)PinskyMR.AmJMedSci,2004,328:220-229峰值濃度假說(shuō)（ThePeakConcentrationHypothesis）RoncoC,etal.ArtifOrgans2003;27:792-801閾值免疫調(diào)節(jié)假說(shuō)（HonoréConcept)Honoré,etal.NethJCritCare2007;11:239-242介質(zhì)傳遞假說(shuō)（TheMediatorDeliveryHypothesis)（AlexanderConcept）DiCarloJV,etal.IntJArtifOrgans2005;28:777-786免疫失調(diào)假說(shuō)GongD,etal.IntJArtifDrgans,2010,33:22-29CRRT治療MODS的新理論炎性反應(yīng)介質(zhì)瀑布假說(shuō)11膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制Riedemann,etal.NatMed2003;9:517-24TimeIL-10RECOVERYINSULTIL-6TNFIL-1各種參與膿毒血癥的物質(zhì)依次激活膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制Riedemann,etal.Nat12膿毒血癥的病程演變Hotchkissetal.NEJM20031天內(nèi)即達(dá)到峰值大量的炎癥反應(yīng)是健康機(jī)體的正常反應(yīng)多種途徑過(guò)程短暫死亡是免疫力低下的結(jié)果膿毒血癥的病程演變Hotchkissetal.NEJM13Bone假說(shuō)示意圖促炎機(jī)制抗炎機(jī)制正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndromeBone假說(shuō)示意圖促炎機(jī)制14SIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTimeCRRTCRRT促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)促/抗炎介質(zhì)

峰值濃度假說(shuō):敗血癥及CRRTTNFIl-1PAFIl-10免疫平衡免疫平衡SIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTi15閾值免疫調(diào)節(jié)假說(shuō)The?ThresholdModulation

?HypothesisTissueSpilloverHFVessel<Cytokines<<<<....<.Pro-mediatorsSelfRegulation,LoopEffectsandFeed

BackMechanisms.<<<<<<<<<<<<OngoingRe-Equilibrium

SuppliesCytokineto

CentralCirculation

forRemovalAtacertainlevel,thecascadeislostatthetissuelevel?

MoreDynamical

Approach

?

Mediator?

Delivery

?andRemovalInterstitialspaceHonoréPM,Joannes-BoyauO.IJAO2004;27:1077-82

HonoréPM,MatsonJR.CritCare2002;6:394-396.Inhibitionof

production?

Lost

?Cascade閾值免疫調(diào)節(jié)假說(shuō)TissueSpilloverHFVess16介質(zhì)傳遞假說(shuō)The?MediatorDelivery

?HypothesisTissueSpilloverHF<Cytokines<<<<....<.Pro-mediatorsSelfRegulation,LoopEffectsandFeed

BackMechanismss.<<<<<<<<<<<<InterstitialSpaceOlszewskiWL.LymphResBiol2003;1:11-21DiCarloJV,AlexanderSRetal.IJAO2005;28:777-786.Reinfusionfluid<<<Lymphatics?

FlowDrag

?Liver=?

InterstitialProteinWashout

?

(by20to40Fold!)Vessel介質(zhì)傳遞假說(shuō)TissueSpilloverHF<Cyto171

迅速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡3改善內(nèi)皮及免疫細(xì)胞功能障礙，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)平衡

IntJArtifOrgans,2007,30:393-400CNDT,2003,12:2-9IntJArtifOrgans,2010,33:22-29

CBP療效機(jī)制2持續(xù)有效地從循環(huán)和病變組織中清除致病性介質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定解除對(duì)生命的威脅保護(hù)重要器官防止功能衰竭1迅速穩(wěn)定3改善內(nèi)皮及免疫細(xì)胞功能障礙，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)平18免疫失調(diào)假說(shuō)致病因素致炎因子抗炎因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷免疫功能紊亂微循環(huán)衰竭免疫無(wú)反應(yīng)狀態(tài)休克、MODS激活機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)CBPCBP清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善免疫狀態(tài)和內(nèi)皮細(xì)胞功能，重建內(nèi)穩(wěn)平衡保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭免疫失調(diào)假說(shuō)致病因素致炎因子抗炎因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷免疫功能紊亂19內(nèi)容提要研究背景療效機(jī)制研究臨床應(yīng)用研究關(guān)注的熱點(diǎn)展望內(nèi)容提要研究背景20南京腎臟病研究所CBP治療狀況NumbersofpatienttreatedwithCBPyears南京腎臟病研究所CBP治療狀況Numbersofpati21應(yīng)用CBP救治危重病患者1692例,內(nèi)、外科疾病有效率分別為82.47％和58.97%。臨床應(yīng)用研究CNDT,2007,16:301-307Mortality/(%)29.53%20.09%CBP對(duì)死亡率的影響婦產(chǎn)科小兒科病種涉及多個(gè)學(xué)科根據(jù)SAPSⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡概率實(shí)際病死率應(yīng)用CBP救治危重病患者1692例,內(nèi)、外科疾病221996年率先在國(guó)際上采用CBP治療SAP伴MODS獲得成功,至今己159例確定了治療SAP指征,提供了一項(xiàng)重要治療措施證實(shí)了對(duì)炎癥反應(yīng)的控制、MODS的預(yù)防和器官功能支持起到重要作用病死率降至6.7%,顯著低于國(guó)內(nèi)外同期水平（20-30%)

ChinMedJ(Eng)，2003,116:360-363CNDT,2007,16:301-307重癥急性胰腺炎合并MODS治療前治療后1996年率先在國(guó)際上采用CBP治療SAP伴MODS獲得成功23應(yīng)用CBP治療重癥腹腔感染合并MODS82例提供了新的干預(yù)治療方法保障營(yíng)養(yǎng)支持、藥物及液體治療病死率降至7.4%改寫(xiě)了臨床治療學(xué)的理念

ChinMedJ(Eng)，2003,116:360-363CNDT,2007,16:301-307重癥腹腔感染合并MODS應(yīng)用CBP治療重癥腹腔感染合并MODS82例ChinM24南京特大毒鼠強(qiáng)中毒事件,CBP

發(fā)揮重大作用證實(shí)序貫性血液凈化能持續(xù)清 除毒鼠強(qiáng),糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,改 善免疫抑制狀態(tài)合并MODS患者生存率83.3%為應(yīng)急作戰(zhàn)、生物反恐、衛(wèi)勤 保障提供了技術(shù)儲(chǔ)備毒鼠強(qiáng)中毒合并MODSBloodPurification,2006,24:524-530Toxicol,2005,79:47-53南京特大毒鼠強(qiáng)中毒事件,CBP毒鼠強(qiáng)中毒合并MODSBloo25熱射病合并MODS首次在國(guó)際上采用CBP治療熱射病合并MODS患者獲得成功能有效降低危及患者生命的高熱保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及多器官功能支持具有平戰(zhàn)結(jié)合的應(yīng)用前景CNDT,2006,15：583-588熱射病合并MODS首次在國(guó)際上采用CBP治療熱射病合并MOD26地震相關(guān)擠壓綜合征合并MODS成功應(yīng)用CBP搶救3例地震相關(guān)擠壓綜合征合并MODS患者遠(yuǎn)程會(huì)診：地震致擠壓綜合征遠(yuǎn)程教學(xué)：地震搶救中ECIT的臨床應(yīng)用解放軍抗震救災(zāi)衛(wèi)勤指揮部

－衛(wèi)星網(wǎng)遠(yuǎn)程救治系統(tǒng)汶川大地震再次證實(shí)了CBP在災(zāi)害救治和MODS救治中具有不可替代的作用

CNDT,2008,16:206-215ChangeofserumCKlevelin3patients

Changeof

serumMGlevelin2patients地震相關(guān)擠壓綜合征合并MODS成功應(yīng)用CBP搶救3例地震相關(guān)27老年多器官功能衰竭（MOFE）CNDT,2004,14:208-212

成功應(yīng)用CBP治療≥80歲MOFE患者35例存活率高達(dá)42.9%，顯著高于國(guó)內(nèi)外同期水平（13.9%）多次應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)圓滿完成了中央及軍委保健局的重大保健任務(wù)老年多器官功能衰竭（MOFE）CNDT,2004,14:2028急性重度低鈉血癥首次在國(guó)際上成功應(yīng)用CBP治療急性重度低鈉血癥發(fā)現(xiàn)了血鈉糾正的速度,證實(shí)其避免鈉離子失衡致腦水腫及橋腦脫髓鞘病變等并發(fā)癥11例全部存活，顯著高于文獻(xiàn)40%~50%解決以往內(nèi)科治療不易奏效難題在未來(lái)海戰(zhàn)傷中有廣闊應(yīng)用前景

IntJArtifOrgans,2007,30:176-180中華內(nèi)科雜志，2003,42:781-784NaConc(mmol/L)HyponatremiarespondedtoCVVH

急性重度低鈉血癥首次在國(guó)際上成功應(yīng)用CBP治療急性重度低鈉血29*TherapeuticApheresisandDialysis,2004;**中華內(nèi)科雜志,2006;#CNDT,2006;##中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004;@CritCareMed,2003;@@AmJMed,2005;?中華內(nèi)科雜志,2006;¤WJG,2004與國(guó)內(nèi)外同類疾病診療水平比較Mortality(%)70%*83%##25%80%@57.1%90%@@0%70%?0%40.6%74%**57.9%80%#38.1%53.3%6.7%與國(guó)內(nèi)外同類疾病診療水平比較Mortality(%)70%*30內(nèi)容提要研究背景療效機(jī)制研究臨床應(yīng)用研究關(guān)注的熱點(diǎn)展望內(nèi)容提要研究背景31RENAL研究前各項(xiàng)研究的不同結(jié)論RENAL研究：指導(dǎo)臨床工作CRRT劑量：處方vs實(shí)際量CRRT(CBP)關(guān)注的熱點(diǎn)熱點(diǎn)RENAL研究前各項(xiàng)研究的RENAL研究：指導(dǎo)臨床工作CRR32CRRT治療劑量的RCT研究CRRT治療劑量的RCT研究33RENAL試驗(yàn)表明，CRRT可能比IHD能夠更好的促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)。然而還需要針對(duì)CRRT和IHD進(jìn)行直接比較的多中心RCT研究，尤其需要納入血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者與IHD相比，CRRT的劣勢(shì)在于高昂的治療費(fèi)用和大劑量的抗凝劑的使用盡管缺乏直接證據(jù)，經(jīng)驗(yàn)表明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者CRRT更加平穩(wěn)RENAL和ATN試驗(yàn)結(jié)果RENAL試驗(yàn)表明，CRRT可能比IHD能夠更好的促進(jìn)腎臟功34ATN和RENAL試驗(yàn)中更高的治療劑量并沒(méi)有提高患者存活率，但并不表示治療劑量不重要?jiǎng)┝?效應(yīng)關(guān)系可能存在于更低的劑量組（如小于20ml/kg/h），因此不建議低于此治療劑量建議治療劑量維持在20-25ml/kg/hRENAL和ATN試驗(yàn)結(jié)果ATN和RENAL試驗(yàn)中更高的治療劑量并沒(méi)有提高患者存活率，35危重癥伴AKI患者RRT劑量和預(yù)后關(guān)系JohnA.Kellum&ClaudioRonco

(2010)ResultsofRENAL—whatistheoptimalCRRTtargetdose?Nat.Rev.Nephrol.doi:10.1038/nrneph.2010.15危重癥伴AKI患者RRT劑量和預(yù)后關(guān)系JohnA.Kel36RENAL和ATN試驗(yàn)結(jié)果RENAL試驗(yàn)開(kāi)始透析時(shí)間較ATN早，早期透析預(yù)后可能更好需要對(duì)AKI的嚴(yán)重程度校正后比較早期和晚期透析的效果。目標(biāo)之一是評(píng)價(jià)根據(jù)RIFLE分期進(jìn)行介入治療的效果新的小管損傷指標(biāo)（如NGAL,KIM-1）可能有助于判斷透析介入的時(shí)機(jī)ATN試驗(yàn)CRRT的治療模式為前稀釋CVVH，RENAL試驗(yàn)為后稀釋CVVHDF尚沒(méi)有證據(jù)表明透析模式對(duì)治療結(jié)局有影響RENAL和ATN試驗(yàn)結(jié)果RENAL試驗(yàn)開(kāi)始透析時(shí)間較ATN37ComparisonofMajorCRRTDoseTrialsRoncoSaudanTolwaniATNNumberofpatients4252062001124Multi-centerRCTNoNoNoYesCKD(%)NA3342ExclusionPredominantAKIcauseSurgicalsepsisSepsisIschemiaAPACHEII~232526~29InitiationBUN(mg/dL)538365ModalityPost-CVVHPre-CVVHDFPre-CVVHDFPre-CVVHDF%Convective100~6043~4450Prescribeddose(mL/kg/h)20/35/4525/4220/3520/35Effectivedose(mL/kg/h)20/35/45~20/37~17/29~17/27ComparisonofMajorCRRTDose38Endof2008:140patientsincluded–StudyCompletedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD

68%

TheFuture:RecentlyCompletedPRT’s:TheIVOIREStudy

hIghVOlumeinIntensivecaREEndof2008:TheFuture:Rece39對(duì)不同研究結(jié)果的理解研究對(duì)象不同溶質(zhì)清除的方式不同：彌散/對(duì)流實(shí)際和處方治療劑量不同：凝血、報(bào)警等因素影響滿足最低劑量之后，再額外增加治療劑量，不進(jìn)一步提高患者生存率對(duì)不同研究結(jié)果的理解研究對(duì)象不同40FocusonCriticalCareNephrology

BloodPurif2010;29:11–18FocusonCriticalCareNephrol41CRRT與IHD對(duì)容量控制的比較8%18%BloodPurif2010;29:11–18CRRT與IHD對(duì)容量控制的比較8%18%BloodPur42過(guò)度腎臟替代治療的不良反應(yīng)醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂：低磷血癥、低鉀血癥等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏藥物劑量不足治療相關(guān)不良反應(yīng)增多醫(yī)療資源和費(fèi)用增多過(guò)度腎臟替代治療的不良反應(yīng)醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂：低磷血癥、43停止腎臟替代治療的時(shí)機(jī)腎功能恢復(fù)可以滿足患者治療的需要，引起AKI的原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)尿量增加（不適用于非少尿患者）血清肌酐水平自行下降肌酐清除率>12ml/min可以考慮停止腎臟替代，>20ml/min可以停止腎臟替代要有“撤機(jī)程序”：逐漸減少治療劑量和頻次，改變治療方式停止腎臟替代治療的時(shí)機(jī)腎功能恢復(fù)可以滿足患者治療的需要，引起44CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)CRRT有別于傳統(tǒng)血液透析，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定能連續(xù)、緩慢、等滲清除液體及循環(huán)中的有害致病物質(zhì)不僅替代腎臟功能，而且調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)及免疫功能，達(dá)到多器官功能支持的目的干預(yù)重癥疾病發(fā)展，阻斷危象產(chǎn)生為病因治療創(chuàng)造條件及爭(zhēng)取時(shí)間

ChinMedJ(Engl),2001,114:1157-1161中華內(nèi)科雜志,1999,38:802-805BloodPurification,2006,24:524-530

IntJArtifOrgans,2007,30:393-400CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)CRRT有別于傳統(tǒng)血液透析，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定45

危重患者RRT的“3ASteps”流程Bagshawetal,CritCare2009,13:317AdjuvantroleofRRT?Absoluteindications?AKIPresent?CNDT,2011

危重患者RRT的“3ASteps”流程Bagshawe46內(nèi)容提要研究背景療效機(jī)制研究臨床應(yīng)用研究關(guān)注的熱點(diǎn)展望內(nèi)容提要研究背景47AcuterenalfailureandmultipleorgandysfunctionintheICU:fromrenalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST)ThepropergoalofextracorporealbloodpurificationinICUshouldbeMOSTRONCON,BELLOMO(IntJArtitfOrgans2002)Adjunctive/SupportiveTherapy

Ensuring