革蘭氏陽性細(xì)菌抗生素耐藥檢測

革蘭氏陽性細(xì)菌抗生素耐藥檢測一.MRSA-甲氧西林耐藥金葡菌-用苯唑西林或頭孢西丁檢測mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥金葡菌·金葡菌中mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥檢測表型試驗(yàn)–紙片擴(kuò)散法或MIC法頭孢西丁為替代物–報告為苯唑西林的結(jié)果,不是頭孢西丁苯唑西林–苯唑西林-鹽平板篩選金葡菌基因或基因產(chǎn)物的檢測–基因=mecA–基因產(chǎn)物=青霉素結(jié)合蛋白(PBP)2a金葡菌和路登葡萄球菌的解釋標(biāo)準(zhǔn)菌紙片含量抑菌圈(mm)MIC

(μg/ml)SIRSIR金葡菌苯唑西林(1

μg)≥1311-12≤10≤2-≥4路登葡萄球菌苯唑西林(1

μg)---≤2-≥4金葡菌&路登葡萄球菌頭孢西丁

(30

μg)≥22*-≤21**≤4*-≥8*** 報告為苯唑西林敏感**報告為苯唑西林耐藥CLSI

M100-S19.

Table

2C.頭孢西丁用于檢測金葡菌中mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥

在檢測mecA介導(dǎo)的耐藥上有很高的敏感性和特異性；對于“難檢測的MRSA”優(yōu)于

苯唑西林無法測出苯唑西林耐藥但mecA陰性的菌株（如邊界菌株）什么是“邊界MRSA”mecA陰性但苯唑西林的MIC輕微高于“耐藥”邊界機(jī)制：-內(nèi)酰胺酶- 苯唑西林MIC升高變異的金葡菌-PBP1，2，4改變很少見到在文獻(xiàn)中關(guān)于這類菌的臨床治療信息有限：可能能用 -內(nèi)酰胺藥物治療一些報告認(rèn)為患者確實(shí)對 -內(nèi)酰胺藥物治療有反應(yīng)。Chambers.

1997.

Clin

Microbiol

Rev.

10:781.為什么檢測頭孢西??？頭孢西丁檢測mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥優(yōu)于苯唑西林并且頭孢西丁紙片擴(kuò)散法更容易判讀。頭孢西丁需報告嗎？不，頭孢西丁只是苯唑西林的替代物，僅報告苯唑西林常規(guī)檢測金葡菌時需要同時測定頭孢西丁和苯唑西林嗎？由于非mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥在金葡菌中很少見，因此常規(guī)只需檢測頭孢西丁。問題&回答金葡菌和頭孢西丁二.青霉素敏感的葡萄球菌-誘導(dǎo)的

-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)葡萄球菌-青霉素

當(dāng)青霉素的敏感性為以下情況時，報告葡萄球菌青霉素敏感之前需進(jìn)行誘導(dǎo)性 -內(nèi)酰胺酶檢測MIC

≤0.12

μg/ml抑菌圈≥29

mmCLSI

M100-S19.

Table

2C.SRSR誘導(dǎo)性

-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)苯唑西林（誘導(dǎo)劑）-將菌株傳種于瓊脂上（如BAP,MHA

）-Drop

?-lactam

disk

(e.g.,

oxacillin,cefoxitin)將

-內(nèi)酰胺藥物紙片貼于菌膜上（如苯唑西林，頭孢西丁）-孵育過夜-檢測抑菌圈周邊的菌苔-假如

-內(nèi)酰胺酶陽性（誘導(dǎo)或不誘導(dǎo)），均報告青霉素耐藥Pos陽性Neg陰性金葡菌青霉素酶的表型試驗(yàn)青霉素MIC(μg/ml)*數(shù)量blaZ

+0.031700.068150.129923總數(shù)19728197株青霉素MIC為“敏感”的金葡菌*Vitek

2blaZ＝金葡菌種編碼青霉素酶的基因Kaase

et

al.

2008.

ClinMicrobiolInfect.14:614.金葡菌青霉素酶的表型實(shí)驗(yàn)(2)(≤28

mm

zone)紙片擴(kuò)散法(≤28

mm抑菌圈）紙片擴(kuò)散法(銳利的抑菌圈邊緣）誘導(dǎo)性頭孢肖噻吩(60

min)16/28

(57.1)20/28

(71.4)11/28

(39.3)*Oxoid

nitrocefin

stick結(jié)論：表型方法不能檢測出攜帶blaZ的葡萄球菌，這些菌株可能對青霉素治療無反應(yīng)。Kaase

et

al.

2008.

Clin

Microbiol

Infect.14:614.28株blaZ陽性的金葡菌3種表型方法陽性的數(shù)量（%）MSSA心內(nèi)膜炎病人的可能結(jié)果（用

-內(nèi)酰胺藥物治療）…Day天青霉素MIC

(μg/ml)誘導(dǎo)性頭孢肖噻吩β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)1blaZPCR10.12

SNegPos20.12

SNegPos3>2PosPos4>2PosPos1

用頭孢西丁或苯唑西林誘導(dǎo)后再進(jìn)行試驗(yàn)重要：在分離出青霉素敏感葡萄球菌后需檢測后續(xù)菌株以檢測在治療中菌株有否變耐藥葡萄球菌-青霉素UCLA方案假如“R”則報告假如“S”則隱藏青霉素結(jié)果，添加注釋“假如需要青霉素結(jié)果請聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室”假如需要青霉素結(jié)果，則進(jìn)行：誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)肉湯稀釋法MIC（青霉素范圍0.015-4

μg/ml）檢測病人后續(xù)菌株與臨床醫(yī)生溝通標(biāo)本：骨診斷：骨髓炎金葡菌克林霉素MIC

(

g/ml)≤0.5

S紅霉素≤0.5

S苯唑西林≤0.25

S“假如需要青霉素萬結(jié)古果霉請素聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室”≤0.5

SFinal

ReportCase

#2三.VISA耐藥是由于：增厚的細(xì)胞壁美國報告的數(shù)量：少于100檢測困難；表型不穩(wěn)定菌落形態(tài)不典型金葡菌萬古霉素敏感萬古霉素中介細(xì)胞壁CLSI重測規(guī)則

對于金葡菌，萬古霉素敏感的菌株在長期治療后可以轉(zhuǎn)變?yōu)槿f古霉素中介的菌株。建議：每3-4天檢測相似部位分離出的繼發(fā)金葡菌來驗(yàn)證菌株是否仍對萬古霉素敏感。CLSI

M100-S19.

Introductio什么是hVISA

*？….金葡菌有以下特征…通過傳統(tǒng)的MIC法試驗(yàn)測得萬古霉素MIC

2

μg/ml(敏感)亞菌群的MICs

4-8

μg/ml增加生物膜的產(chǎn)生；對“殺菌劑”更耐受；病人預(yù)后差*heteroresistant

VISA異質(zhì)性VISAhVISA接種物看起來像什么？≤0.512481632萬古霉素MIC

(μg/ml)用標(biāo)準(zhǔn)接種物濃度進(jìn)行的常規(guī)藥敏試驗(yàn)不能檢測出極少的“非敏

感”菌群（MIC或紙片擴(kuò)散法結(jié)果常為“敏感”；菌株常生長緩慢NS，非敏感SI

R=1菌哪些方法曾用于檢測hVISA？菌群分析/曲線下面積(PAP/AUC)以高接種量接種含不同萬古霉素濃度的瓊脂平皿，然后將菌群曲線下面積分割（金標(biāo)準(zhǔn)）。篩選平板-MH瓊脂+5

μg/ml替考拉寧；其他篩選平板Etest

（檢測萬古霉素和替考拉寧）Macro法（高接種量）GRD（糖肽類耐藥檢測）See

Yusof

et

al.

2008.

JCM.

46:3042GRD

Etest……并且記住

使用目前的MIC方法難以鑒別出萬古霉素敏感菌群中的微妙差別

臨床醫(yī)生需同時考慮病人的臨床狀況和實(shí)驗(yàn)室信息

美國感染病學(xué)會指南；假如萬古霉素MIC是：–≤1

μg/ml–保持萬古霉素谷濃度為15-20mg/L–≥2

μg/ml-–使用其他藥物替代治療Rybak

et

al.

Clin

Infect

Dis.

2009.

49:32….對于使用紙片擴(kuò)散法的實(shí)驗(yàn)室，可采用以下方法解決萬古霉素對葡萄球菌的敏感性檢測…

..有選擇地進(jìn)行萬古霉素MIC測定（如…可能使用萬古霉素的情況），如…無菌部位分離株；住院病人分離的MRSA/MRCoNS常規(guī)檢測萬古霉素的MIC金黃色葡萄球菌進(jìn)行萬古霉素紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)來篩選VRSA腦心浸液瓊脂平板篩選（但不能檢測出MIC為4

μg/ml的VISA菌株）

對于接受過萬古霉素治療的病人，金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的萬古霉素敏感性檢測是極其重要的四.葡萄球菌-誘導(dǎo)性克林霉素耐藥葡萄球菌

紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌可對克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對紅霉素耐藥。*或其他大環(huán)內(nèi)酯類對于紅霉素耐藥，克林霉素敏感的葡萄球菌，需檢測誘導(dǎo)性克林霉素耐藥注意試驗(yàn)適用于金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐藥株)對于CoNS，該試驗(yàn)不必常規(guī)開展因?yàn)榭肆置顾睾苌儆糜谥委熌堂戈幮云咸亚蚓蠖鄶?shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA基因型)克林霉素可以口服給藥五.Coagulase-negativestaphylococci

(CoNS)-對不同菌種的藥敏規(guī)則檢測MRCoNS時CLSI有那些規(guī)則？Species菌種Rule規(guī)則路登葡萄球菌使用金葡菌的苯唑西林和頭孢西丁折點(diǎn)腐生葡萄球菌I不必檢測；在報告中添加注釋：對尿路感染中的腐生葡萄球菌進(jìn)行適當(dāng)治療表皮葡萄球菌使用凝固酶陰性葡萄球菌的苯唑西林（MIC或紙片擴(kuò)散）和/或頭孢西?。埰瑪U(kuò)散法）折點(diǎn)-運(yùn)行良好其他凝固酶陰性葡萄球菌注意苯唑西林MIC為0.5-2.0的菌株；頭孢西丁試驗(yàn)更好！對凝固酶陰性葡萄球菌刪除苯唑西林紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)（2009）！MRSA-甲氧西林耐藥金葡菌-用苯唑西林或頭孢西丁檢測mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥金葡菌路登葡萄球菌有哪些顯著特征？常見的皮膚共生菌，常在腹股溝

與敗血癥，乳房膿腫，植入性裝置相關(guān)感染，骨髓炎，敗血性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)。

可引發(fā)“原發(fā)性瓣膜”心內(nèi)膜炎；大多數(shù)引起“人工瓣膜”心內(nèi)膜炎的CoNS是表皮葡萄球菌常對抗菌藥物敏感…包括青霉素–僅有5-25%的菌株對青霉素耐藥，-內(nèi)酰胺酶陽性Frank

et

al.

2008.

Clin

Microbiol

Rev.

21:1路登葡萄球菌的CLSI解釋標(biāo)準(zhǔn)Method方法Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐藥MIC–苯唑西林*2

g/ml-4

g/ml紙片擴(kuò)散–頭孢西丁*22

mm-21CLSI

M100-S19.

Table

2C.*

苯唑西林MIC和頭孢西丁紙片擴(kuò)散法的折點(diǎn)與金葡菌相同標(biāo)本：尿診斷：急性膀胱炎>105

CFU/ml

腐生葡萄球菌Case

#8我們應(yīng)當(dāng)做藥敏嗎？標(biāo)本：尿診斷：急性膀胱炎>105

CFU/ml

腐生葡萄球菌“腐生葡萄球菌對治療急性非復(fù)雜尿路感染的藥物（如呋喃妥因，復(fù)方磺胺或氟喹諾酮類）能達(dá)到的尿液濃度有反應(yīng)“Case

#8Final

Report終報告CLSI

M100-S19.

Table

2C.CLSI說不必要檢測葡萄球菌-總結(jié)（1）Cefoxitin

disk

diffusion

and

cefoxitin

MIC

tests

are

more

sensitive

in

detecting

mecA-mediated

resistance

in

staphylococci

than

tests

using

oxacillin.頭孢西丁紙片擴(kuò)散法和頭孢西丁MIC法在檢測mecA介導(dǎo)的葡萄球菌耐藥上優(yōu)于苯唑西林。Borderline

oxacillin

resistance

in

S.

aureus

may

be

missed

with

cefoxitin

tests;borderline

oxacillin

resistance

is

rare

in

S.

aureus

and

has

not

been

reported

in

CoNS.用頭孢西丁試驗(yàn)可能會漏檢苯唑西林邊介耐藥金葡菌；苯唑西林邊介耐藥在金葡菌中很少見，在凝固酶陰性葡萄球菌中還未報道。Borderline

oxacillin

resistant

S.aureus

may

not

be

clinically

significant.苯唑西林邊介耐藥的金葡菌可能沒有臨床意義。

VISA

are

often

slow

growing,may

have

colonies

with

morphology

inconsistent

with

S.aureus

and

may

therefore

be

easily

missed.VISA常生長緩慢且菌落形態(tài)與金葡菌不一致，易被漏檢。Staphylococcus-Summary

(2)葡萄球菌-總結(jié)（2）

VRSA

are

uncommon(9

to

date

in

USA)and

are

likely

to

be

detected

withmost

AST不常見（美國至今報道9例），大多數(shù)藥敏系統(tǒng)均可檢測出。

There

are

currently

no

CLSI

or

other

standard

recommendations

for

testingfor

hVISA.目前沒有CLSI或其他標(biāo)準(zhǔn)推薦來檢測hVISA。

Infections

due

to

MRSA

with

vancomycin

susceptible

MICs

of

2

μg/ml

mayrequire

higher

doses

of

vancomycin

or

use

of

alternative

agents.由萬古霉素MIC為2

μg/ml的MRSA引起的感染可能需要更高劑量的萬古霉素進(jìn)行治療或使用其他藥物。

Vancomycin

disk

diffusion

test

should

only

be

used

to

rule

out

VRSA;itcannot

distinguish

VISA

from

VSSA.萬古霉素紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)只能用于篩除VRSA；它不能區(qū)分VISA和VSSA。Staphylococcus-Summary

(3)葡萄球菌-總結(jié)（3）Erythromycin-R

and

clindamycin-S

staphylococci

should

NOT

be

reported

as

clindamycin-Swithout

performance

of

a

test

for

inducible

clindamycin

resistance

(e.g.,D

zone

test).對于紅霉素耐藥且克林霉素敏感的葡萄球菌，若未進(jìn)行誘導(dǎo)性克林霉素耐藥試驗(yàn)（如D試驗(yàn)），不能報告克林霉素敏感。Oxacillin

disk

diffusion

test

was

eliminated

for

CoNS

in

2009.在2009年中，苯唑西林紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)不能用于檢測凝固酶陰性葡萄球菌。Oxacillin

MIC

tests

work

well

for

S.epidermidis

but

can

overcall

oxacillin-R

in

other

CoNS

thatlack

mecA.The

cefoxitin

disk

diffusion

test

is

better.苯唑西林MIC試驗(yàn)適用于表皮葡萄球菌但可能高估了其他mecA陰性凝固酶陰性葡萄球菌的苯唑西林耐藥性。比較而言，頭孢西丁紙片擴(kuò)散法更好。S.epidermidis

is

the

most

common

species

of

CoNS

causing

serious

infections.表皮葡萄球菌是引起嚴(yán)重感染的最常見凝固酶陰性葡萄球菌。Staphylococcus-Summary

(4)葡萄球菌-總結(jié)（4）Most

S.

lugdunensis

are

mecA

negative

and

more

than75%are

β-lactamase

negative.大部分路登葡萄球菌mecA陰性且75%以上菌株不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。

S.saprophyticus

are

predictably

susceptible

to

drugscommonly

used

to

treat

UTIs;susceptibility

testing

of

S.saprophyticus

from

urine

is

not

needed.腐生葡萄球菌對常用的治療尿路感染藥物是可預(yù)測的敏感；尿分離的腐生葡萄球菌不必做藥敏試驗(yàn)。

Species

of

CoNS

other

than

S.saprophyticus

rarelycause

UTIs.除了腐生葡萄球菌，其他凝固酶陰性葡萄球菌很少引起尿路感染。六.Enterococcus

spp.腸球菌尿路感染磷霉素首選藥物替代藥物心內(nèi)膜炎青霉素或氨芐西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素不復(fù)雜的氨芐西林或阿莫西林呋喃妥因