版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展王濟(jì)緯主任醫(yī)師9/8/2023膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展8/3/2023膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)0定義:骨性關(guān)節(jié)炎(OA.Osteoarthritis)是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨,還涉及整個(gè)關(guān)節(jié),包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。9/8/20231定義:骨性關(guān)節(jié)炎(OA.Osteoarthritis)1流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量,并成為我們社會的一個(gè)最嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人,80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象,其中20%有疼痛和活動受限。目前,骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病,也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%9/8/20232流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾2病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者,血壓高者,婦女,50歲以上,體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢,而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見,常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病,又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。9/8/20233病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種3分類原發(fā)性局部性:髖、膝、足全身性:手指、脊柱繼發(fā)性:外傷性、先天性(局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性(痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等)骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥9/8/20234分類8/3/202344發(fā)病因素(一)危險(xiǎn)因素:年齡:年齡增加,軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降,軟骨生理、生化改變種族:西方人髖OA多,東方人膝OA多肥胖:關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別:女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形:關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形
9/8/20235發(fā)病因素(一)危險(xiǎn)因素:8/3/202355發(fā)病因素(二)誘發(fā)因素:關(guān)節(jié)損傷,肌肉無力氣候因素:常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低,引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓:日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙9/8/20236發(fā)病因素(二)誘發(fā)因素:8/3/202366臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。9/8/20237臨床表現(xiàn)8/3/202377
1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛,根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度
活動痛持續(xù)痛夜間痛9/8/202381.、疼痛8/3/2023881度:不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī),活動不痛,偶有疲勞感,或沉重感,或不適感。
2度:輕度疼痛:各種動作剛一開始時(shí)稍有疼痛,完全能夠忍受,不妨礙生括與工作,或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。
3度:中度疼痛:步行時(shí)疼痛,短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意,或干擾其情緒,但尚能完成各種活動,生活尚可。疼痛尚能忍受,不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動,甚至影響工作。
9/8/202391度:不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī),活動不94度:重度疼痛:負(fù)重和作各種動作時(shí)強(qiáng)烈疼痛,以致妨礙活動,影響生活,常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕,但仍然疼痛,或有自發(fā)痛。
5度:劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強(qiáng)烈疼痛,以致不能活動,生活不能自理,不得不服止痛藥,甚至服藥也仍然疼痛,干擾休息和睡眠。9/8/2023104度:重度疼痛:負(fù)重和作各種動作時(shí)強(qiáng)烈疼痛,以致妨礙活動,10疼痛特點(diǎn)疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān),秋冬加重,天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍,和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛,或疼痛部位不定,經(jīng)常變換者也不少見。9/8/202311疼痛特點(diǎn)8/3/20231111活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時(shí)間,剛一開始變換體位時(shí)疼痛,活動后減輕,負(fù)重和活動多時(shí)又加重。負(fù)重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛,或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛,如坐在戲劇院內(nèi),由于座位限制較長時(shí)間被迫屈膝,精神又集中于看戲,戲終人散突然站起,會感到驟然膝痛,甚至有跪落感,稱為"戲劇院膝痛征",它是始動痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起,先活動一下不負(fù)重的腿膝,再站起則疼痛就會減輕或不痛。9/8/202312活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時(shí)間,剛一開始變換體位時(shí)12主動活動痛:重于被動活動痛,因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺時(shí)疼痛,又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢,造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位,才得緩解。9/8/202313主動活動痛:重于被動活動痛,因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生132.腫脹
由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致,甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見,也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度,腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度,高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。9/8/2023142.腫脹8/3/202314143.畸形膝內(nèi)翻畸形(見圖)9/8/2023153.畸形膝內(nèi)翻畸形(見圖)8/3/2154.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限,很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。9/8/2023164.功能障礙8/3/202316161、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動節(jié)律改變,如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動感,以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時(shí),患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感,由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。9/8/2023171、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動節(jié)律改變,如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪172、運(yùn)動能力減弱:包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn),活動范圍減少,及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬,系指經(jīng)過休息,尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一體位時(shí),自覺活動不利,特別是起動困難,或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少,很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動。9/8/2023182、運(yùn)動能力減弱:包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn),活動范圍減少,及生活和18X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí),X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄,關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄,間隙狹窄可呈不勻稱改變。9/8/202319X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性19在標(biāo)準(zhǔn)X線片上,成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm,小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm,小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。9/8/202320在標(biāo)準(zhǔn)X線片上,8/3/20232020軟骨下骨板致密、硬化,如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個(gè),一般直徑不超過lcm,可為圓形、卵圓形,或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?;蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體,骨質(zhì)疏松,骨端肥大,軟組織腫脹陰影等。
9/8/202321軟骨下骨板致密、硬化,如象牙質(zhì)狀。8/3/20232121膝關(guān)節(jié)
X正位片
(膝OA)9/8/202322膝關(guān)節(jié)
X正位片
(膝OA)8/3/20232222X線分度根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:
1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);
2度:關(guān)節(jié)間隙消失;
3度:輕度骨磨損;
4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);
5度;嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。9/8/202323X線分度根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五23膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷9/8/202324膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷8/3/20232424膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法9/8/202325膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法8/3/20232525
骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物9/8/202326骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療8/3/20232626病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育,普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識有許多誤區(qū),要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解.醫(yī)生應(yīng)讓患者確信,多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活,通過采取一系列簡單有效的措施,如休息和鍛煉、止痛藥物,體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。
9/8/202327病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育,27應(yīng)鼓勵患者改變不良的生活方式和運(yùn)動形式,進(jìn)行適當(dāng)形式的活動,避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動。9/8/202328應(yīng)鼓勵患者改變不良的生活方式和運(yùn)動形式28適當(dāng)休息在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活,不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累,并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動,應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。9/8/202329適當(dāng)休息在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活,不可使受累關(guān)29有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動9/8/202330有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車8/3/20233030消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食,減少體重;9/8/202331消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食,減少體重;8/3/20231堅(jiān)持多乘車(包括騎自行車)少走路,尤其少上下臺階、爬山及走不平的路。9/8/202332堅(jiān)持多乘車(包括騎自行車)少走路,尤其少上下臺階、爬山及走32理療可解除疼痛和肌肉痙攣,有助于改善血液循環(huán),減輕腫脹??捎脽岱螅詈檬菨駸岱蟆釟庠?、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛,感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射9/8/202333理療可解除疼痛和肌肉痙攣,有助于33輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力,增加穩(wěn)定性,改善功能,減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛,有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等9/8/202334輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的34注射療法分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種,均應(yīng)嚴(yán)格消毒,定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部,可以消除炎癥刺激,阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展,消除炎癥滲出增生腫脹,緩解肌肉緊張或肌痙攣,改善局部血液循環(huán),制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。9/8/202335注射療法分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射35藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.①按病情:對關(guān)節(jié)炎病人,應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位:如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性:如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉,往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性,避免副作用。9/8/202336藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.36(一)單純止痛藥物
美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚(撲熱息痛)列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí),或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動前應(yīng)用;緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸,避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用,加重退變。9/8/202337(一)單純止痛藥物
美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚(撲熱息痛)列37(二)非甾體類藥1為常規(guī)用藥,可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,能抑制炎癥反應(yīng),有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀,但不能改善病情發(fā)展,長期使用還可以引起許多不良反應(yīng),以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。9/8/202338(二)非甾體類藥1為常規(guī)用藥,可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,能抑制炎38非甾體類藥有:布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等9/8/202339非甾體類藥有:8/3/20233939非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。9/8/202340非甾體類藥高危因素:8/3/20234040(三)鎮(zhèn)痛藥物因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況,因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛,經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好,對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs,而且可改善患者的睡眠狀況,安全性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。9/8/202341(三)鎮(zhèn)痛藥物8/3/20234141(四)皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素,在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯,疼痛劇烈,其他藥物無效者,可應(yīng)用,但是作用有限,在嚴(yán)格選擇的病例中,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能,療效持續(xù)不超過數(shù)周。9/8/202342(四)皮質(zhì)激素8/3/20234242關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥:1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn);2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀,也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用,加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。9/8/202343關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥:8/3/20234343因此,間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭議,反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。9/8/202344因此,間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭議,反復(fù)多次關(guān)節(jié)44(五)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分,通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng),減緩和修復(fù)軟骨退變,本類藥物起效緩慢,常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用,才能較好的緩解癥狀。9/8/202345(五)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物8/3/202345451、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉)作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史,至今全球用量已超過100萬人次,效果良好。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次,連續(xù)5周。9/
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2024五人入股成立教育科技有限公司合作協(xié)議書3篇
- 2025年南昌從業(yè)資格證考試答案貨運(yùn)
- 2025年吉林貨運(yùn)駕駛員從業(yè)資格題庫
- 2025年郴州貨運(yùn)資格證考試真題
- 2024年版:高清影視制作與后期服務(wù)合同
- 2025年江西貨運(yùn)從業(yè)資格證考試一共多少題
- 2025年海西貨運(yùn)從業(yè)資格證怎么考
- 2024年煤炭貨場運(yùn)營許可合同
- 2024年度互聯(lián)網(wǎng)+教育平臺委托經(jīng)營授權(quán)書3篇
- 2024年版權(quán)許可使用合同(電子書)
- AFC1500擰緊控制器
- GB_T 37515-2019 再生資源回收體系建設(shè)規(guī)范(高清版)
- 商品條碼管理辦法條文釋義
- 八年級上冊歷史知識結(jié)構(gòu)圖
- 特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請表
- 漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))——評定方法
- 功能高分子材料和智能高分子材料.PPT
- 莫爾條紋干涉光學(xué)系統(tǒng)仿真設(shè)計(jì)
- 紅外熱像儀的應(yīng)用PPT課件
- 未婚承諾書模板
- [推薦]:校園歌手大賽show安全應(yīng)急預(yù)案(正式)
評論
0/150
提交評論