圍手術(shù)期液體輸課件

圍手術(shù)期液體治療

PerioperativeFluidTherapy圍手術(shù)期液體治療

PerioperativeFluid1Goals(目標)Lessedema；較少的組織水腫Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。較快的恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)并伴有盡可能好的組織氧合Goals(目標)2Goals(目標)圍手術(shù)期液體治療的目的保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治療.液體治療－－維持組織的充足灌注－－氧供、心臟指數(shù)、動脈血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2>600mlO2/min/m2Goals(目標)圍手術(shù)期液體治療的目的液體治療－－維持組織3液體治療需解決的兩個問題

量質(zhì)量質(zhì)液體治療需解決的兩個問題

量質(zhì)量質(zhì)4液體分類一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對不能正常進食的病人給予維持基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖二、補償性液體治療Repairfluidtherapy(resuscitation)定義：對失水病人補給水、電解質(zhì)液體分類一、維持性液體治療5RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss

2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloidCrystalloid

1.Replaceacutel6隱性失水能量消耗尿液失水氧化內(nèi)生水維持性液體治療隱性失水維持性液體治療7舉例：50公斤的病人維持性液體治療的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg) =2100kcal隱性失水：50ml/100kcal×2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal =1365ml氧化內(nèi)生水：15ml/100kcal×2100kcal =315ml維持性液體治療量＝1050＋1365－315＝2100ml舉例：50公斤的病人維持性液體治療的需要量能量消耗：15008

根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來補充。失多少，補多少？需多少，補多少！失多少，補多少需多少，補多少補償性液體治療根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來補充。失多少9補償性液體治療

需多少？

根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷補償性液體治療

需多少？根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PC10Frank-Starling曲線酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度尿量精神狀態(tài)毛細血管再充盈皮膚顏色體溫脈率充足灌注的臨床表現(xiàn)Frank-Starling曲線尿量充足灌注的臨床表現(xiàn)11術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)術(shù)中液體輸注量額外丟失量需多少？補償性液體治療術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)需多少？補償性液體治療12液體量的估計術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)

1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr輕度脫水液體量的估計術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)輕度脫水13液體量的估計術(shù)中液體輸注量(麻醉和手術(shù))小手術(shù)：4ml/kg/hr中手術(shù)：6ml/kg/hr大手術(shù)：8ml/kg/hr麻醉：麻醉藥、機械通氣手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷、開放傷口、 滲出、體溫等液體量的估計術(shù)中液體輸注量(麻醉和手術(shù))麻醉：麻醉藥、機械通14液體量的估計額外丟失量出血失血性休克液體量的估計額外丟失量失血性休克15圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補償性液體治療量術(shù)前液體16液體的選擇

等滲晶體溶液生理鹽水乳酸林格氏液醋酸林格氏液液體的選擇等滲晶體溶液17液體的選擇

膠體

白蛋白血漿蛋白成分明膠(琥珀明膠、聚明膠肽)羥乙基淀粉低分子右旋糖苷全血液體的選擇膠體18

液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分19液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？20

Hauseretal.

1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.Hauseretal.21有效循環(huán)血容量（effectivecirculatingvolume）

Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.--WayneE.--有效循環(huán)血容量（effectivecirculating22

Thebloodvolumeis60-65ml/kgandisdistributed15%inthearterialand85%inthevenoussystem.Thebloodvolumeis60-65ml23人體內(nèi)水分的分布比例

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分人體內(nèi)水分的分布比例功能性細胞外液24WaterasaPercentageofBodyWeight45506077Total-bodywater25354548Intracellular15101125Interstitial5544IntravascularExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infant%WaterCompartmentSource:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.WaterasaPercentageofBody25舉例：50公斤體重的成年人體液總量(60%)：30L細胞內(nèi)液(40%)：20L組織間液(15%)：7.5L血管內(nèi)容量(5%)：2.5L舉例：50公斤體重的成年人體液總量(60%)：30L26人體水分的分布比例人體水分的分布比例27影響血管內(nèi)外水分布的因素靜水壓滲透壓(280mOsm/kg)晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg)(25mmHg)膠體滲透壓占血漿總滲透壓的0.5%左右影響血管內(nèi)外水分布的因素靜水壓晶體滲透壓(278.39mOs28晶體滲透壓(CrystalloidOsmoticPressure)膠體滲透壓(Colloidoncoticpressure,COP)晶體滲透壓(CrystalloidOsmoticPres29StarlingHypothesis體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果StarlingHypothesis體液在血管內(nèi)外的移動是30Hydrostatic

pressure

(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515Hydrostaticpressure(mmHg)The31圍手術(shù)期液體輸課件32晶體的輸入量一般為缺失量的3～4倍晶體的輸入量一般為缺失量的3～4倍33大量晶體液易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫大量晶體液易導(dǎo)致水腫，34PostoperativeFluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortality

Lowell,CritCareMed18:728,1990Mortality%GainOfBodyWaterPostoperativeFluidOverloadi35RationalforUseforColloids

LessvolumeinfusedLessedemaQuickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenationRationalforUseforColloids3650公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml2050ml+?？50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，2100ml/24hr×37術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有20％的液體滯留在血管內(nèi)，而80％進入組織間隙。2050ml輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有203850公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2050ml+?膠體︰晶體＝1︰2或1︰1膠體︰晶體失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類膠體︰晶體＝1︰2或1︰12050ml+?晶體︰膠體＝1︰11025LR+1025ml膠體50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，2050ml+?膠體︰晶3950公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2050ml+？失血性休克的液體治療2050ml+失血性休克的液體治療50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，2050ml+？失血性休40理想血漿代用品的標準分子量應(yīng)該

腎閾(70,000D)消除半衰期t1/2(β)>6小時，最好達到12小時最好能在體內(nèi)被代謝或利用，無蓄積作用無抗原性對各系統(tǒng)無損害理想血漿代用品的標準分子量應(yīng)該腎閾(70,000D)41大量輸注晶體溶液易出現(xiàn)的問題血管內(nèi)滯留時間短，時效短難以維持有效循環(huán)血容量水分易滲透到血管外組織間隙易產(chǎn)生組織和細胞的水腫大量輸注晶體溶液易出現(xiàn)的問題血管內(nèi)滯留時間短，時效短42膠體溶液的特點擴容效果好血管內(nèi)滯留時間長可維持有效循環(huán)血容量組織和細胞水腫少過敏、凝血障礙、腎功能影響等價位較高膠體溶液的特點擴容效果好43

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline

increasesE44

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose85ml255ml660ml

increasesI45

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion7.5%NatriumChlorid

increasesP46

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran

increasesP47理想的血漿代用品無毒性，無抗原性，無熱源，無致癌性，無致瘋牛病及老年癡呆；與血漿有相似滲透壓、粘稠度與pH值；半衰期較長，能擴容，對主要臟器無損害；改善微循環(huán)，改善休克，促進利尿；對凝血系統(tǒng)無明顯干擾，不影響血型及交叉試驗；理化性能穩(wěn)定，可長期保存；理想的血漿代用品無毒性，無抗原性，無熱源，無致癌性，48血漿代用品是血液保護的支柱我們需要綠色的血漿代用品，防止瘋牛病及老年性癡呆。羥乙基淀粉是最佳選擇之一。706代血漿（20/0.9）6%、10%賀斯（200/0.5）血漿代用品是血液保護的支柱我們需要綠色的血漿代用品，防止瘋牛49提取干燥賀斯生產(chǎn)流程圖天然支鏈淀粉分子量更小的支鏈淀粉羥乙基的支鏈淀粉賀斯酸水解羥乙基化降解過濾酶降解羥乙基化706提取干燥賀斯生產(chǎn)流程圖天然支鏈淀粉分子量更小的支鏈淀粉羥乙基50結(jié)構(gòu)取代級=0.5（賀斯）/0.9（706代血漿）每10個葡萄糖單位5/9個羥乙基基團結(jié)構(gòu)取代級=0.5（賀斯）/0.9（706代血漿）51賀斯分子量分布多分散性膠體溶液,含有大小不同的混合分子平均分子量:

200,000dalton分布范圍(80%):

13,000-780,000D賀斯分子量分布多分散性膠體溶液,52高分子量成分不斷降解補充低分子量成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸賀斯賀斯賀斯706高分子量成分不斷降解補充低分子量成分快速排出中分子量成分發(fā)揮53羥乙基淀粉的四大理化特性濃度分子量取代級C2/C6的比值羥乙基淀粉的四大理化特性濃度54濃度與擴容強度

濃度 分子量取代級 C2/C6 容量效力賀斯 3% 200， 0.5 5/1 62%/2-3h賀斯 6% 200， 0.5 5/1 100%/4-8h賀斯 10% 200， 0.5 5/1 145%/4-8h同種溶液，單位容積內(nèi)顆粒數(shù)目越多，濃度越高，則擴容強度越高。濃度與擴容強度 濃度 分子量取代級 C255HES的經(jīng)典分類-HighMW 450kD Plasmasteril (HES450/0.7)高分子量 Hetastarch (HES450/0.7)

Hextend

-MediumMW 200-250kD HAES-steril (HES200/0.5)中分子量 Elohes (HES200/0.6) HemoHes (HES200/0.5)

-LowMW 70kD RheoHes (HES70/0.5)低分子量 706hetastarch (HES200/0.9)Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril為Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes為B.Braun生產(chǎn)的賀斯仿制品。HES的經(jīng)典分類-HighMW 450kD Plasma56分子量與擴容時間平均分子量小于70,000D時,大多數(shù)HES顆粒將很快從腎臟排除。故低分子量HES擴容時間短。

中分子量/高分子量羥乙基淀粉(Mw>70,000D),一方面，部分HES小顆粒不斷排除；另一方面，HES大顆粒不斷降解后補充中分子顆粒。

在一定時段內(nèi)(只要Mw>70,000D),中分子HES顆粒數(shù)目可保持相對恒定。這就保證了擴容時間上,中分子HES優(yōu)于低分子羥乙基淀粉或其它種類的代血漿。分子量與擴容時間平均分子量小于70,000D時,大多數(shù)HES57擴容效力的主要影響因素擴容效力：擴容強度、時間和平穩(wěn)性

分子量、濃度對擴容效力影響最大

中分子量、高分子量HES的擴容效果優(yōu)于低分子量HES

擴容效力，10%HES>6%HES>3%HES擴容效力的主要影響因素擴容效力：擴容強度、時間和平穩(wěn)性

58HES降解的影響因素 降解速度取決于：

1.取代級

(高：降解延遲）

2.取代方式：C2/C6

（高：降解延遲）通過血清-1，4-淀粉酶HES降解的影響因素 降解速度取決于：通過血清-59克分子取代級和取代方式克分子取代級(MolarSubstitution)反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度。羥乙基基團在C2位置的取代對血清淀粉酶的抵抗力最強。分子量相同時,Ms越高(>0.6)或 C2/C6值越大，則血管內(nèi)停留時間越長，其副作用發(fā)生率也越高，尤其對凝血機制的影響。低取代級HES遠優(yōu)于高取代級HES，低C2/C6比HES遠優(yōu)于高C2/C6比HES，因其副作用大大減少?？朔肿尤〈壓腿〈绞娇朔肿尤〈?MolarSubsti60HES的取代級和分布的相關(guān)性?>18-300.918-300.76~120.63~50.51.5~20.3<10.1分布半衰期(t1/2

)克分子取代級Forster,H.PhysicalandchemicalpropertiesofHydroxyethylstarches.1992HES的取代級和分布的相關(guān)性?>18-300.918-361降解速度的影響因素HES顆粒降解速度主要決定于克分子取代級Ms，其次是C2/C6比值。Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。當HES分子量大于腎閾值時，Ms和C2/C6值越高，通過腎臟清除的時間越長，對凝血功能影響越大。當HES分子量小于腎閾值時，Ms和C2/C6值主要影響少數(shù)被組織細胞吞噬的HES顆粒的清除時間。其值越高，在組織中越容易引起蓄積。降解速度的影響因素HES顆粒降解速度主要決定于克分子取代級M62擴容時間和血漿半衰期的關(guān)系膠體溶液某一時點的擴容效力最終取決于當時溶液中的顆粒數(shù)目多少。擴容時間取決于維持一定顆粒數(shù)目的時間長短

輸入后4h內(nèi)膠體 膠體顆粒數(shù)目

顆粒數(shù)目變化 與血漿半衰期Dextran

減少 成正相關(guān)關(guān)系Gelatin

明顯減少 成正相關(guān)關(guān)系HES200/0.5

穩(wěn)定 無必然關(guān)系擴容時間和血漿半衰期的關(guān)系膠體溶液某一時點的擴容效力最終取決63羥乙基淀粉的理化特性分類<8:1低≥8:1高C2/C6比值<0.6低≥0.6高克分子取代級70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高濃度羥乙基淀粉的理化特性分類<8:1低≥8:1高C2/C6比值<64體內(nèi)分子量的決定因素賀斯體內(nèi)分子量約80,000D,最接近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代級體內(nèi)分子量80,000D體內(nèi)分子量的決定因素賀斯體內(nèi)分子量約80,000D,最接近65圍手術(shù)期液體輸課件66圍手術(shù)期液體輸課件67706代血漿與賀斯的比較有作用無作用減少毛細血管漏<33ml/Kg/日，急救時可無限制<1000ml/日劑量罕見較高過敏反應(yīng)3~4小時>30小時分布半衰期4~8小時<2小時擴容時間0.50.91取代級200,00020,000分子量賀斯706代血漿706代血漿與賀斯的比較有作用無作用減少毛細血管漏<33ml68中分子量低取代級HES-理想的HES高效性安全性擴容強度迅速清除中分子量低取代級羥乙基淀粉分子量與白蛋白相近！中分子量低取代級HES-理想的HES高效性安全性擴容強度迅速69羥乙基淀粉發(fā)展走向*高取代級 *低取代級

（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量 *中分子量

（20,000D 200.000D）*不減少毛細血管漏 *減少毛細血管漏*高過敏 *低過敏*長分布半衰期 *短分布半衰期*影響凝血機制 *大量輸入不影響

凝血機制羥乙基淀粉發(fā)展走向*高取代級 *低取代級

（0.91/70

1.明膠的化學(xué)特點

由膠原蛋白（牛骨、腸系膜、肌肉）

提取的多肽

平均分子量Mw=30.000-35.000Dalton

濃度=3.0%-5.5%產(chǎn)品化學(xué)特性的相關(guān)風險

牛源性(BSE)牛海綿狀腦病

低穩(wěn)定性(低溫時有沉淀現(xiàn)象) 1.明膠的化學(xué)特點產(chǎn)品化學(xué)特性的相關(guān)風險71

2. 藥理學(xué)2.1 不同血漿代用品輸入4小時后的體內(nèi)分布膠體濃度%血清尿液(K?hleretal.,1982)43,735,04,6-43,4-32,5-33,12. 藥理學(xué)膠體濃度%血清尿液(K?hlereta72

010020030040050060070080090010006%HES450/0.75%白蛋白海脈素鹽水輸入1000ml后1.5小時血容量的增加量710490240180(Lampkeetal.,1976)2. 藥理學(xué)2.2 不同血漿代用品的擴容效力 01002003004005006007008009073

血漿容量[ml]輸入500ml

(Kr?lletal.,1993)不同血漿代用品的擴容效力

血漿輸入(Kr?lletal.,19974

Copyright容量效力比較：3.5%明膠vs.6%HES200/0.5（賀斯）ml57065033069015068050640(Kr?lletal.,1993) Copyright容量效力比較：3.5%明膠vs75

膠體滲透壓(COP)定義

水結(jié)合能力

決定于膠體活性顆粒 ?存在 ?濃度

COP越高，從間質(zhì)中抽吸的液體更多,

擴充血容量越大

膠體滲透壓(COP)定義 76

不同液體的膠體滲透壓

COP(Tonnessen,1993)

Fluids COP(mmHg)

血清(男/女) 27,3-27,6 4%/20%白蛋白 13,6/200,0

供者血漿 18,1

右旋糖苷70/40 58,8/-*

林格液 0,0

海脈素 -*

賀斯6%/10% 34,0/80,0

*

無值可測: HES對毛細血管漏患者

是首選

77

規(guī)格

賀斯10%

賀斯6% 明膠 (10%HES200/0.5) (6%HES200/0.5)

容量效力* ~145% ~100% ~70%

臨床有效容量穩(wěn)定時間* ~6h ~6h ~1h

*500ml/15分鐘2. 藥理學(xué)2.5 總結(jié) 規(guī)格 賀斯10% 賀斯6% 明膠2. 藥理學(xué)78患者資料髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的膠體液需要量

Fa?mannetal.(1994)3253ml2704ml患者資料Fa?mannetal.(1994)325379肝移植術(shù)中的膠體液需要量

11375ml7562mlKaidomaretal.(1996)11375ml7562mlKaidomaretal.80

55 不良反應(yīng)--過敏反應(yīng)前瞻多中心研究(約20,000例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058% 55 不良反應(yīng)--前瞻多中心研究(約20,00081

明膠對組胺釋放的影響

激活C3:與HES

無