慢性咳嗽的處理課件

慢性咳嗽的臨床

和研究進展慢性咳嗽的臨床

和研究進展1引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機制，能將呼吸道內分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導致各種并發(fā)癥?？人园l(fā)病因素復雜，有時為嚴重疾病的首發(fā)癥狀。慢性咳嗽病因也復雜多樣，臨床診治常發(fā)生困難。引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。2慢性咳嗽的概念咳嗽為唯一癥狀；持續(xù)咳嗽或反復發(fā)作性咳嗽3周以上；不伴咯血；可有/或無痰；既往無引起咳嗽的慢性呼吸系疾病史；最近胸部X線檢查無異常發(fā)現。慢性咳嗽的概念咳嗽為唯一癥狀；3慢性咳嗽的發(fā)病率非吸煙人群中，慢性咳嗽的發(fā)生率為14%-23%(Pratter)。吸煙人群的慢性咳嗽與吸煙量呈正相關，每日吸煙半包者25%有咳嗽，每日吸煙一包有50%有咳嗽，每日吸煙超過二包者，幾乎100%有咳嗽(在分析慢性咳嗽病因時須注意本因素)。未明原因的慢性咳嗽估計占呼吸科醫(yī)生門診量的10%-38%。慢性咳嗽的發(fā)病率非吸煙人群中，慢性咳嗽的發(fā)生率為14%-234咳嗽的病因感染因素上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內膜結核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患(膈下病變影響胸膜及肺)。傳染病、寄生蟲病。咳嗽的病因感染因素5咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、，白血病、尿毒癥和結締組織病所致肺浸潤以及藥物誘導和外耳道耵聹塞等?？人缘牟∫蚶砘蛩?慢性咳嗽的常見病因1981年Irwin(49例)：1990年Irwin(102例)：PNDs29%*PNDs41%慢性支氣管炎12%哮喘24%GER10%GER21%其他6%慢性支氣管炎5%支氣管擴張4%其他5%*增加了24小時食道PH值的測定以診斷GER。慢性咳嗽的常見病因7慢性咳嗽多種（復合）病因統(tǒng)計Irwin2000年只存單一病因38%-82%多種病因共存18%-62%三種病因共存42%慢性咳嗽多種（復合）病因統(tǒng)計8小兒咳嗽病因常見原因哮喘上下呼吸道感染（包括PNDs）GERPNDs、哮喘、GER為三種常見的原因占90%以上少見原因先天性心臟病異物吸入氣管異物是嬰幼兒慢性咳嗽的原因之一，特別是1-3歲兒童。環(huán)境因素父母親吸煙是對嬰兒健康的威脅和2歲以內嚴重胸部疾病的危險因子，對長遠的肺功能也有影響。小兒咳嗽病因常見原因9咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經、三叉神經、舌咽神經的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經、迷走神經、膈神經及脊神經分別將反應傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器?？人愿惺芷饕泊嬖诒歉]、胸膜、心包膜、膈、食管、胃、耳道和鼓膜等處，通過不同神經傳遞沖動咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞10

咳嗽發(fā)病機制示意圖

大腦皮層延髓咳嗽屮樞神經傳入沖動發(fā)出沖動咳嗽受體傳出纖維刺激因素迷走、膈、運動N(化學、物理、生物)呼吸肌效應器各種病因完成咳嗽動作

咳嗽發(fā)病機制示意圖11常見病因引起咳嗽的機制1、鼻后滴漏綜合癥(postnasaldripsyndrom,PNDs鼻粘膜有與下呼吸道相似的炎癥反應。其感覺神經未梢含有刺激氣道的感覺神經，增加咳嗽反射敏感性，炎癥產生咳嗽的神經肽和神經遞質。明顯或潛在的鼻或鼻竇分物滴入喉或呼吸道，刺激該處的咳嗽受體。常見病因引起咳嗽的機制1、鼻后滴漏綜合癥(postnasal122、哮喘(咳嗽變異性哮喘)以慢性咳嗽為主要或唯一表現的哮喘其咳嗽發(fā)生的機制目前還多不清楚。研究指出：咳嗽是由獨立的感受器通過不同的神經通路所介導，受到氣道慢性炎癥的刺激而發(fā)作。哮喘時氣道炎性介質（緩激肽、速激肽、前列腺素類）增加，致敏咳嗽感受器。哮喘存在典型的炎癥級聯放大反應，也提示在哮喘中有多種機制的協同作用引起咳嗽，其中最有關聯的因素是速激肽。2、哮喘(咳嗽變異性哮喘)133、胃食管返流（gastroesopoeagl,GER研究證實GER與慢性咳嗽有明確聯系，但其因果關系尚未確定。GER引起咳嗽的兩種學說；（1）誤吸學說：反流的胃內容物吸入到喉、氣管或支氣管樹，通過直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，或通過迷走神經反射使下呼吸道分泌物增加，再刺激咳嗽感受器，或兩者兼有之。產生咳嗽。（2）酸反流學說：當酸反流到遠端食道時刺激食道感覺神經末梢，通過迷走神經傳入傳出咳嗽沖動：或通過神經傳導引起分泌物增多或釋放神經遞質，這些再刺激咳嗽感受器；或神經沖動直接傳到氣菅刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽。目前多傾向于酸反流學說，但還存在不少爭論。有人認為胃蛋白酶也能引起咳嗽并較胃酸更業(yè)顯著。3、胃食管返流（gastroesopoeagl,GER144、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI引起咳嗽的可能機制有：ACEI阻止內源性激肽降解，特別是緩激肽。ACEI刺激前列腺素類物合成。ACEI阻止速激肽降解。以上都可以使炎性質在氣道內聚積，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。ACEI誘發(fā)咳嗽可能還有一定的遺傳易感性。4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）15咳嗽動作先是短而深的吸氣；接著聲門關閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內空氣高壓噴射而出。

咳嗽動作先是短而深的吸氣；16評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強度的檢測指標。評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。17咳嗽并發(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內壓可到達300mmHg，呼氣速度達到2800cm/s。劇烈咳嗽時產生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內過多的分泌物和異物，并有心肺復蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質量?？人圆l(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內壓可到達300mmHg，呼氣速度18咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結膜下、鼻出血等；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結膜下、鼻出血等；19診斷病史與癥狀咳嗽性質咳嗽節(jié)律咳嗽時間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況診斷病史與癥狀20診斷體征氣管位置有無上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無器質性雜音等心臟體征。診斷體征21實驗室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲等痰細菌或真菌培養(yǎng)血常規(guī)及嗜酸性粒細胞計數。實驗室檢查痰的量和性狀22胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時也可一定程度確定其性質。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴張。胸部CT、MRI：對于肺深部病變診斷價值較大。CT導向肺穿刺適用于邊緣肺野內較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內膜結核、支氣管內異物、肺癌胸部X線檢查X線胸片：23特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴張試驗峰流速儀測晝夜PEF的變異率必要時作支氣管激發(fā)試驗。過敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。胃食道返流病應做食道鋇餐，內窺鏡24小時食道PH監(jiān)測等。特殊檢查咳嗽變異型哮喘24慢性咳嗽常見病因的診斷與治療

*鼻后滴漏（PNDs）診斷：各種鼻炎、鼻竇炎病史；臨床表現為噴涕、鼻塞、咽部異常（味）感、喉部發(fā)癢、疼痛、咳嗽、咳粘液膿性痰；喉鏡檢查示咽后壁有分泌物下滴，咽后壁結節(jié)狀濾泡；副鼻竇X線或CT檢查；必要時過敏原檢查。慢性咳嗽常見病因的診斷與治療

25治療：隨病因而異第一代抗組織胺類藥物聯合血管收縮劑是治療大多數PNDS引起咳嗽病人的有效方案；必要時加用皮質醇氣霧劑經鼻吸入；副鼻竇炎加用抗菌藥物和血管收縮劑，療程要足夠。必要時外科治療。治療：隨病因而異26

*哮喘診斷：

咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作一月以上，常表現為夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運動后可加重；臨床上無感染征象，或經合理抗菌藥物治療無效；存在有氣道高反應性并用支氣管擴張劑有效。支氣管擴張試驗、晝夜PEF變異率測定以及必要時支氣管擴張試驗等治療同哮喘如與某種刺激有關，病人應離開這一環(huán)境。*哮喘27*胃食道返流病診斷：

24小時食道PH監(jiān)測是診斷GER有價值的方法；胃鏡和食道鋇透有助于明確診斷；注意GER發(fā)生的間斷性；24小時食道PH測定正常臨床高度懷疑者，可行診斷性治療*胃食道返流病28治療一般洽療戒煙、平臥取頭高腳低或高坡位，避免應用抗膽鹼能藥物；經驗的抗返流藥物治療：H2受體拮抗劑:雷尼替丁、法莫替丁等；胃動力藥：嗎叮啉、西沙比利等；質子泵阻斷劑：奧美拉唑；低脂飲食，忌煙酒巧克力食物治療，生活習慣的改變。嚴格的藥物治療2－3個月，癥狀改善。無效者進一步查原因，如誤吸等；對于嚴格內科治療失敗的病人，可慎重考慮采用抗返流手術。治療29*慢性支氣管炎

診斷根據咳嗽、咳痰或有/無喘息反復發(fā)作3個月或以上，連續(xù)2年或以上，并排心、肺其他疾病引起上述癥者。治療治療目標是減輕氣道炎癥和減少痰液生成：首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙：急性發(fā)作期應用抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，少用鎮(zhèn)咳劑：喘息型可用平喘藥，糖皮質激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀（可吸入應用），長期療效不肯定：緩解期以避免各種刺激因素，提高機體免疫力為主。*慢性支氣管炎診斷30慢性咳嗽其他病因的診斷與治療*支氣管擴張癥慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴以反復咳血為主。診斷需結合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。慢性咳嗽其他病因的診斷與治療*支氣管擴張癥31*支氣管肺癌

早期常見癥狀為咳嗽，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進行胸片，痰癌細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查，多能碓診。治療：綜合治療，據病情和指征采用手術、化療（包括介入）、放療或相輔應用*支氣管肺癌早期常見癥狀為咳嗽，且常呈刺激性嗆咳，尤其是32*藥物性咳嗽

最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉化酶抑制劑其發(fā)生率高達15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時至丌數月內發(fā)作。因缺乏實驗室檢查，在服用ACEI期間出現癥狀即應考慮，診斷應在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內病變和X線異常。治療：干擾前列腺素合成的藥物如消炎痛、蘇靈大（Sulindac）可減輕癥狀，但最有效的措施是停藥。*藥物性咳嗽最常見藥物是ACEI。33*慢性間質性肺病

一組包括肺泡和間質水腫，細胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現除咳嗽咳痰，更有進行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。治療：有病因者針對病因，特發(fā)性者綜合對癥（包括皮質激素治療）。*慢性間質性肺病一組包括肺泡和間質水腫，細胞浸潤的彌漫性34*感染后咳嗽

部分病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽持續(xù)不止，抗感梁洽療無效，X線胸片正常即應考慮。多為病毒感，氣道呈高反應性，咳嗽反射感受器的閾值降低。其診斷是排除性的臨床診斷。感染后咳嗽最后總要緩解。治療同咳嗽變異性哮喘，如吸入皮質激素或異丙托品可減輕咳嗽。*感染后咳嗽部分病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽持續(xù)不止35*淤血性支氣管炎（心源性咳嗽）

慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜間平臥或活動后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音。可能由于主動脈瘤、增大的左心房和擴大的肺脈動壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。治療以控制心衰為主。*淤血性支氣管炎（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由于支氣管粘36*精神性和習慣性咳嗽

是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適，多見于兒童和青、少年。臨床特點為干性咳嗽、聲音響亮、睡眠時可消失、止咳治療無效。診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應給于暗示和勸告，短期應用非特異性鎮(zhèn)咳治療。

*精神性和習慣性咳嗽是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感