康復(fù)科疑難病例討論

康復(fù)科疑難病例討論簡要病史：李捷，46歲女性，5個半月前，患者因腦出血在我院神外三區(qū)行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，好轉(zhuǎn)后出院，至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行功能康復(fù)3月。此次為顱骨修補以“腦出血術(shù)后約5個半月”為主訴于2016年7月25日入住神外三。否認(rèn)其他疾病史，個人史無特殊。家庭和睦，配偶及1子1女均健康。父親已故，死因不詳。母親及1哥1姐均健康，否認(rèn)遺傳病史。入院專科查體：神志清，精神尚可，不能言語，能自動睜眼，左側(cè)上肢能自動定位，左側(cè)下肢稍屈曲，右側(cè)上下肢癱瘓，左側(cè)顱骨缺損約11cm×12cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口鼻耳無異常分泌物，頸軟無抵抗，四肢無畸形，右側(cè)上下肢肌張力下降，雙下肢無明顯水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：頭顱CT：腦出血術(shù)后改變。入院診斷：1.顱骨缺損，2.腦出血術(shù)后，3.高血壓第二頁，共8頁。治療經(jīng)過：2016-07-26在全麻下行“左額顳顱骨缺損修補術(shù)”，術(shù)后對癥支持治療。第三頁，共8頁。治療經(jīng)過：8月20日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步功能康復(fù)。轉(zhuǎn)入時?？撇轶w：神志清，精神可，言語不能，右側(cè)偏癱，偏癱步態(tài)，查體欠合作，坐位平衡3級，立位平衡2級。上田敏分級：右上肢-手-下肢為4-0-7級。PROM：踝背曲0°受限，跟腱攣縮，余正常。肌力：右下肢內(nèi)收、外展3+級，屈髖肌3-級，股四頭肌3+級。肌張力：右肩后伸肌、內(nèi)收肌1級，伸肘肌2級，手指屈肌3級，腘繩肌1級，余基本正常。深淺感覺查體欠合作。腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。ADL：80分（洗澡、穿衣、如廁、上下樓各-5分）。轉(zhuǎn)入診斷：1.腦出血術(shù)后顱骨缺損修補術(shù)后⑴右側(cè)偏癱⑵言語障礙，2.高血壓轉(zhuǎn)入時康復(fù)問題：右側(cè)偏癱，言語障礙。近期目標(biāo)：維持關(guān)節(jié)活動度，增加右下肢肌力，強化步行能力。遠(yuǎn)期目標(biāo)：生活完全自理，回歸家庭?？祻?fù)計劃：PT、OT、言語、蠟療、低頻、站床、反饋等康復(fù)訓(xùn)練。第四頁，共8頁。治療經(jīng)過：9月21日小結(jié)：神志清，精神一般，脾氣急躁，睡眠欠佳，不完全運動性失語，查體合作，坐位平衡3級，立位平衡2級，上田敏分級：右上肢-手-下肢為4-0-7級，PROM基本正常。肌力：右下肢內(nèi)收、外展4級，腘繩肌3級、股四頭肌4-級，左側(cè)肢體5級。肌張力：右肩后伸、內(nèi)收肌群1級，肱三頭肌1級，屈指肌2級，腘繩肌1級，余基本正常。深淺感覺查體欠合作。右側(cè)腱反射亢進(jìn)、霍夫曼征及巴氏征陽性、踝陣攣弱陽性，左側(cè)均陰性。ADL：80分?？祻?fù)問題：右上肢共同運動不充分，右手無共同運動，手功能為失用手，重心轉(zhuǎn)移及患側(cè)下肢負(fù)重差?？祻?fù)計劃：積極誘發(fā)動作，已增加針灸改善失語及右側(cè)偏癱，增加儀器平衡訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移及下肢負(fù)重，余項目未調(diào)整，心理疏導(dǎo)。第五頁，共8頁。治療經(jīng)過：10月21日小結(jié)：一般情況可，神志清，不完全運動性失語，自主清晰言語較前增多，查體合作，坐位平衡3級，立位平衡3級，上田敏分級：右上肢-手-下肢為5-1-7級，PROM基本正常。右肩關(guān)節(jié)半脫位約1橫指。肌力：右下肢內(nèi)收、外展4級，腘繩肌3級、股四頭肌4-級，左側(cè)肢體5級。肌張力：右肩后伸、內(nèi)收肌群1級，肱三頭肌1級，屈指肌2級，腘繩肌1級，余基本正常。深淺感覺查體欠合作。右側(cè)腱反射亢進(jìn)、霍夫曼征及巴氏征陽性、踝陣攣弱陽性，左側(cè)均陰性。ADL：80分。康復(fù)問題：右上肢無分離運動，右手無共同運動，手功能為失用手，右下肢分離運動差，重心轉(zhuǎn)移及患側(cè)下肢負(fù)重差。康復(fù)計劃：積極誘發(fā)動作，患者拒絕平衡儀器訓(xùn)練，已停，針灸進(jìn)行1月余后已停，已增加四肢聯(lián)動訓(xùn)練肢體協(xié)調(diào)平衡及加強肌力耐力，加強PT、OT、低頻、反饋、言語、蠟療等治療，心理疏導(dǎo)，督促課下訓(xùn)練及保證質(zhì)量。第六頁，共8頁。目前情況（11月16日）：一般情況可，情緒穩(wěn)定，訓(xùn)練較前配合，神志清，不完全運動性失語，查體合作，坐位平衡3級，立位平衡3級，上田敏分級：右上肢-手-下肢為6-2-7級，PROM基本正常。右肩關(guān)節(jié)半脫位約1橫指。肌力：右上肢肩上提后縮4-級、肱二頭肌3+級，肱三頭肌3級，右下肢內(nèi)收、外展4+級，腘繩肌3-級、股四頭肌4級，左側(cè)肢體5級。肌張力：右肱三頭肌1+級，肱二頭肌1級，屈指肌1+級，余基本正常。右膝內(nèi)扣，足內(nèi)翻較重，右膝踝關(guān)節(jié)控制不穩(wěn)，佩戴足托后明顯好轉(zhuǎn)。深淺感覺查體欠合作。右側(cè)腱反射亢進(jìn)、霍夫曼征及巴氏征陽性、踝陣攣陰性，左側(cè)均陰性。ADL：95分（洗澡-5分）?？祻?fù)問題：右上肢無分離運動，右手無共同運動，手功能為失用手，右下肢分離運動差，重心轉(zhuǎn)移及患側(cè)下肢負(fù)重差。康復(fù)項目：積極誘發(fā)動作，自主聳肩糾正半脫位，增加穴位注射12天，再次增加頭皮針及體針，繼續(xù)四肢聯(lián)動訓(xùn)練肢體協(xié)調(diào)平衡及加強肌力耐力，加強PT、O