支氣管哮喘的鑒別診斷

支氣管哮喘的鑒別診斷*導(dǎo)讀：心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。多見(jiàn)于老年人。原因有:高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見(jiàn)。癥狀為胸悶,呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音,嚴(yán)重者有紫紺，面色灰暗，冷汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相似?！彩腔颊叱霈F(xiàn)呼吸困難癥狀,都應(yīng)注意是否為支氣管哮喘。呼吸困難幾乎可見(jiàn)于各個(gè)系統(tǒng)的疾病，但支氣管哮喘是呼氣性呼吸困難，呈發(fā)作性，肺部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)哮鳴音。臨床應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：心源性哮喘心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。多見(jiàn)于老年人。原因有:高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見(jiàn)。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音,嚴(yán)重者有紫紺，面色灰暗，冷汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相似。心源性哮喘除有哮鳴音外，?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰，并有典型的肺底濕口羅音,心臟向左擴(kuò)大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大,二尖瓣狹窄的患者，左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺部有肺水腫征象,血管陰影模糊。由于肺水腫，葉間隔變闊，葉間隔線可下移至基底肺葉,對(duì)鑒別有幫助。在急診中，心源性哮喘與哮喘急性發(fā)作一時(shí)鑒別有困難，可先用氨茶堿靜脈注射而不用腎上腺素或嗎啡，兩者的主要鑒別見(jiàn)下表：喘息型支氣管炎喘息型支氣管炎也有喘息和哮鳴音，與支氣管哮喘甚難鑒別，在發(fā)病機(jī)制上也可能與感染性哮喘相同。鑒別要點(diǎn)在于仔細(xì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。支氣管哮喘的首發(fā)癥狀為哮喘，可伴有輕微咳嗽，即使屬于感染性哮喘，仍在一定程度上具有可逆性或陣發(fā)性的特點(diǎn)，對(duì)平喘藥物的反應(yīng)較敏感，在哮喘即將終止之前往往可有陣咳,并咳出粘稠痰;雖然有的在發(fā)作之前即有咳嗽，但在發(fā)作之際咳嗽減輕或消失，痰液極難咯出。喘息性支氣管炎則有所不同，首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰，且咳嗽頻繁痰量多，可持續(xù)多年，尤以冬季為重，且較哮喘更為突出,往往遷延不愈，而其喘息為繼發(fā)癥狀，持續(xù)較久，一般平喘藥療效較差，與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點(diǎn)不同。有關(guān)氣道阻力、氣道反應(yīng)性等肺功能檢查指標(biāo),喘息型支氣管炎在治療前后比較,其改善程度不如支氣管哮喘明顯。血與痰中嗜酸粒細(xì)胞不增加，如果病人有吸煙嗜好，則喘息型支氣管炎的可能性較大;支氣管哮喘患者即使有吸煙嗜好,在哮喘發(fā)作期間多能主動(dòng)停止抽煙，可供鑒別參考。嗜酸細(xì)胞性肺炎這是一組肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，包括單純性嗜酸細(xì)胞性肺炎、遷延性嗜酸細(xì)胞肺炎、哮喘性嗜酸細(xì)胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細(xì)胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病,它們都可能有哮喘癥狀，特別是哮喘性嗜酸細(xì)胞性肺炎尤為明顯。該病可見(jiàn)于任何年齡，大多數(shù)與下呼吸道細(xì)菌感染有關(guān)。患者對(duì)曲菌呈過(guò)敏狀態(tài)，故又名過(guò)敏性支氣管肺曲菌病。本病患者血中IgE也常增高，血中嗜酸細(xì)胞增多，多數(shù)病人對(duì)曲菌過(guò)敏原皮試呈I型或III型過(guò)敏反應(yīng)，血清內(nèi)多有沉淀素抗體存在。但肺部反復(fù)出現(xiàn)異常陰影,有陣發(fā)性咳嗽，可咯出棕黃色小痰栓或支氣管管型。痰栓中有曲菌和嗜酸細(xì)胞。臨床上慢性哮喘病人，若病情頑固，并反復(fù)發(fā)生肺炎，即使痰中未分離出細(xì)菌，也有本病的可能，必須警惕。支氣管碘油造影?？砂l(fā)現(xiàn)中心支氣管擴(kuò)張，痰栓中除有嗜酸細(xì)胞外，尚可發(fā)現(xiàn)曲菌。支氣管哮喘與幾種常見(jiàn)的嗜酸細(xì)胞性肺炎的臨床表現(xiàn)可有皮疹、哮喘、發(fā)熱、休克、嗜酸粒細(xì)胞增多或其他各種各樣的表現(xiàn)，也可能為嗜酸粒細(xì)胞增多兼有哮喘，或?yàn)閰胃チ鹁C合征。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔蟲感染后可引起嗜酸粒細(xì)胞暴發(fā)性肺炎，常有乏力及哮喘等表現(xiàn)。因此嗜酸粒細(xì)胞增多、哮喘、肺部浸潤(rùn)、咳嗽、乏力、脈管炎甚至肝脾腫大等，都可由一種病因而引起一種或幾種巧合的過(guò)敏反應(yīng)。而上述三類肺嗜酸粒細(xì)胞肺炎則是由各種不同病因所引起的過(guò)敏反應(yīng)。氣管、主支氣管肺癌由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管，使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現(xiàn)咳嗽或喘息，甚至伴哮鳴音。但病人通常無(wú)哮喘發(fā)作史，咯痰可帶血，喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難，或哮鳴音為局限性，平喘藥物無(wú)效。只要考慮到本病,進(jìn)一步做胸部X線檢查、CT、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。肺栓塞發(fā)病時(shí)可有呼吸困難和哮鳴音，若無(wú)咯血或胸部X線無(wú)陽(yáng)性，發(fā)現(xiàn)時(shí)須與支氣管哮喘鑒別。本病胸痛劇烈，紫紺明顯，伴有血壓下降,心電圖異常，血乳酸脫氫酶增高和血清膽紅素增多。這些特點(diǎn)為支氣管哮喘起病時(shí)所罕見(jiàn)。慢性支氣管炎慢性支氣管炎好發(fā)于老年人,但身體衰弱者或經(jīng)常接觸某些刺激性物質(zhì)如化學(xué)性氣體、吸煙、灰塵飛揚(yáng)和病毒、細(xì)菌感染等因素都能引起慢性支氣管炎。在慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，可發(fā)展為哮喘性支氣管炎，而在支氣管哮喘的基礎(chǔ)上又可并發(fā)慢性支氣管炎。單純的慢性支氣管炎很容易與哮喘相鑒別:前者經(jīng)?？人裕日骋禾?痰液因感染而膿性成分增加，感染時(shí)可有低熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞稍增高，聽(tīng)診有散在性濕性口羅音。慢性支氣管炎兼有阻塞性肺氣腫是臨床上最多見(jiàn)的一類,大都為中年以上或老年患者。除有慢性支氣管炎的癥狀以外,視肺氣腫的嚴(yán)重程度而有不同程度的呼吸困難，尤其在寒冬季節(jié)，動(dòng)即喘促，甚至說(shuō)話亦有氣短胸悶。平靜呼吸時(shí)各呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)明顯，有呼吸困難，唇指常見(jiàn)紫紺。夏秋緩解期也不能多勞動(dòng)。體格檢查，胸部前后徑增寬呈桶形，膈肌降低，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。其主要的鑒別要點(diǎn)為:平時(shí)緩解期內(nèi)亦稍有咳嗽,走動(dòng)后易氣喘，家庭及個(gè)人過(guò)敏史不明顯，血及痰液中嗜酸粒細(xì)胞不增高，痰液中無(wú)或僅有少量枯什曼螺旋體及雷登晶體。腎性哮喘慢性腎炎尿毒癥時(shí)，因酸性代謝產(chǎn)物排出障礙導(dǎo)致的中毒，刺激主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器及呼吸中樞，出現(xiàn)深快呼吸，有時(shí)類似哮喘發(fā)作。但通常無(wú)呼氣延長(zhǎng)及哮鳴音。懷疑為本病時(shí)，做尿常規(guī)、腎功能檢查有異常，血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒,則有助本病診斷。急性細(xì)支氣管炎小兒急性細(xì)支氣管炎，由病毒、鏈球菌、流行性感冒桿菌引起者為多。好發(fā)于冬春之交，多見(jiàn)于1歲以內(nèi)的小兒。病程初起猶如上呼吸道感染，流鼻涕、咳嗽等。傳到細(xì)支氣管時(shí),則在數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀突變，咳嗽、呼吸急促，尤以呼出時(shí)為甚，并迅速發(fā)展至哮鳴音及紫紺，有膿毒性熱型，體溫可高至39°C?40°C之間。應(yīng)用抗生素如氯霉素等藥后，病程可縮短。肺部攝片有肺氣腫表現(xiàn)及支氣管周圍浸潤(rùn)陰影。結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病為一種全身性肉