綜合醫(yī)院抑郁焦慮問(wèn)題-0621

為什么要與綜合(zōnghé)醫(yī)院醫(yī)生討論絕大多數(shù)疾病的發(fā)生是多種因素（包括生物、心理、社會(huì)環(huán)境因素）綜合作用的結(jié)果不論是綜合醫(yī)院或/和各種專(zhuān)科醫(yī)院所服務(wù)的患者不可能簡(jiǎn)單的分為純軀體（器質(zhì)）性疾病和純心理疾病大量以心理問(wèn)題為主或與心理疾病有關(guān)而以軀體形式表現(xiàn)的患者，首診于綜合醫(yī)院；被忽視、漏診(lòuzhěn)，未得到治療第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。生物-心理-社會(huì)(shèhuì)模式的方法心理(xīnlǐ)

疾病(jíbìng)生物 心理社會(huì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。生物-心理(xīnlǐ)-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展方向近期對(duì)神經(jīng)(shénjīng)生物學(xué)、心理學(xué)、遺傳學(xué)領(lǐng)域知識(shí)了解的增多讓我們?cè)俳蚪驑?lè)道于心身疾病是否是一種特殊疾病而變得沒(méi)有意義。更為有意義的是我們應(yīng)該應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的心身醫(yī)學(xué)態(tài)度,將注意力集中于無(wú)論罹患何種疾病或出現(xiàn)何種癥狀的病人之心理、社會(huì)和生物因素之間可能的相互關(guān)系。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。新模式(móshì)帶來(lái)醫(yī)學(xué)服務(wù)的四個(gè)擴(kuò)大由生理(shēnglǐ)服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)醫(yī)院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)大到醫(yī)院外服務(wù)醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù)看病(kànbìng)/治病看病人/治病人第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)的概念身心反應(yīng)(fǎnyìng)(somato-psychiatricreaction)：患軀體疾病后出現(xiàn)的一系列心理變化。心身反應(yīng)(psychosomaticreaction)：與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病。心身疾病(psychosomaticdiseases):又稱(chēng)心理生理障礙(psycho-physiologicaldisorders)，是一組綜合征或軀體疾病，它們的發(fā)生、發(fā)展和防治與心理因素密切相關(guān)。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)的定位廣義(guǎngyì)心身疾病軀體(qūtǐ)疾病心身疾病心身障礙神經(jīng)癥精神病第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。歸納(guīnà)軀體疾病的起因、病程、及處理都是由社會(huì)心理因素決定的，因此并非所有潰瘍都是單純的心身疾病，也并非所有癌癥(áizhènɡ)都完全是由生物性因素導(dǎo)致的。

絕大多數(shù)疾病都可以是心身疾病!第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)的影響略高于1/3的病人(bìngrén)是軀體疾病不足1/3的病人是心理疾病其余的1/3是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身疾病。吳文源.綜合醫(yī)院(yīyuàn)精神衛(wèi)生概述.上海精神醫(yī)學(xué),2003;3-5.劉增垣.21世紀(jì)疾病譜與心身疾病研究.醫(yī)師進(jìn)修雜志,1998;8:445-447.據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病人分類(lèi)中：第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)的范圍內(nèi)分泌代謝系統(tǒng):甲狀腺功能亢進(jìn)、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。神經(jīng)系統(tǒng):月經(jīng)緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書(shū)寫(xiě)痙攣、痙攣性抖頸、自主神經(jīng)功能失調(diào)。泌尿及生殖系統(tǒng):遺尿、陽(yáng)痿、激惹性膀胱炎、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前緊張癥、功能性子宮出血。骨骼肌肉系統(tǒng):類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、月幾痛、頸臂綜合征、腰背部肌肉疼痛消化系統(tǒng):胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖病、神經(jīng)性多飲、神經(jīng)性嘔吐、功能性消化不良。心血管系統(tǒng):原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經(jīng)性心絞痛、低血壓病、心臟神經(jīng)癥。呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ):支氣管哮喘、過(guò)度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽、功能性胸痛。皮膚系統(tǒng):神經(jīng)性皮炎、草麻疹、疹癢癥、濕疹、斑禿、銀屑病、多汗癥。肖計(jì)劃(jìhuà).心身疾病(上).新醫(yī)學(xué),1999;10:614-615.第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)的治療原則心-身同治原則心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對(duì)于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。

心理干預(yù)目標(biāo)消除(xiāochú)心理社會(huì)刺激因素消除心理學(xué)病因消除生物學(xué)癥狀第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)的綜合性醫(yī)院抑郁/焦慮(jiāolǜ)問(wèn)題第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。綜合性醫(yī)院(yīyuàn)的社會(huì)心理問(wèn)題符合心身疾病診斷(ICD-10)：44.3%有社會(huì)心理問(wèn)題(SCL-90)：43%需要干預(yù)(專(zhuān)家意見(jiàn))：41%提示1：綜合性醫(yī)院的社會(huì)心理問(wèn)題既廣泛又嚴(yán)重，醫(yī)生(yīshēng)相對(duì)缺乏技術(shù)和認(rèn)識(shí)，會(huì)診聯(lián)絡(luò)落后，降低工作效率。提示2：在綜合性醫(yī)院要重視心身疾病的診斷和治療問(wèn)題。(Fritzscheetal.2002)第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁(yìyù)的定義定義：由多種原因引起的以顯著而持久的心境(xīnjìng)低落為主要臨床特征的一類(lèi)心境(xīnjìng)及情感障礙。精神科：抑郁癥、惡劣心境和其他精神障礙伴發(fā)的抑郁。綜合科：抑郁綜合征。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。焦慮(jiāolǜ)指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。過(guò)度(guòdù)擔(dān)心核心(héxīn)癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗焦慮的定義第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁癥的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料美國(guó)普通人群中抑郁癥的患病率為5%，初級(jí)醫(yī)療保健人群為8%-15%,65歲以上有軀體疾病老年人高達(dá)25%，繼發(fā)于其他急、慢性疾病者為25%-50%，其中以心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病為主1。綜合醫(yī)院(yīyuàn)中50%以上的抑郁癥患者被漏診2。NesseRE,FinlaysonRE-Managementofdepressioninpatientswithcoexistingmedicalillness.AmFamPhysician,1996;53(6):2125-2133BalestrieriM，BisoffiG,TansellaM，etal.Identificationofdepressionbymedicalandsurgicalgeneralhospitalphysicians.GenHospPsychiatry,2002,24(1):4-11第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。焦慮(jiāolǜ)的流行病學(xué)資料美國(guó)估計(jì)正常人群中終身患病機(jī)率為5%國(guó)外報(bào)告一般人口中患病率為4%左右美國(guó)全國(guó)急診醫(yī)療普查的資料顯示，焦慮是病人求醫(yī)的最常見(jiàn)主訴之一，出現(xiàn)率為11%到綜合醫(yī)院就診的病人中，近1/4會(huì)出現(xiàn)抑郁(yìyù)/焦慮癥狀DevaneCL,ChiaoE,FranklinM,etal.Anxietydisordersinthe21stcentury:status,challenges,opportunities,andcomorbiditywithdepression.AmJManagCare,2005;11(12Suppl):S344-353.第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁癥狀群三大主要癥狀: 情緒低落 思維遲緩 運(yùn)動(dòng)抑制其他癥狀：多種表現(xiàn)軀體癥狀：容易誤診(wùzhěn)涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官，往往是就診主訴的主要內(nèi)容最危險(xiǎn)的癥狀：自殺 實(shí)施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍。在重性抑郁癥病人的一生中25%的人有過(guò)自殺未遂，15%最終死于自殺。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。焦慮(jiāolǜ)癥狀群心理癥狀擔(dān)憂(dānyōu)、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預(yù)感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺(jué)增高、記憶障礙等

軀體癥狀交感興奮的表現(xiàn)，如出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等

運(yùn)動(dòng)癥狀震顫、小動(dòng)作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁、焦慮常見(jiàn)(chánɡjiàn)的癥狀交集圖抑郁癥抑郁情緒缺乏(quēfá)快感體重增加/減少興趣減退

焦慮癥過(guò)度警覺(jué)廣場(chǎng)恐怖(kǒngbù)強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作害怕恐懼激越多慮睡眠障礙注意力減退驚恐發(fā)作慢性疼痛胃腸道癥狀過(guò)度擔(dān)心DavidJNutt.Careofdepressedpatientswithanxietysystems.JClinPsychiatry1999;60[Suppl.17]:23-27第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁癥廣泛性焦慮(jiāolǜ)驚恐(jīngkǒng)障礙社交(shèjiāo)焦慮癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙強(qiáng)迫癥焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁癥和焦慮(jiāolǜ)障礙共病率高6050403020100CIDI/DSM-IVMDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動(dòng)控制終生共病12月共病全美(quánměi)最新調(diào)查研究結(jié)果顯示2001.2-2002.12，全美≥18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R)，其中終生(zhōngshēng)共病(n=1530)，12個(gè)月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCDKesslerRC,BerglundP,DemlerO,etal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:resultsfromtheNationalComorbiditySurveyReplication(NCS-R)JAMA,2003;289(23):3095-105.第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑郁、焦慮與軀體疾病(jíbìng)互為因果抑郁焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果抑郁焦慮可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病軀體疾病可以抑郁焦慮等精神癥狀(zhèngzhuàng)表現(xiàn)抑郁焦慮亦可表現(xiàn)為各種軀體不適的癥狀抑郁焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導(dǎo)致療效不佳第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。及時(shí)診斷和治療抑郁(yìyù)、焦慮的重要性減低病人的痛苦和死亡危險(xiǎn)完全意義上的健康改善社會(huì)功能減低醫(yī)療費(fèi)用提高軀體疾病(jíbìng)患者治療依從性第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。突出的綜合性醫(yī)院焦慮(jiāolǜ)問(wèn)題第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。綜合醫(yī)院焦慮問(wèn)題非常(fēicháng)突出大多數(shù)心理障礙或精神疾病患者首先是在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診，全世界的情況基本相似。抑郁癥在綜合醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)科門(mén)診病人中的患病率為2.6%－29.5%（平均為10.4％）1。綜合醫(yī)院就診病人中最常見(jiàn)的精神科診斷為抑郁癥(12.8%)和廣泛性焦慮癥(10.8%)2。焦慮障礙存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程遷延達(dá)10年以上，而各類(lèi)焦慮障礙的誤診率可達(dá)50%以上3。有1項(xiàng)研究表明，高達(dá)20%的病人在過(guò)去6個(gè)月里曾接受過(guò)苯二氮卓類(lèi)治療4。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。綜合醫(yī)院病人為什么會(huì)出現(xiàn)焦慮(jiāolǜ)癥狀對(duì)健康的過(guò)分關(guān)注疑病、疑醫(yī)慢性病程對(duì)死亡或殘疾(cánjí)的擔(dān)憂器質(zhì)性原因內(nèi)分泌異常社會(huì)壓力-恥病感、污名化，比如性病、精神障礙經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)人格因素第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。焦慮通常以軀體(qūtǐ)癥狀主訴為主Bridge等調(diào)查顯示，84%的焦慮或抑郁病人是以軀體不適為主訴，只有17%的焦慮或抑郁病人是以心理癥狀為主訴。（500例綜合醫(yī)院病人）Kroenke等人研究比較了1000例綜合醫(yī)院病人中軀體癥狀與心理障礙(zhàngài)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙(zhàngài)病人伴有9項(xiàng)以上軀體癥狀者為48%，伴6-8項(xiàng)者為30%，伴4-5項(xiàng)者為13%，伴2-3項(xiàng)者為7%，伴0-1項(xiàng)者僅為1%大多數(shù)焦慮障礙病人伴有明顯的軀體癥狀主訴。 常見(jiàn)的表現(xiàn)為:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(頭痛28%)和疲乏(26%)季建林.住院病人的焦慮(jiāolǜ)障礙.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志，1998；2：101-103第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。問(wèn)題：軀體(qūtǐ)疾病中的焦慮患病率高診斷率偏低未治療治療不充分(chōngfèn)由于患者未尋求或接受治療導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的存在第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。軀體疾病中的焦慮(jiāolǜ)癥狀癌癥(áizhènɡ)卒中心臟病腸易激綜合癥糖尿病HIV內(nèi)分泌疾病(jíbìng)慢性疼痛纖維肌痛許多軀體疾病患者存在著焦慮第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。焦慮(jiāolǜ)和軀體疾病的關(guān)系*對(duì)年齡(niánlíng)和性別進(jìn)行校正**P<0.001↑P<0.05**********↑BowenRC,SenthilselvanA,BaraleA.Physicalillnessasanoutcomeofchronicanxietydisorders.CanJPsychiatry2000;45:459-464。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。軀體癥狀妨礙(fángài)對(duì)焦慮及抑郁的識(shí)別以軀體(qūtǐ)癥狀為主訴的病人診斷正確率不足50%在家庭醫(yī)療診所中，76%的抑郁或焦慮障礙患者主要表現(xiàn)為軀體癥狀軀體癥狀降低醫(yī)生對(duì)精神障礙的識(shí)別率，從77%降至22%

GurejeO,SimonGE,UstunTB,etal.Somatizationincross-culturalperspective:aWorldHealthOrganizationstudyinprimarycare.AmJPsychiatry,1997;154(7):989-995.KirmayerLJ,RobbinsJM,DworkindM,etal.Somatizationandtherecognitionofdepressionandanxietyinprimarycare.AmJPsychiatry,1993;150:734–741.第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。焦慮對(duì)生活(shēnghuó)質(zhì)量的影響長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)可以引起諸多疾病，如焦慮性神經(jīng)官能癥，高血壓、糖尿病、神經(jīng)性皮炎等心身疾病急性焦慮發(fā)作時(shí)，往往(wǎngwǎng)易引起腦血管意外或心肌梗塞而死亡，故應(yīng)對(duì)焦慮及時(shí)處理治療

焦慮常與抑郁癥、強(qiáng)迫癥共病，而患者往往不予重視，致使最佳治療時(shí)機(jī)喪失，從而導(dǎo)致社會(huì)功能的明顯下降甚至喪失第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。心晴行動(dòng)計(jì)劃幫助病人撥開(kāi)(bōkāi)灰暗情緒重現(xiàn)開(kāi)朗心晴第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)象(duìxiàng)：漢族，>=15歲，意識(shí)清楚,能獨(dú)立清晰地回答問(wèn)題研究(yánjiū)方法第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。資料(zīliào)收集準(zhǔn)備(zhǔnbèi)階段調(diào)查(diàochá)階段HAD>=9第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。高患病率研究(yánjiū)結(jié)果HAD:

抑郁和/或焦慮癥狀20-25%,產(chǎn)后為6%HAMA/HAMD:

在上述出現(xiàn)焦慮/抑郁癥狀的樣本中，其中達(dá)到中等(zhōngděng)嚴(yán)重程度抑郁和/或焦慮39-73%,產(chǎn)后為27%各城市所研究病種抑郁和/或焦慮患病率各有側(cè)重：