癲癇的診斷專業(yè)知識講座

癲癇診斷第1頁癲癇診斷復雜性發(fā)作部分性發(fā)作假性發(fā)作第2頁癲癇定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）癲癇發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成臨床現(xiàn)象。癲癇（epilepsy）癲癇是一種腦部疾患，特點是連續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作易感性，并出現(xiàn)對應神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面后果。診斷癲癇最少需要一次以上癲癇發(fā)作。（2023年國際抗癲癇聯(lián)盟）第3頁癲癇定義新癲癇定義具有三個要素：最少一次以上癲癇發(fā)作史；反復癲癇發(fā)作傾向及易感性；出現(xiàn)對應神經(jīng)生物學﹑認知﹑心理及社會等方面障礙。第4頁癲癇分類第5頁癲癇分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）在1981年提出癲癇發(fā)作分類ILAE1989年癲癇綜合征分類2023年ILAE提出了最新“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案提議”第6頁癲癇發(fā)作分類全面性發(fā)作（generalizedseizures）部分性發(fā)作（partialseizures）難以分類發(fā)作特殊發(fā)作形式或者類型第7頁癲癇診斷標準第8頁癲癇診斷步驟發(fā)作期癥狀學，根據(jù)標準描述性術語對發(fā)作時癥狀進行詳細不一樣程度描述發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者發(fā)作類型綜合征，根據(jù)已被接收癲癇綜合征表進行綜合征診斷。病因，如也許根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇特殊病理基礎。損傷，主要是有關癲癇造成損傷程度。損傷分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功能和殘障國際分類標準制定。第9頁癲癇診斷流程病史資料病史采集、體格檢查及有關檢查具有發(fā)作癥狀病人常規(guī)EEG檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)評定（根據(jù)條件選擇性進行）影像學檢查等第10頁輔助檢其他試驗室檢查EEG電子計算機X線體層掃描(CT)磁共振成像(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）磁共振波譜（MRS）功能核磁共振（fMRI）腦磁圖(MEG)第11頁癲癇病因診斷第12頁難治性癲癇定義和診斷難治性癲癇定義難治性癲癇診斷難治性癲癇早期識別易于成為難治性癲癇危險原因臨床上有些癲癇患者從診斷一開始就很有也許是難治性癲癇第13頁難治性癲癇定義目前普遍認可定義是“采取正規(guī)藥品治療未能有效控制癲癇”第14頁難治性癲癇診斷排除是否是醫(yī)源性“難治性癲癇”由下列原因引發(fā)：(1)診斷錯誤；(2)發(fā)作分型不確切；(3)選藥不當；(4)用藥量不足；(5)病人依從性差等處理辦法

(1)是癲癇發(fā)作,還是癲癇發(fā)作合并假性發(fā)作或僅為假性發(fā)作；(2)重新判斷癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征；(3)是否能夠找到明確病因及誘發(fā)原因；(4)對過去治療進行系統(tǒng)回憶;(5)理解患者依從性，并對患者智力、知識水平及心理狀態(tài)作出評價。第15頁難治性癲癇早期識別有助于早期選擇合適治療改善患者預后第16頁易于成為難治性癲癇危險原因復雜部分性發(fā)作、嬰兒痙攣及Lennox－Gastaut

綜合征、West綜合征等；(2)發(fā)作頻繁,每天數(shù)次；(3)出現(xiàn)過癲癇連續(xù)狀態(tài)；(4)對發(fā)作頻率判斷錯誤；(5)起病后延誤治療；(6)不合適多種藥品合并應用；(7)同一時間內(nèi)在幾個醫(yī)療單位應用不一樣治療計劃；(8)對合并精神心理障礙結識不足；(9)有明確病因,尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等。第17頁一開始就也許是難治性癲癇特殊類型癲癇綜合征：在小朋友以Lennox－Gastaut綜合征為代表,在成人以顳葉癲癇最為常見。特殊病因引發(fā)癥狀性癲癇：皮質發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇等。第18頁癲癇治療癲癇治療不容樂觀現(xiàn)狀癲癇有關國際組織或機構癲癇治療指導意見及專家共識第19頁不容樂觀現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療1中國有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確治療2癲癇給社會造成沉重經(jīng)濟負擔，但雖然發(fā)達國家也很少有一種針對癲癇病人完整防治計劃許多病人對他們本身疾病缺乏正確結識1特殊癲癇人群在治療時沒有得到對應考慮1小朋友婦女老年患者1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.20232，NatlMedJChina,April10,2023,Vol82,No.7第20頁癲癇治療新進展癲癇治療在過去十年中較大進展癲癇診斷新儀器設備問世,如VEEG抗癲癇新藥在臨床越來越多使用癲癇外科定位及術前評定完善和手術治療生酮飲食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2023;2:A1-A50.

第21頁抗癲癇藥品發(fā)展第22頁癲癇臨床診治過程

TheProcessofClinicalInference試驗證據(jù)ExperimentalEvidence專家意見ExpertOpinion行動Action個人經(jīng)驗

PersonalExperience在某些臨床領域缺乏試驗數(shù)據(jù)時專家意見是一種較好補充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking

第23頁癲癇治療指導意見優(yōu)缺陷長處：治療選擇推薦建立在大量隨機臨床試驗（RCTs)成果基礎上，符合循證醫(yī)學標準，具有科學嚴謹性，客觀性不足：滯后性試驗設計不能完全代表臨床實際情況第24頁癲癇治療專家共識綜合癲癇領域頂尖專家意見，達成對癲癇治療選擇共識形式：研討會，圓桌會議，問卷調(diào)查長處：及時，貼近臨床實際缺陷：有時會帶有專家某些偏見，人數(shù)帶有一定不足如何克服缺陷：盡可能選擇不記名式問卷調(diào)查，樣本盡可能大（考慮地域性），問卷設計盡可能客觀，對成果進行客觀統(tǒng)計學分析KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2023;2:A1-A50.第25頁癲癇治療指南ILAE2023年USAAAN(AmericanAcademyofNeurology)&AES(AmericanEpilepsySociety)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsI:Treatmentofnewonsetepilepsy(May2004)EfficacyandtolerabilityofthenewantiepilepticdrugsII:Treatmentofrefractoryepilepsy(May.2004)UKNICE(NationalInstituteforClinicalExcellence)Newerdrugsforepilepsyinadults;Mar.2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar.2004EUROPEANEUCARE(EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy)EuropeanWhitePaperonEpilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2003)第26頁AAN對新型抗癲癇藥品用于新診斷癲癇指南藥品單藥治療新診斷部分性和混合性癲癇患者新診斷失神患者加巴噴丁YesaNo拉莫三嗪Yesa

Yesa托吡酯YesaNo替加賓NoNo奧卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA此適應證沒被美國FDA同意第27頁AAN對新型抗癲癇藥品用于難治性癲癇指南藥品添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇小朋友部分性癲癇加巴噴丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYesaYes(onlyGTC)YesYes替加賓YesNoNoNoNo奧卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo第28頁主要指南最新趨勢NICE(刊登日期:March2023)主要趨勢（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于下列情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用藥品有互相作用（尤其是避孕藥等）顯著能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇治療患者處于準備生育期第29頁主要指南最新趨勢NICE(IssueDate:March2023)主要趨勢（二）盡可能單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥品仍然采取單藥治療（換藥過程應謹慎進行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應用兩種藥品單藥治療仍沒有達成發(fā)作消失權衡療效與安全性后，以為患者所受到利益大于帶給他不利（例如副作用）第30頁主要指南最新趨勢NICE主要趨勢（三）藥品治療應取得療效與安全性最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects第31頁新型AEDS療效比傳統(tǒng)AEDS好？新型抗癲癇藥能改善患者生活質量嗎？花費如何？什么時候使用新型AEDS？第32頁癲癇治療專家共識TheExpertConsensusGuidelineSeries—TreatmentofEpilepsy，Epilepsy&Behavior2,A1-A50(2023)來自于美國20個州51個癲癇專家（包括小兒科，神經(jīng)內(nèi)科）考慮原因：根據(jù)地域，在癲癇領域地位和著作綜合考慮等采取郵寄問卷形式問卷包括21個問題，808項治療選擇特發(fā)性全面性癲癇癥狀性部分性癲癇癥狀性全面性癲癇合并用藥特殊人群治療（婦女，老年人）癲癇連續(xù)狀態(tài)第33頁valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenicdietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamateTreatmentofChoiceFirstLineSecondLineThirdLineNoConsensus123456789三線二線一線

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2023;2:A1-A50.特發(fā)性全面性癲癇

全面性強直陣攣性發(fā)作第34頁特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥肌陣攣丙戊酸鈉拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2023).失神發(fā)作丙戊酸鈉乙琥胺

拉莫三嗪

第35頁癥狀性全面發(fā)作一線用藥全面性強直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪妥泰

失神發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2023).第36頁聯(lián)適用藥一線：卡馬西平 拉莫三嗪 丙戊酸

Levetiracetam

妥泰

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2023).第37頁聯(lián)適用藥一線：丙戊酸卡馬西平

Levetiracetam

拉莫三嗪奧卡西平妥泰苯妥英StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2023).第38頁聯(lián)適用藥一線：拉莫三嗪卡馬西平

Levetiracetam

妥泰丙戊酸苯妥英

第39頁新指南及專家共識新趨勢總結新藥已有顯著趨勢進入一線治療選擇療效肯定，安全性好，臨床使用經(jīng)驗逐漸完善第一，二甚至第三個藥都最佳選擇單藥治療應根據(jù)病人詳細特點作出個性化治療選擇取得藥品療效及安全性最佳平衡，提升病人生活質量應是癲癇治療最后目標新一代廣譜抗癲癇藥療效和安全性得到臨床專家廣泛認可，在美國等國家已作為一線藥品治療選擇之一，更可作為某些特殊患者（生育婦女和老年患者等）首選用藥第40頁抗癲癇藥品作用靶點離子通道鈉、鈣、鉀通道及GABA和Glu作用受體神經(jīng)遞質其受體和代謝酶及其轉運體（如GABA轉運體）第41頁抗癲癇藥品作用機制調(diào)整電壓依賴離子通道提升突觸抑制性抑制突觸興奮性第42頁

第43頁癲癇新藥藥品互相作用及副作用第一代抗癲癇藥品具有酶誘導或抑制作用，互相作用顯著，且副作用較多長期應用造成認知損害、內(nèi)分泌紊亂，還會造成骨密度變化、結締組織病變和性激素代謝變化癲癇新藥互相作用減少，且副作用較少第44頁

癲癇新藥主要副作用第45頁

癲癇藥品互相作用第46頁加巴噴丁Gabapentin

適應癥：12歲以上部分性癲癇患者單藥或添加治療，尤其是老年患者。作為添加治療能夠用于3歲以上患者。原發(fā)性全面性癲癇禁用。劑量：起始劑量在3天內(nèi)加至900mg/d，維持劑量在900－2400mg/d.第47頁

互相作用和副作用：與其他抗癲癇藥品沒有互相作用，不影響口服避孕藥品。最常見副作用是嗜睡、疲乏、頭暈、體重和增加。注意事項：與腎小球慮過率和肌酐清除率具有線性關系，因此腎功損害患者注意調(diào)整劑量第48頁拉莫三嗪Lamotigine適應癥：部分性和全面性癲癇患者，尤其是老年患者或伴抑郁障礙患者。劑量：起始劑量在每七天增加25mg，若和VPA連用只加12.5mg/w，至100mg/d。維持劑量在100－400mg/d.和CBZ連用目標劑量在400mg/d,若和VPA連用則為200mg/d.第49頁

互相作用和副作用：與其他抗癲癇藥品沒有互相作用。最常見副作用是皮疹.另外有眩暈、胃腸癥狀、嗜睡、惡心、復試、等。疲乏、頭暈、體重和增加。注意事項：一旦皮疹出現(xiàn)應當立即停藥第50頁拉莫三嗪Lamotigine第51頁拉莫三嗪Lamotigine第52頁左乙拉西坦Levetiracetam適應癥：藥品難治性癲癇單藥或添加治療。2－3天內(nèi)起效。禁用于孕期和哺乳期。劑量：起始劑量在500mgBid，能夠加量至3000mg/d.第53頁

互相作用和副作用：與其他抗癲癇藥品沒有互相作用。最常見副作用是嗜睡.注意事項：腎功損害患者注意調(diào)整劑量。在嚴重肝病或肌酐清除率<70ml/min時，維持劑量應當減半。第54頁奧卡西平Oxcarbazepine適應癥：部分性