糖尿病急癥專業(yè)知識講座

糖尿病急性并發(fā)癥

麗水市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳日秋第1頁

糖尿病酮癥酸中毒

（DKA）第2頁糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在多種誘發(fā)原因作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高，造成高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同步發(fā)生代謝性酸中毒為主要體現(xiàn)臨床綜合征第3頁糖尿病酮癥酸中毒誘因多種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見不合理治療：未使用降糖藥品、中斷降糖藥品、藥品劑量不足、使用相對禁忌藥品、藥品抗藥性產(chǎn)生等飲食失調(diào)應激情況，如外傷、手術、妊娠或分娩時、精神刺激等并發(fā)或合并嚴重疾病第4頁糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理胰島素不足(相對或絕對)升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等

血糖升高FFA增加

細胞外液高滲大量酮體產(chǎn)生細胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒DKA臨床體現(xiàn)第5頁糖尿病酮癥酸中毒分級按程度可分為三級輕度：僅有酮癥而無酸中毒中度：有酮癥及輕、中度酸中毒重度：有酮癥酸中毒伴有昏迷者第6頁DKA臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力含糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(尤其是小朋友)、惡心、嘔吐小腿肌肉痙攣精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)第7頁血糖試驗室檢查血糖顯著升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）也許伴有腎功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同步伴有高滲狀態(tài)很少數(shù)病人可達55.5mmol/L（1000mg/dl）以上第8頁血酮體試驗室檢查血酮體定性強陽性，定量>5mmol/L酮體成份包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羥丁酸（后二者為酸性）現(xiàn)使用測定辦法對乙酰乙酸最敏感在缺氧時，產(chǎn)生乙酰乙酸較-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善，酮體可反而呈陽性血酮體正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水1.5-3mmol/L為中度升高,應補充液體＞3.0mmol/L為重度升高,應積極治療第9頁血糖與血酮體關系血酮體（-）血酮（+）血酮顯著升高血糖升高非酮癥昏迷早期DKADKA未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物攝入↑血糖正?？崭範顟B(tài)時可DKA糾正后乙能夜間低血糖酰乙酸升高DKA時胰島素用量過多血糖偏低高胰島素血癥早期酮癥糖原儲存缺陷非酮癥饑餓性酮癥非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹狀態(tài)時可能夜間低血糖早期酮癥饑餓性酮癥血糖升高血糖正常血糖偏低第10頁其他試驗室檢查CO2-CP和PH下降酸中毒分度輕度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L下列）尿糖、尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害腎閾升高時，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）電解質(zhì)紊亂，以低血鉀為主第11頁糖尿病酮癥酸中毒診斷重點DKA臨床癥狀血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35陰離子間隙增大：提醒為酸中毒減低：也許為酸性代謝產(chǎn)物增多血酮體陽性尿糖、酮體陽性第12頁糖尿病酮癥酸中毒治療標準積極補充液體胰島素應用見尿補鉀鎂制劑補充熱量補充有必要時合適補充堿性藥品及時處理誘發(fā)原因?qū)ΠY處理第13頁補充液體充足液體補充可使血糖下降25～50%輸液量及速度：按體重10%為第一天補液量，一般為3000～6000ml；頭4h補充全天量1/4～1/3，嚴重者第1h補充1000ml，前8～12h補充全日量2/3液體種類：開始輸入生理鹽水，當血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個體化標準第14頁胰島素應用—靜脈滴注法靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約減少血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平30%或無顯著下降者，可將胰島素劑量加倍當血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按百分比加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右第15頁使用小劑量胰島素理論基礎正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50-100uU/ml左右，半衰期為4-8min靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達100uU/mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU/ml靜脈滴注胰島素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即可糾正酮癥且不引發(fā)低血鉀第16頁鉀補充當血鉀≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h時，可臨時不補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,輸注胰島素同步即應開始補鉀補鉀為13～20mmol/h（相稱于1.0-1.5g氯化鉀溶液）若后來仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1～1.5克鉀使血鉀維持在3.5mmol/L以上監(jiān)測血鉀（心電圖監(jiān)測、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀第17頁葡萄糖補充補充葡萄糖目標促進酮體消除補充熱量補充葡萄糖量最低需要量為800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d第18頁補充鎂離子無低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后，發(fā)生室性心律紊亂患者，也許有鎂不足補充鎂療法可在100ml液體中加入50%硫酸鎂2.5～5ml靜脈滴注觀測心率紊亂是否得以糾正第19頁補充堿性藥品指證血氣分析pH＜7.1時，合適補充堿性藥品常用堿性藥品為5%碳酸氫鈉250～500ml，后來根據(jù)病情，再決定是否需要補充第20頁對癥處理控制感染伴高熱患者要減少過高體溫注意水和電解質(zhì)平衡保持呼吸道通暢注意心臟功能，有必要時可合適使用利尿劑每天所需要熱量平衡第21頁DKA預防血糖長期控制在允許范圍內(nèi)日常生活中盡可能避免誘發(fā)DKA原因發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時處理應激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病藥品治療糖尿病治療中要處理好飲食、運動、情緒及抗糖尿病藥品使用之間關系第22頁高滲高血糖綜合征

（HHS）第23頁HHS特點老年及外科手術后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖,一般≥33.3mmol/L(600mg/dl)血漿滲入壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無顯著酮癥伴有進行性意識障礙第24頁HHS誘因多種應激情況，如感染、外傷、手術、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水攝入不足失水過多攝入過多高糖物質(zhì)某些藥品，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等第25頁HHS發(fā)生機制脫水、低血鉀拮抗激素↑高滲性利尿胰島素↓高血糖新確診糖尿病某些藥品利尿劑口渴中樞受損限制進水應激原因第26頁HHS臨床體現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無顯著糖尿病史典型臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動全身脫水癥狀顯著嚴重者可出現(xiàn)漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病癥狀和體征第27頁HHS化驗檢查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強陽性血酮體多正常或輕度升高，尿酮體多陰性或弱陽性血清Na+＞150mmol/L血清BUN、Cr升高輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲入壓＞320mmol/L有效滲入壓=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18第28頁警覺HHS發(fā)生凡中年以上患者有下列情況，無論有沒有糖尿病史，均應警覺本病發(fā)生：進行性意識障礙和顯著脫水體現(xiàn)者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體現(xiàn),如癲癇樣抽搐有感染、心肌梗死、手術等應激情況下，出現(xiàn)多尿者大量攝入糖類或某些能引發(fā)血糖升高藥品，如糖類皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、心得安等后出現(xiàn)多尿或故意識變化者有水攝入量不足或失水等病史者第29頁HHS診斷重點中、老年人突然昏迷（高滲性）應懷疑本病臨床體現(xiàn)：脫水顯著，神經(jīng)精神等癥狀血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲入壓≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L尿糖強陽性尿酮體陰性或弱陽性第30頁處理標準積極補液胰島素應用補鉀并發(fā)癥治療標準第31頁積極補液本綜合征威脅生命病變是高滲狀態(tài)引發(fā)腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關主要液體種類確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體（0.45%鹽水）指證血糖＞600mg/dl血漿有效滲入壓＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L第32頁積極補液補液量估計按體重12～15%為第一天補充液體量，約6-9L/d頭5h補充脫水二分之一，第1h最少補充1000-2023ml；8～12h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量輸液注意事項補液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補液嚴密觀測心、腎功能第33頁胰島素應用首先靜脈推注10U短效胰島素此后以2-5u/h速度靜脈點滴當血糖降至13.9-16.7mmol/L后，開始輸入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰島素1-2u/h將血糖維持在11.1mmol/L糾正后堅持皮下注射胰島素治療為避免復發(fā)，應盡可能避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖飲料第34頁補鉀本病體內(nèi)失鉀相稱多，可達510mmol/L脫水及輸液過程中可產(chǎn)生血鉀過低當血鉀＜4.5mmol/L時，在開始治療3-4小時內(nèi)靜脈補鉀可按20～40mmol/L/或10～15mmol/h口服鉀者4～6克氯化鉀/d10％枸櫞酸鉀40～60ml/d第35頁并發(fā)癥治療標準并發(fā)癥治療多種感染預防褥瘡心肺功能治療伴發(fā)和合并疾病治療第36頁

病例討論第37頁病史患者男性，78歲，已婚，老伴健在原為司法干部，目前已離休在家休養(yǎng)無糖尿病家族史患2型糖尿病23年有高血壓病20余年，用ACEI和鈣拮抗劑控制血壓在130/85mmHg左右第38頁輔助檢查血液生化指標測定ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右尿液檢查尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值為23.8ug/min下肢動脈彩色超聲波檢查：彌漫性粥樣斑塊形成第39頁有關糖尿病治療過去經(jīng)飲食及口服抗糖尿病藥品治療,血糖控制尚滿意，近7年來由于血糖控制不滿意而改用胰島素治療諾和靈R分別于餐前30分鐘皮下注射早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）第40頁血糖控制情況血糖檢測成果空腹血糖>10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分別是8.6%、9.2%、8.3%三天動態(tài)血糖監(jiān)測成果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可達18mmol/L夜間從12pm開始血糖下降2-3am出現(xiàn)低血糖，可連續(xù)至清晨逐漸上升第41頁有關內(nèi)分泌指標檢查垂體功能測定：GH、ACTH在允許范圍甲狀腺功能測定在正常范圍內(nèi)皮質(zhì)醇節(jié)律8am為12.4mg/dl5pm為6.7mg/dl0am為2.3mg/dlC-肽測定稍低于試驗室正常范圍第42頁討論問題六個月前開始經(jīng)常在凌晨2點左右出現(xiàn)低血糖癥狀三天血糖監(jiān)測發(fā)覺最低血糖為1.8mmol/L夜間發(fā)生低血糖原因？第43頁病史特點老年男性患2型糖尿病23年，近7年來用胰島素治療高血壓病20余年，現(xiàn)用藥控制血壓尚滿意輔助檢查發(fā)覺血液Cr和BUN輕度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高兩下肢產(chǎn)生動脈粥樣硬化斑塊近