TCHSA003-2023非麻醉醫(yī)師實施口腔診療適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識

中華口腔醫(yī)學(xué)會2023-05-19發(fā)布I前言 引言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本條件 24.1人員配置及資質(zhì) 24.2相關(guān)儀器 24.3相關(guān)藥品 24.4診療區(qū)域設(shè)置 34.5醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì) 35鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛適應(yīng)證 36相對禁忌證 37鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛前評估 3 37.2體格檢查 37.3實驗室及影像學(xué)檢查 38鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備 48.1會診 48.2告知 49知情同意 4 4 410.2通氣及氧合監(jiān)測 410.3血流動力學(xué)監(jiān)測 4 511.1口服給藥 511.2鼻黏膜給藥 611.3肌肉注射給藥 611.4吸入給藥 611.5靜脈給藥 611.6聯(lián)合給藥 712拮抗劑使用建議 713恢復(fù)期管理 7 713.2注意事項 713.3診療后隨訪 814鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛記錄 8 815.1呼吸抑制 815.2上呼吸道梗阻 815.3惡心嘔吐 815.4誤吞誤吸 815.5低血壓 815.6過敏性休克 9參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會提出消除口腔診療患者的焦慮和對疼痛的恐懼，在相對舒適的條件下接受診療已成為口腔臨床必須面對的實際問題。但單純的局部麻醉以及由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)實施的深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉已不能滿足日益增長的口腔診療舒適化的需求。腔疾病的診療過程充滿人文關(guān)懷，既能提高診療的質(zhì)量和效率，又能減少醫(yī)療糾紛。在實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過程中，麻醉醫(yī)師是實施深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉的骨干力量，而面向更廣泛口腔疾患的適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，本文件旨在建立非麻醉醫(yī)師實施口腔診療適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛操作的技術(shù)專家共識，指導(dǎo)合理用藥和相從而推動口腔醫(yī)療專業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展具有重要的實際意義3。1非麻醉醫(yī)師實施口腔診療適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛專家共識本共識給出了非麻醉專業(yè)的口腔醫(yī)師實施口腔診療適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛操作的建議。本共識適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)具有口腔醫(yī)學(xué)臨床執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，為開展口腔診療中的適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛操作提供指導(dǎo)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。又稱清醒鎮(zhèn)靜(conscioussedation),包括輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜，是指使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生一定程度的意識抑制和疼痛閾值提高的作用，但患者對醫(yī)護人員的口頭指令或輕微觸覺刺激能作出有意識的正確應(yīng)答，在不需要外來呼吸支持的情況下，自主呼吸能夠維持足夠的分鐘通氣量，血流動力學(xué)穩(wěn)道反射、通氣和心血管功能不受影響。一種由藥物引起的意識輕度抑制狀態(tài)，患者對口頭指令和暢、自主通氣足夠、心血管功能基本保持正常。需要人工維持氣道，自主通氣可能不足，但心血管恐懼則依賴于舒適化的醫(yī)療服務(wù)，特別伴隨著理想的麻醉藥物和先進(jìn)的無痛技術(shù)發(fā)展而來的。它可以應(yīng)用于各種疼痛的治療、門診有創(chuàng)性診療、日間手術(shù)以及住院手術(shù)7,。I級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。Ⅲ級：并存疾病嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒印V級：并存疾病嚴(yán)重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅。V級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死患者。VI級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。2呼吸空氣時血液中氧含量不足，表現(xiàn)為動脈血氧分壓和氧飽和度下降，當(dāng)動脈血氧分壓(Arterial一組與牙科診療相關(guān)的不能控制自己的心理、生理及行為的異常狀態(tài)。表現(xiàn)為患者在診療前、診療期間的緊張、焦慮、恐懼、心跳加快、避醫(yī)、不愿接受口腔診療，甚至出現(xiàn)血壓異常、出汗、多語、肌肉緊張、面色蒼白乃至?xí)炟实扰R床癥狀，。在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件1.14。有些藥物的療效及安全性存在較大的個體差異，需要從較低劑量開得最佳用藥劑量15。4基本條件4.1人員配置及資質(zhì)人員資質(zhì)基本要求的口腔醫(yī)師和護士各1名全程在場。4.2相關(guān)儀器a)常規(guī)配備可靠的供氧及吸氧裝置，包括氧氣源、氧流量調(diào)節(jié)器、鼻導(dǎo)管/面罩等。pressure,PErCO?)監(jiān)測儀和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測儀。c)常規(guī)配備口咽通氣管/鼻咽通氣管、簡易呼吸器、環(huán)甲膜穿刺裝置、氣管內(nèi)插管和建立靜脈通道等急救復(fù)蘇所需設(shè)備，包括除顫儀及搶救設(shè)備和急救車。d)需配有負(fù)壓吸引裝置、室內(nèi)換氣系統(tǒng)和充分的照明設(shè)備。4.3相關(guān)藥品a)鎮(zhèn)靜藥物：目前最常用苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖、阿普唑侖、艾司唑侖、b)鎮(zhèn)痛藥物：主要包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、比洛芬酯、酮洛酸、帕瑞昔布、塞來昔布，其他鎮(zhèn)痛藥物包括普瑞巴林、加巴噴丁、曲馬多等。3鈉、5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液等。臟器功能正?；蜉p度異常的患者，適用于所有口腔診療[,。4患者(或其法定監(jiān)護人)與醫(yī)師共同決定是否采用該項技術(shù)。簽署適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛知情同意書，并告知無法通過語言回復(fù)，可通過肢體回應(yīng)(如張口、伸拇指、眨眼睛等)來判斷患者的意識水平，每5分鐘5注1:提示4:患者呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛程度較深。呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛程度較淺。如患者出現(xiàn)反起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。注2:提示5:一般患者血壓水平變化幅度超過基礎(chǔ)水平的±30%,高?；颊哐獕核阶兓瘸^基礎(chǔ)水平的±20%,即需使用血管活性藥物干預(yù)，并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的深度。10mg,鎮(zhèn)靜劑量為每次2.5～5mg,催眠劑量為2.mg作用達(dá)峰值。成人常用量：5～15mg,用量可根據(jù)情況酌量增減，最大劑量不超過20mg。0.5mg/kg咪達(dá)靜作用，最大限量為500mg。催眠常用水合氯醛50～70mg/kg加適量糖漿或含糖飲料配制成10%的溶液口服，30分鐘內(nèi)可產(chǎn)生睡眠作用。大劑量使用水合氯醛(>75mg/kg)可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大獨口服水合氯醛對于重度焦慮的成人患者效果不佳，但聯(lián)合吸入40%笑氣(itstillbeingusedaretheresaferalt來重新受到關(guān)注。水合氯醛是2017年我國《小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識》第一個推薦使用的鎮(zhèn)靜于15kg以下患兒的無痛檢查前鎮(zhèn)靜。此外，水合氯醛糖漿是國家衛(wèi)健委、工《首批鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單》(國衛(wèi)辦藥政函(2016)573號)品種之一，于2021年03月30日國注：提示7:診療期間必須嚴(yán)格控制水合氯醛用量，密切監(jiān)測患者的生命體征。診療終止后，密切監(jiān)測患者直至出院，并向陪護人員充分解釋出院后可能發(fā)生的不良事件及應(yīng)對措施。6用量：成人每次50～100mg。用量：成人每次25mg,每天3次。兒童，每天1～3mg/kg。鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)鼻粘膜給藥吸收入血的速度接近于靜脈注射，主要用于難以接受注射或不能配合口服85%以上的鎮(zhèn)靜成功率?；純罕乔粌?nèi)給予右美托咪定1μg/kg后起效時間為25分鐘，鎮(zhèn)靜持續(xù)笑氣-氧氣吸入清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)對提高口腔診療效果有重要作用，相關(guān)鎮(zhèn)靜技術(shù)具體參見中華口腔醫(yī)笑氣/氧氣的滴定：無論使用何種笑氣/氧氣吸入裝置，笑氣起始濃度均為10%,每次增加的笑氣濃度控制在5～10%左右。開始增加笑氣濃度時，每次增加劑量的間隔時間在1分鐘以上。當(dāng)鎮(zhèn)靜顯效時，推薦等待3分鐘左右，以判斷該濃度是否能達(dá)到適宜的鎮(zhèn)靜效果，防止鎮(zhèn)靜過度。中的某些非激惹期(如齲齒充填或根管充填)可減少(降低)笑氣使用量(濃度),某些刺激較強時(如局麻針刺或智齒拔除)可以提高笑氣濃度。在診療結(jié)束時可將笑氣濃度降低到0。注：提示8:笑氣濃度滴定是通過調(diào)節(jié)單位時間內(nèi)笑氣的量以達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果的方法。在使用笑氣濃度滴定時，入的副作用多數(shù)源于患者吸入過量笑氣所導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜過度。掌握笑氣濃度滴定是達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)和安全的采用小劑量個體化滴定直至達(dá)到療效。推薦濃度為1mg/ml,初始劑量1mg,緩慢靜脈注射，給藥間隔至少2～5分鐘，期間評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每次增加1mg,總量不宜超過5mg,60歲以上的老年人及患有慢7注：提示9:兒童口腔診療的靜脈鎮(zhèn)靜因風(fēng)險相對較高，必須由麻醉醫(yī)師實施。注1:提示10:優(yōu)先鎮(zhèn)痛：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜，是指為患者實施鎮(zhèn)靜時，優(yōu)先考慮應(yīng)用局部麻醉技術(shù)消除口腔有創(chuàng)診療誘發(fā)的疼痛與不適。優(yōu)先鎮(zhèn)痛可明顯減少鎮(zhèn)靜藥物用量，降低低氧血癥的發(fā)生率[29]。注2:提示11:鎮(zhèn)靜效果：在實施鎮(zhèn)靜時，如果已經(jīng)給了說明書許可的最大劑量仍鎮(zhèn)靜效果不滿意，再增加額外劑量的用中患者發(fā)出輕微聲音或動作，只要不干擾診療就不建議再次加藥，有些輕微動作被視為鎮(zhèn)靜成功。如果患者躁動注3:提示12:輔助供氧：對于存在輕度全身系統(tǒng)性疾病、肥胖、老年或兒童等易出現(xiàn)低氧血癥患者，在鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過程中建議全程給予持續(xù)低濃度吸氧，輔助吸氧一般采用鼻導(dǎo)管供氧，氧流量(2～3L/分鐘),維持SPO?≥93%為宜溶液稀釋后靜脈滴注，如在1分鐘內(nèi)未達(dá)到要求的清醒程度，可重復(fù)滴注，直到患者清醒或總劑量達(dá)意識水平肢體活動血流動力學(xué)狀態(tài)呼吸狀態(tài)0只對觸覺刺激有反應(yīng)不能自主活動NBP波動>基礎(chǔ)值的呼吸困難且咳嗽無力吸氧時1輕微刺激即可喚醒肢體活動減弱NBP波動在基礎(chǔ)值的呼吸急促但咳嗽有力需鼻導(dǎo)管吸氧2清醒，定向力好各肢體能完成指令運動NBP波動<基礎(chǔ)值的可深呼吸呼吸空氣8告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛、高空作業(yè)及簽署法律文件等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。13.3診療后隨訪患者離院后24小時內(nèi)要常規(guī)進(jìn)行診療后隨訪，以電話隨訪為主；24小時后如患者病情需要，宜延長隨訪時間。及時了解患者是否出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和口腔診療相關(guān)的并發(fā)癥(如傷口疼痛、出血、感染、意識改變、惡心嘔吐、頭暈、頭痛等),并提供處理意見，情況嚴(yán)重者建議盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情。14鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛記錄在病歷中，需對整個口腔診療及鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過程進(jìn)行準(zhǔn)確而完整的記錄。包括患者的全身健康情況、用藥史、適應(yīng)證的選擇、知情同意、患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的種類、劑量、方法和效果評價，并記錄診療前、中、后患者的NBP、HR、RR、SPO?等生命體征，有無不良反應(yīng)等情況，及診療后注意事項。這不僅為提供一個患者診療過程的文字記錄，而且為該患者的后續(xù)診療提供參考。15常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理15.'呼吸抑制實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間和恢復(fù)期均需密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如果患者SPO?低于90%,建議立即處理?？赏ㄟ^大聲指令囑患者加深呼吸，或通過刺激患者耳垂加深呼吸。如采取上述措施后仍無效，則給予輔助或控制呼吸，必要時放置喉罩或行氣管內(nèi)插管。如果患者呼吸抑制是苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜所致，宜立即靜脈給予氟馬西尼31]。15.2上呼吸道梗阻實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和口腔診療期間，由于口內(nèi)分泌物刺激可導(dǎo)致喉痙攣，或嘔吐物、異物阻塞等引起上呼吸道梗阻。首先停止診療操作，降低鎮(zhèn)靜程度或者暫時中止鎮(zhèn)靜給藥，及時清除口內(nèi)分泌物。如懷疑舌后墜或喉痙攣引起的上呼吸道梗阻，宜行托下頜手法或舌體牽引，必要時放置口咽或鼻咽通氣管，保持呼吸道通暢，迅速解除呼吸困難，同時經(jīng)面罩低流量吸氧。如采取上述措施后仍無效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時請麻醉科、急診科等專業(yè)醫(yī)師會診，行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。15.3惡心嘔吐惡心嘔吐是口腔診療期間易出現(xiàn)的并發(fā)癥。建議對診療前評估有可能發(fā)生惡心嘔吐的患者，預(yù)防性使用抑制嘔吐藥物。一旦發(fā)生，立即頭偏向一側(cè)，清理口內(nèi)分泌物，防止誤吸，并使用止吐藥物，直到癥狀緩解為止。15.4誤吞誤吸在實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛口腔診療期間，因患者應(yīng)激反應(yīng)能力降低，意外發(fā)生誤吞誤吸的機率增大。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吞誤吸時，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，采用簡易呼吸器輔助呼吸，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品，同時請麻醉科或相關(guān)科室會診。實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間，由于過度緊張、缺氧、咽喉部刺激、失血或心律失常