醫(yī)院護理培訓課件：《外科手術部位感染預防與控制技術指南》

外科手術部位感染預防與控制技術指南院感辦心內一示教室主要內容一、APSIC外科手術部位感染預防指南二、外科手術部位感染預防與控制

技術指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）三、中國手術部位感染預防指南（2019版專家共識）手術部位感染的危險因素手術部位感染的危險因素包括患者方面和手術方面。1.患者方面：年齡、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。2.手術方面：術前住院時間、備皮方式及時間、手術部位皮膚消毒、手術室環(huán)境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物使用情況等。一、APSIC外科手術部位感染

預防指南2018年，亞太感染控制協(xié)會（APSIC）發(fā)布了《APSIC外科手術部位感染預防指南》術前危險因素：1.不可干預的：a.年齡≥65歲；b.最近放療和皮膚或軟組織感染病史。2.可干預的：a.未控制的糖尿病；b.肥胖，營養(yǎng)不良；c.吸煙d.免疫抑制e.術前白蛋白＜3.5mg/dLf.總膽紅素＞1.0mg/dg.術前住院至少2天以上。圍手術期危險因素：1.手術相關a.急診手術和復雜手術；b.污染傷口；c.開放性手術。2.醫(yī)療機構風險因素a.手術室通風不足；b.手術室人流量增加；c.儀器/設備的滅菌不當/不足。3.與患者術前準備有關a.感染未治愈；b.皮膚消毒準備不足；c.術前去除毛發(fā)；d.抗生素選擇不當，給藥方式和/或療程不當。4.術中危險因素：a.手術時間長；b.輸血；c.無菌技術和手術技術；d.手/前臂消毒和手套的使用；e.低氧；f.低溫；g.血糖控制不良。術后危險因素：1.高血糖癥和糖尿??；2.術后傷口護理；3.輸血。SSI現(xiàn)狀SSI是中低收入國家最多見、最高發(fā)的衛(wèi)生保健相關感染（healthcare-associatedinfection，HAI），總體發(fā)生率達11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入國家，SSI發(fā)生率在1.2%~5.2%之間［1?2］。雖然SSI的發(fā)生率在高收入國家明顯降低，但依然是第二常見的HAI。SSI是最可能被預防的院內感染，而且其防控的意義重大，任重道遠。［1］

WorldHealthOrganization.Reportontheendemicburdenofhealthcare?associatedinfectionworldwide［M］.Geneva：WHOPress，2011：6?7.［2］AllegranziB，BagheriNS，CombescureC，etal.Burdenofendemichealth?care?associatedinfectionindevelopingcountries：systematicreviewandmeta?analysis［J］.Lancet，2011，377（9761）：228?241.DOI：10.1016/S0140?6736（10）61458?4.二、外科手術部位感染預防與控制技術指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）根據(jù)外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清潔-污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。外科手術部位感染的定義

外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。（一）切口淺部組織感染。手術后30天以內發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。

下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。2.外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染。3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。（二）切口深部組織感染。無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：

1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。

2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。感染預防要點1.手術前。（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。（5）如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術。（7）手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。2.手術中。（1）保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。（2）保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。（3）手術中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。（5）手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術部位的壞死組織，避免形成死腔。（6）術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執(zhí)行具體專業(yè)要求。（7）沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。3.手術后。（1）醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。（2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。

（3）術后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（4）外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應當進行微生物培養(yǎng)，結合微生物報告及患者手術情況，對外科手術部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。三、中國手術部位感染預防指南（2019專家共識）---SSI的預防措施（一）術前預防措施1.營養(yǎng)支持：推薦意見1：建議接受大手術的低體質量患者口服或鼻飼富含多種營養(yǎng)素配方的營養(yǎng)液以預防SSI。（條件推薦，極低質量證據(jù)）。2.免疫抑制劑：推薦意見2：建議不以預防SSI為目的在術前停用免疫抑制劑。（條件推薦，極低質量證據(jù)）。3.術前沐?。和扑]意見3：在手術日前一晚（或更早時候），患者應該使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進行淋浴或全身沐?。l件推薦，中等質量證據(jù)）4.機械性腸道準備與口服抗生素：推薦意見4：建議術前口服抗生素聯(lián)合機械性腸道準備以降低接受擇期結直腸手術的成年患者發(fā)生SSI的風險（條件推薦，中等質量證據(jù)）推薦意見5：不推薦對擇期結直腸手術的成年患者只實施機械性腸道準備（不聯(lián)合口服抗生素）以降低SSI。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）5.去除毛發(fā)：推薦意見6：不推薦對準備接受手術的患者去除毛發(fā)；如果確有必要，只能使用剪刀去除毛發(fā)。無論是在手術前或在手術室中，任何情況下均強烈反對使用剃刀去除毛發(fā)。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）6.外科手術預防性抗生素的最佳時機：推薦意見7：推薦必要時在手術切皮前預防性應用抗生素。（強烈推薦，低質量證據(jù)）推薦意見8：推薦切皮前120min內給予預防性抗生素，但同時需考慮抗生素半衰期。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。7.外科手消毒：推薦意見9：推薦戴無菌手套之前用抗菌肥皂和流動水刷手，或使用含酒精的速干消毒劑進行外科手消毒。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）忽視外科手消毒的重要性?。。。ǘ┬g中和術后預防措施1.維持體溫：推薦意見10：建議維持圍手術期正常體溫。（條件推薦，中等質量證據(jù)）2.圍手術期血糖控制：推薦意見11：無論是否患有糖尿病，都應控制患者圍手術期血糖，血糖控制的目標可設定為6.1~8.3mmol/L，特殊人群的控制目標應綜合判定。（條件推薦，低質量證據(jù)）3.液體治療：推薦意見12：建議采用目標導向性液體治療以降低SSI風險。（條件推薦，低質量證據(jù)）4.手術鋪巾和手術衣、貼膜：推薦意見13：無菌的一次性無紡布或可重復利用的手術鋪巾和手術衣均可用于預防SSI。（條件推薦，中到極低質量證據(jù)）推薦意見14：不論貼膜是否抗菌，不一定必須使用塑料貼膜預防SSI。（條件推薦，低到極低質量證據(jù)）5.切口保護套：推薦意見15：腹部清潔?污染切口、污染切口和污穢或感染切口可考慮使用切口保護套。（條件推薦，極低質量證據(jù)）6.切口沖洗：推薦意見16：可考慮在關閉切口前使用聚維酮碘溶液沖洗切口，特別是清潔切口和清潔?污染切口。不應以預防SSI為目的，在關閉切口前使用抗生素溶液沖洗切口。（條件推薦，低質量證據(jù)）7.預防性傷口負壓治療：推薦意見17：對高風險的一期縫合切口，建議預防性使用傷口負壓治療。（條件推薦，低質量證據(jù)）8.抗菌涂層縫線：推薦意見18：建議在各類手術中使用抗菌涂層縫線以預防SSI.（條件推薦，中等質量證據(jù)）9.引流放置時的預防性抗生素與引流移除的時機：推薦意見19：不建議因存在切口引流而延長圍手術期預防性抗生素的使用（條件推薦，低質量證據(jù)）推薦意見20：