2020年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分娩期并發(fā)癥

第十二章分娩期并發(fā)癥

第一節(jié)子宮破裂子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。（一） 病因梗阻性難產(chǎn)是引起子宮破裂最常見的原因。包括骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道阻塞、胎位異常、巨大胎兒、胎兒畸形等，胎先露下降受阻，子宮強(qiáng)烈收縮，易發(fā)生子宮破裂。瘢痕子宮、子宮收縮藥物使用不當(dāng)，分娩前肌注縮宮素或靜脈滴注過量縮宮素或使用前列腺素栓劑、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)，均可引起子宮破裂。（二） 分類按發(fā)生原因，分為自然破裂和損傷性破裂；按破裂部位，分為子宮體部破裂和子宮下段破裂；按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。（三） 臨床表現(xiàn)及診斷子宮破裂多發(fā)生于分娩期，多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。先兆子宮破裂見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。 子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂四大主要表現(xiàn)。子宮破裂（1） 不完全性子宮破裂：是指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。在子宮不全破裂處有壓痛，體征也不明顯。若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，形成闊韌帶內(nèi)血腫，查體：在宮體一側(cè)捫及逐漸增大且有壓痛的包塊，多有胎心率異常。（2） 完全性子宮破裂：是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。繼先兆子宮破裂癥狀后，產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止。腹痛稍緩解，又出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛，伴有面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎側(cè)方，胎心消失。陰道有鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸口回縮。根據(jù)典型子宮破裂病史、癥狀、體征，診斷并不困難。（四） 鑒別診斷主要與胎盤早剝及難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染相鑒別。（五） 處理確診先兆子宮破裂，應(yīng)立即抑制子宮收縮： 肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉，緩解子宮破裂的進(jìn)程，并立即剖宮產(chǎn)。子宮破裂無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)治療。子宮破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染或患者全身狀況差不能承受大手術(shù)，均行破口修補(bǔ)術(shù)。子宮破口大、不整齊、有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除。破口大、撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切除。手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染。嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，必須轉(zhuǎn)院應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。（六） 預(yù)防1?做好計劃生育工作避免多次人工流產(chǎn)，節(jié)制生育、減少多產(chǎn)。2?做好圍生期保健工作認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查。瘢痕子宮、產(chǎn)道異常者，提前入院待產(chǎn)。嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征診為頭盆不稱、胎兒過大、胎位異?；蛟凶訉m手術(shù)者產(chǎn)前均禁用縮宮素 ；應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)時，應(yīng)有專人守護(hù)，小劑量靜脈緩慢滴注，嚴(yán)防發(fā)生過強(qiáng)宮縮；正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)，陰道助產(chǎn)術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸及宮腔，及時發(fā)現(xiàn)損傷給予修補(bǔ)。正確掌握剖宮產(chǎn)指征。第二節(jié)產(chǎn)后出血（一） 概念、病因概念胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml（剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量超過1000m1）稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至產(chǎn)后24小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。病因（1）宮縮乏力： 宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血最常見原因。產(chǎn)婦精神過度緊張、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦衰竭、子宮過度膨脹（如雙胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）均可使宮縮乏力。（2）胎盤因素： 胎盤部分剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜部分殘留，也是產(chǎn)后出血常見原因。（3） 軟產(chǎn)道裂傷宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、胎兒過大，可致會陰陰道裂傷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過未開全的宮頸時。（4） 凝血功能障礙妊娠合并重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、n及川度胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等，均可影響凝血或引起彌散性血管內(nèi)凝血，引起凝血障礙，子宮出血不凝，不易止血。（二） 診斷宮縮乏力出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在胎盤剝離后，在未剝離前陰道不流血或僅有少量流血，胎盤剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。檢查腹部 子宮輪廓不清。胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素 ，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因， 胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整。胎盤胎兒面有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留。軟產(chǎn)道裂傷出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在胎兒娩出后， 血色鮮紅。（1） 宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處，有時可上延至子宮下段。（2） 陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。（3） 會陰裂傷分4度：1度指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；n度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；川度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；W度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時，出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為血不凝及不易止血。失血量估計，有3種方法：（1）稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。（2） 容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。（3） 面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。（三） 處理處理原則是迅速止血；糾正失血性休克和控制感染。宮縮乏力加強(qiáng)宮縮是最有效止血方法。按摩子宮，同時肌注或靜脈緩慢注射縮宮素10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中。必要時縮宮素1OU直接行宮體注射。必要時肌注或靜脈緩慢注射麥角新堿0.2mg,心臟病產(chǎn)婦慎用。若無顯著效果，行宮腔紗條填塞法、結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈，直至子宮切除。胎盤因素疑有胎盤滯留時，立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。 若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷有活動性出血應(yīng)縫合?？p合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm。修補(bǔ)陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。凝血功能障礙首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。 盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。（四）預(yù)防重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。第三節(jié)羊水栓塞（一） 概念在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，稱羊水栓塞。發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達(dá) 80%以上；也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見。（二） 相關(guān)因素羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或官體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)等，均可誘發(fā)羊水栓塞發(fā)生。（三） 病因及病理生理病因一般認(rèn)為污染羊水中的胎兒毳毛、胎脂、胎糞進(jìn)入母體血循環(huán)引起。病理生理羊水本身是強(qiáng)凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細(xì)血管。反射性迷走神經(jīng)興奮，引起肺血管及冠狀血管痙攣。肺動脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。全身各組織及重要器官如腦、腎嚴(yán)重缺氧，產(chǎn)婦迅速死亡。羊水中含多量凝血活酶，進(jìn)入母血后引起彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原。羊水中還含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)使血液不凝，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。（四） 臨床表現(xiàn)起病急驟、病情兇險。多發(fā)生于分娩過程中，破膜不久，產(chǎn)婦出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降；心率加快、肺底部濕啰音。嚴(yán)重者僅驚叫一聲或打一哈欠后，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。度過呼吸循環(huán)衰竭和休克期，進(jìn)入凝血功能障礙階段，出現(xiàn)難以控制的大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦可死于出血性休克。后期存活的患者出現(xiàn)少尿（或無尿）和尿毒癥表現(xiàn)。主要為循環(huán)功能衰竭引起的腎缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。（五） 診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，能初步診斷為羊水栓塞。為確診應(yīng)檢查： ①血涂片查找羊水有形物質(zhì)可以確診。②床旁胸部X線攝片，見雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大。③床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查：提示右心房、右心室擴(kuò)大， ST段下降。若患者死亡行尸檢，見血液中查到羊水有形物質(zhì)；肺小動脈或毛細(xì)血管有羊水有形成分栓塞。（六） 處理一旦發(fā)生羊水栓塞，應(yīng)立刻搶救。1?供氧、抗過敏供氧（保持呼吸道通暢，面罩給氧或氣管插管正壓），必要時氣管切開；抗過敏（大劑量糖皮質(zhì)激素，氫化可的松 100?200mg快速靜脈滴注）。2.糾正肺動脈高壓鹽酸罌粟堿30?90mg加于25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注；阿托品1mg加于25%葡萄糖液10ml，每15?30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止； 氨茶堿250mg加于25%葡萄糖液20ml緩慢推注。松弛支氣管平滑肌， 解除肺血管痙攣；酚妥拉明 10mg加于10%葡萄糖液10Oml靜脈滴注，能解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力?？剐菘搜a(bǔ)充血容量；升壓藥多巴胺10?20mg加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注；糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。糾正心衰：常用毛花苷丙 0.2mg加于10%葡萄糖液20ml靜脈緩注；或毒毛花苷K0.25mg同法靜脈緩注，4?6小時重復(fù)用藥。防治彌散性血管內(nèi)凝血 羊水栓塞初期血液呈高凝狀態(tài)時短期內(nèi)使用。肝素 25?50mg加于0.9%氯化鈉注射液10Oml靜脈滴注1小時；4?6小時后再將50mg加于5%葡萄糖液250ml緩慢滴注。肝素過量（凝血時間超過30分鐘）有出血傾向（傷口滲血，產(chǎn)后出血，血腫或顱內(nèi)出血）時，可用魚精蛋白對抗。輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，補(bǔ)充凝血因子。纖溶亢進(jìn)時，用氨基己酸（4?6g）、氨甲苯酸（0.1?0.3g）、氨甲環(huán)酸（0.5?1.Og）加于0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。預(yù)防腎衰竭少尿選用呋塞米20?40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（10ml/min）。預(yù)防感染選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)科處理原則上先改善呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。第一產(chǎn)程發(fā)病，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者，應(yīng)行子宮切除，以減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機(jī)。羊水栓塞的確診依據(jù)是：有突發(fā)呼吸困難查到胎兒有核紅細(xì)胞休克及昏迷出血不止腔靜脈中查到胎脂.胎糞『正確答案』E初產(chǎn)婦，28歲。妊娠39周，臨產(chǎn)后宮縮強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展較快， 6小時后宮口開大9cm,自然破膜后不久出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、呼吸困難、血壓下降。此時首選的應(yīng)急措施是 ：靜脈滴注多巴胺20mg靜脈滴注低分子右旋糖酐 500ml立刻氣管切開正壓給氧靜脈緩注氨茶堿250mg靜脈推注地塞米松20mg『正確答案』C（七）預(yù)防破膜應(yīng)在宮縮間隙進(jìn)行，讓羊水緩慢流出。慎用縮宮素，靜滴縮宮素應(yīng)避免宮縮過強(qiáng)，不可在強(qiáng)宮縮時行人工破膜。第四節(jié)臍帶先露與臍帶脫垂胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱臍帶先露。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱臍帶脫垂。（一） 病因容易發(fā)生在胎先露未銜接時：①頭盆不稱、胎頭人盆困難；②臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；③胎兒過??；④羊水過多；⑤臍帶過長；⑥臍帶附著異常及低置胎盤等。（二） 對母兒的影響對產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率。2對胎兒影響臍帶先露宮縮時胎先露下降，壓迫臍帶導(dǎo)致胎心率異常（變異減速： 胎心率減速與宮縮無特定關(guān)系，下降迅速且下降幅度>70bpm恢復(fù)迅速。是宮縮時臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致）。 胎膜已破者，臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間， 引起胎兒缺氧，甚至胎心消失；以頭先露最嚴(yán)重。臍帶血循環(huán)阻斷超過7?8分鐘，胎死宮內(nèi)。（三） 診斷胎膜未破，于胎動、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)，考慮臍帶先露的可能，臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。胎膜已破出現(xiàn)胎心率異常，應(yīng)立即陰道檢查，了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動。在胎先露旁或其前方以及陰道內(nèi)觸及臍帶，或臍帶脫出于外陰，即可確診。 B型超聲及彩色多普勒超聲檢查有助于確診。（四） 處理及預(yù)防處理（1） 臍帶先露：經(jīng)