腎上腺皮質(zhì)功能減退癥2

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

(PrimaryAdrenalInsufficiency,PAI)

-----Addison病1原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減低Addison’sdisease阿狄森氏病1855年，由英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasAddison(1793-1860)首先描述而得名慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的分類2Addison病病名1855年，美國蓋伊斯醫(yī)院ThomasAddison

Addison在11例尸解中發(fā)現(xiàn)：腎上腺有破壞性變化世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中仍以他的名字命名：阿狄森氏病Addison'sdisease即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑概述3慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

(Addison病)各種原因致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部分破壞，腎上腺皮質(zhì)激素不足所致臨床表現(xiàn)：疲乏、軟弱、色素沉著、低血壓、小心臟、水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂概述4流行病學(xué)

患病率：每百萬人有39-60人診斷時平均年齡40歲范圍17-72歲我國資料：我國幾家大醫(yī)院資料顯示該病占同期內(nèi)科住院病人的0.07‰（湖北），1.33‰（上海）和2‰(天津)。

1996年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》概述5原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的病因6波蘭Addison病病因的變化

A組B組

1991年前診斷1991年后診斷

n=180n=138

自身免疫125（69%）116（84%)

結(jié)核52(29%)2(1.4%)其他（2%）（14.6%）AutoimmuneDisease2010：7318347Primaryadrenocorticalinsufficiency:differentclinicalpresentationinagroupofItalianpatients(n=317)intheyears1969–1999.8精選課件

國內(nèi)以結(jié)核性多見，男：女=1:2~3國外多為自身免疫所致，稱特發(fā)性概述流行病學(xué)

9

雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，髓質(zhì)不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征（APS）。白種人HLAB8、DW3頻率較高。自身免疫性腎上腺炎病因與發(fā)病機(jī)理10感染

系血行播散所致，常先有其他部位結(jié)核腎上腺甚髓質(zhì)皆為干酪樣壞死病變。腎上腺鈣化常見

腎上腺結(jié)核

腎上腺真菌感染

與結(jié)核相似。也見于艾滋病后期

巨細(xì)胞病毒感染

艾滋病后期。AIDS已成為一常見原因5%病人常有機(jī)會性感染病因與發(fā)病機(jī)理11自身免疫性腎上腺炎自身免疫性腎上腺炎引起的Addison病有些僅影響腎上腺，有些影響多個內(nèi)分泌體，后者稱為多腺體自身免疫綜合征(PolyglandularAutoimmuneSyndrome，PAS)。PAS分I型，II型，III型，IV型，影響腎上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表現(xiàn)：白色念珠菌病，甲狀旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常見，其次是T1DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，惡性貧血，腹腔病等。腎上腺的自身抗體主要是抗21-羥化酶抗體，其次是17-羥化酶抗體典型的PAS-II病人有14-20/百萬人口，亞臨床病例要多得多。中年發(fā)病較多，男女比例1：3-4。PAS-I罕見，兒童期發(fā)病較多。12在結(jié)核病時，因病灶中含脂質(zhì)較多，壞死區(qū)呈黃色，狀似干酪，稱為干酪樣壞死（caseousnecrosis）。鏡下為無結(jié)構(gòu)顆粒狀紅染物，不見壞死部位原有組織結(jié)構(gòu)的殘影，甚至不見核碎屑，是壞死更為徹底的特殊類型凝固性壞死。回13惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥其他少見原因雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥物雙氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)病因與發(fā)病機(jī)理14腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥1516孕烯醇酮膽固醇孕酮17α-羥孕烯醇酮醛固酮18-羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮11-脫氧皮質(zhì)酮脫氫表雄酮皮質(zhì)醇11-脫氧皮質(zhì)醇17α-羥孕酮睪酮?4-雄烯二酮雌二醇雌酮HOOC=OCH2OH=COHOOC=OCH2OHHO…OHOOH腎上腺皮質(zhì)激素的合成HOOH球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶1718下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸19皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn)

皮膚粘膜色素沉著：對垂體負(fù)反饋減弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出現(xiàn)于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕多系統(tǒng)表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)20色素沉著Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對比病理生理和臨床表現(xiàn)21Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對比病理生理和臨床表現(xiàn)色素沉著22皮膚色素沉著特點：均一性，以唇周、牙齦、甲床、掌紋、乳暈、肛周皮膚粘膜為顯著，與暴露部位無關(guān)。23色素沉著原因垂體ACTH↑黑素細(xì)胞刺激素（MSH）↑

促脂素（LPH）↑

皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn)

病理生理和臨床表現(xiàn)24糖原代謝、糖異生、周圍組織的葡萄糖利用；脂代謝；對免疫和炎癥的影響；對骨骼肌和結(jié)締組織的作用；對水和電解質(zhì)的作用；對神經(jīng)、精神和行為的作用；胃腸作用；應(yīng)激作用等糖皮質(zhì)激素的生理功能2526皮質(zhì)醇缺乏的表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝：低血糖、低血鈉心血管：低血壓、小心臟、心音低鈍胃腸道：食欲減退、嗜咸食、惡心嘔吐、消化不良等精神神經(jīng)：表情淡漠、乏力易疲勞、嗜睡泌尿生殖：排水能力下降+大量飲水--稀釋性低鈉血癥

陰毛腋毛脫落、閉經(jīng)、性功能減退應(yīng)激力減弱：感染及外傷時易于出現(xiàn)急性腎上腺危象慢性腎上腺皮質(zhì)功能低減的典型表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)27

潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克醛固酮缺乏表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)28原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的臨床表現(xiàn)29其他表現(xiàn)其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)結(jié)核的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)30血生化：低血鈉、高血鉀，脫水明顯時，有氮質(zhì)血癥、空腹低血糖血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血影像學(xué)檢查：

胸部X片—心臟縮小，垂位心腎上腺X片、CT—結(jié)核者增大、鈣化—自身免疫性縮小

輔助檢查實驗室檢查31YAOMA武警醫(yī)學(xué)2007.1232腎上腺結(jié)核的影像改變33激素檢查

血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇降低

ACTH興奮實驗：了解腎上腺皮質(zhì)儲備功能：低下血漿ACTH測定：原發(fā)性－增高

輔助檢查實驗室檢查34典型癥狀體征實驗室檢查（ACTH興奮試驗）診斷鑒別診斷慢性消耗性疾病肝病診斷和鑒別診斷35腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的實驗診斷（1）血F（8Am） <3μg/dl（基礎(chǔ)值）

<20μg/dl（應(yīng)激狀態(tài)）24小時尿 UFC

17-OHCSACTH 原發(fā)性：明顯高于正常

繼發(fā)性：正常低限或低于正常RRA系統(tǒng)：原發(fā)性：Ald低于正常 36腎上腺皮質(zhì)功能低減癥的實驗診斷（2）ACTH興奮試驗

-ACTH1-24 250μgIVO,30/60分鐘取血測F

正常反應(yīng)：基礎(chǔ)或興奮后血F≥20μg/dl（550mmol/l） 原發(fā)性：基礎(chǔ)值低；興奮后無明顯上升 繼發(fā)性：遲發(fā)反應(yīng)

-ACTH1-241μg或0.5μg/m2體表面積，IV，0，20/60分鐘取血測F

正常反應(yīng)：基礎(chǔ)或興奮后血F≥18μg/dl

繼發(fā)性：血F不上升

-ACTH1-3925IU+5%Glucose500mlIVgtt，8hX3-5天 測24小時UFC或17-OHCS

刺激3-5天后 UFC<200μg/24h原發(fā)性

17-OHCS<10mg/24h37特殊試驗ACTH興奮試驗

常用法：0.25mgACTH肌肉或靜脈注射，測定注射后30或60分時血漿皮質(zhì)醇水平。正常人，>20ug/dl（>540nmol/L）快速法：1ugACTH（低劑量）正常人，30分鐘仍>20ug/dl（>540nmol/L）慢速法：25uACTH加入5%葡萄糖液500ml，靜脈滴注（每日維持8小時，共3天）留取注射前1天和注射1、2、3天24小時尿，測定UFC，如注射后UFC較對照增加3倍以上提示腎上腺皮質(zhì)功能正常。38胰島素低血糖興奮試驗

常用法：0.1u/kgRI靜脈注射，測定注射后20-30分血糖下降，<40mg/dl為有效。測定注射后30-60分時血漿皮質(zhì)醇水平。正常人，>20ug/dl（>540nmol/L）水負(fù)荷試驗（適用于不能進(jìn)行ACTH測定的單位）

常用法：空腹飲水20ml/kg，半小時飲完。測定飲水后2、3、4小時排尿量正常人排尿量，2小時>50%，4小時>80%

如2小時排尿量<50%，可次日同時加服氫化可的松50mg，重復(fù)進(jìn)行1次。（血鈉<130mmol/L這不宜行此試驗）特殊試驗39疑似腎上腺皮質(zhì)功能低下的臨床特點病史詢問（結(jié)核病史、激素治療史、其它自身免疫性疾病）測定血ACTH，F(xiàn)，K，Na，血糖，尿UFC，影像學(xué)檢查行有關(guān)特殊試驗診斷程序定性診斷定位診斷+40激素替代治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥

- 首選氫化可的松，早上20mg，下午5-6點 10mg - 肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下 午5-6點12.5mg - 明顯低血壓者最好加用鹽皮質(zhì)激素9α-氟氫 可的松0.05-0.2mg/日，適當(dāng)增加NaCl的攝 入（10gm）繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減癥 強(qiáng)的松 早上5mg 5-6pm2.5mg

注意:劑量個別化41精選課件伴有合并癥時的激素替代合并有甲狀腺功能低減癥 先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，2周后再開始甲狀腺激素。用利福平類抗癆藥時， 糖皮質(zhì)激素劑量適當(dāng)加大。合并糖尿病 糖皮質(zhì)激素替代不充分時，易出現(xiàn)低血糖。42精選課件應(yīng)激狀態(tài)下的激素劑量調(diào)整一般應(yīng)激，如發(fā)熱、體溫38℃左右，小手術(shù)，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應(yīng)激，如發(fā)熱39℃，中等手術(shù)，中等外傷。氫化可的松50-100mg/d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。如高熱40℃左右，大手術(shù)，嚴(yán)重外傷。 氫化可的松100-200mg/d43精選課件腎上腺危象的治療判斷正確，及時治療大劑量糖皮質(zhì)激素：靜脈注射磷酸氫可或琥珀酸氫可100mg,靜點50-100mg，g6h，頭24h總量200-400mg。病情多半在24小時內(nèi)獲得控制，次日劑量即可減半，至第4-5日減至維持量糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂針對誘因的特殊治療，如抗感染、外傷、出血的急診處理等44精選課件腎上腺結(jié)核的抗癆治療無結(jié)核活動證據(jù)時，給予半年左右常規(guī)抗癆治療。有結(jié)核活動時給予正規(guī)的抗癆治療。45精選課件常規(guī)替代治療效果判斷過量劑量不足糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素體重過度增加、向心性肥胖乏力、皮膚色素沉著高血壓和低血鉀倦怠、體位性低血壓、低血鈉、高血鉀和血漿腎素活性升高其他判斷：

癥狀、體征，包括體形、皮膚、毛發(fā)等；骨骼Χ片，未成