醫(yī)院臨床護(hù)理文書書寫制度

醫(yī)院臨床護(hù)理文書書寫制度1.編制目的和依據(jù)醫(yī)院臨床護(hù)理文書書寫制度的編制目的是規(guī)范護(hù)理人員書寫臨床護(hù)理相關(guān)文書的方法和要求，確保文書的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。依據(jù)：-醫(yī)院護(hù)理管理制度的要求。-相關(guān)國(guó)家和地方的法律法規(guī)。-醫(yī)院臨床護(hù)理規(guī)范和指南。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床護(hù)理人員在工作中編寫的各類臨床護(hù)理文書。3.基本原則準(zhǔn)確性：文書內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，不得夸大或誤導(dǎo)。完整性：文書應(yīng)包含必要的信息，不得遺漏重要內(nèi)容。規(guī)范性：文書書寫要符合醫(yī)院制定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。私密性：保護(hù)患者的隱私權(quán)，不得將敏感信息泄露給非相關(guān)人員?？勺匪菪裕何臅鴳?yīng)具備一定的時(shí)效性和可追溯性，方便查閱和審查。4.文書分類和要求4.1護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估的重要依據(jù)，應(yīng)詳盡記錄患者的個(gè)人信息、主要病情和護(hù)理需求等內(nèi)容。文字描述要清晰、簡(jiǎn)明，不要使用模糊的詞語，避免歧義。護(hù)理評(píng)估單應(yīng)簽字確認(rèn)，并注明填寫人和時(shí)間。4.2護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)患者的護(hù)理評(píng)估結(jié)果制定的具體護(hù)理措施和計(jì)劃，應(yīng)包括目標(biāo)、措施和評(píng)價(jià)等部分。護(hù)理計(jì)劃要根據(jù)患者的個(gè)體化需求進(jìn)行制定，不得搬用他人的護(hù)理計(jì)劃。文字描述要簡(jiǎn)潔明了，措辭準(zhǔn)確，不得夸大或誤導(dǎo)。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，并及時(shí)記錄。4.3護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是記錄患者護(hù)理過程、治療效果和護(hù)理措施執(zhí)行情況等內(nèi)容的主要依據(jù)。記錄內(nèi)容要詳實(shí)、準(zhǔn)確，避免空白和涂改，如有涂改應(yīng)按規(guī)定修改并注明原因。記錄過程中要注意描述患者的主觀感受和客觀表現(xiàn)，對(duì)出現(xiàn)的異常情況應(yīng)及時(shí)記錄并報(bào)告相關(guān)人員。護(hù)理記錄單應(yīng)簽字確認(rèn)，并注明記錄人和時(shí)間。4.4護(hù)理教育記錄護(hù)理教育記錄是記錄護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和護(hù)理教育過程的文書。記錄內(nèi)容要詳細(xì)、明確，包括教育內(nèi)容、方式、效果等。針對(duì)不同的患者，護(hù)理教育內(nèi)容和方式應(yīng)個(gè)體化，不能簡(jiǎn)單搬用模板。護(hù)理教育記錄應(yīng)簽字確認(rèn)，并注明記錄人和時(shí)間。5.文書管理和保存護(hù)理文書應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立和維護(hù)文書檔案。護(hù)理文書應(yīng)保持原件和復(fù)印件，原件存檔，復(fù)印件交與相關(guān)部門歸檔。文書檔案應(yīng)定期整理和歸檔，確保完整性和可追溯性。滿足法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范的要求，護(hù)理文書應(yīng)保存一定的時(shí)間，過期文書應(yīng)及時(shí)銷毀。6.文書審查和質(zhì)控醫(yī)院應(yīng)建立護(hù)理文書的審查制度，對(duì)填寫不規(guī)范或存在問題的文書進(jìn)行審查和指導(dǎo)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的文書問題，應(yīng)及時(shí)向填寫人提出糾正意見，并記錄在案。護(hù)理文書的質(zhì)量控制應(yīng)作為護(hù)理管理的重要內(nèi)容，定期進(jìn)行審查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改和改進(jìn)。7.應(yīng)急記錄和報(bào)告在出現(xiàn)意外事件、不良反應(yīng)等緊急情況下，護(hù)理人員應(yīng)立即記錄相關(guān)信息并向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行報(bào)告。應(yīng)急記錄和報(bào)告應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、過程和處理措施等，記錄要準(zhǔn)確、完整。應(yīng)急記錄和報(bào)告應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定流程進(jìn)行處理，確保相關(guān)事件的追蹤和分析。8.審查與修改本制度由醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)定期進(jìn)行審查和修改，根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整和完善，確保其切實(shí)可行和適應(yīng)實(shí)際工作的要求。9.生效和執(zhí)行本制度經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門審核通過后，由院長(zhǎng)簽字生效，并向全院護(hù)理人員進(jìn)行通知和培訓(xùn)。醫(yī)院全體護(hù)理人員都應(yīng)