通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的mea分析

通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的mea分析

冠狀動脈硬化（cp）是指冠狀動脈硬化引起的血管腔狹窄或堵塞，或由于冠狀動脈功能的變化（痙攣）引起的心臟肌肉缺氧或壞死引起的心臟病，通常被稱為冠狀動脈粥樣硬化（簡稱冠狀動脈粥樣硬化）和缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型,也是嚴重危害人類健康的常見病,與腦血管病、惡性腫瘤共為人類三大死亡原因。目前對于冠心病心絞痛的治療主要有糾正易患因素,調(diào)整生活方式,減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。藥物治療仍是目前最常用的基本手段,西藥主要包括硝酸酯類、腎上腺素β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。這些藥物起效快,療效可靠,但遠期效果不肯定,長期服藥產(chǎn)生耐藥或不同程度副作用。中醫(yī)學(xué)認為,冠心病為本虛標(biāo)實之證。本虛為氣虛為主兼有痰濁、血瘀、寒凝,所以治療上多以益氣活血、豁痰泄?jié)帷仃柾ū詾橹委煷蠓?。通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論研制而成的中藥復(fù)方制劑,由人參、土鱉蟲、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、降香、赤芍、冰片等藥物組成,集中應(yīng)用絡(luò)虛通補藥、蟲類化瘀通絡(luò)藥、蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥和辛味通絡(luò)藥組方,具有益氣活血,搜風(fēng)通絡(luò)的作用。通心絡(luò)膠囊自1996年以來已在全國范圍內(nèi)廣泛使用,公開發(fā)表報道通心絡(luò)的臨床療效的研究已達千余篇,雖也有相關(guān)的系統(tǒng)評價報道,但所收錄的文獻質(zhì)量有限,分析方法不夠理想,因此有必要對關(guān)于通心絡(luò)治療冠心病的有效性與安全性作規(guī)范化的系統(tǒng)評價。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1納入研究對象與研究方法(1)研究類型:隨機和半隨機對照試驗,且不受語種及發(fā)表限制,也無論是否采用盲法。(2)研究對象:納入患者的診斷參照WHO關(guān)于冠心病或缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)試驗組采用通心絡(luò)膠囊,對照組采用消心痛或硝酸異山梨酯等單一西藥治療。(4)結(jié)局指標(biāo):主要包括臨床療效、心電圖改變、不良反應(yīng)及毒副作用。1.1.2隨機分期自身對照(1)文獻試驗設(shè)計不嚴謹(如樣本資料交代不清或不全等)或隨機分期自身對照;(2)病人除服用通心絡(luò)及對照組藥物外還服用其他與冠心病治療有關(guān)的藥物:通心絡(luò)與中藥及兩種及以上西藥比較。1.2檢詞回顧計算機Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫(2010年第4期)、PubMed(2000~2010.4)、萬方數(shù)據(jù)庫(1996~2010.4)、CNKI(1994~2010.4)、VIP(1989~2010.4)。中文檢索詞:通心絡(luò)、缺血性心臟病、冠心病、心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、心肌梗死、心肌缺血、缺血性心肌病。英文檢索詞:tongxinluo、tongxinluo、tong-xin-luo、TXL、ischemicheartdisease、coronaryheartdisease、anginapectoris、myocardialinfarction、acutecoronarysyndrome、ischemiccardiomyopathy、myocardialischemia。1.3質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取1.3.1偏倚的質(zhì)量控制納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊中對RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行:(1)隨機方法是否正確;(2)是否做到分配隱藏;(3)是否采用盲法(對病人及研究結(jié)果評價者實施盲法);(4)失訪或退出的報道(包括失訪人數(shù)和原因),是否采用意向治療(ITT)分析;(5)基線可比性。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性最小,為A級;部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性為高度,為C級。1.3.2文獻研究的選擇試驗兩名評價員獨立瀏覽文題和摘要選擇相關(guān)文獻,然后查找出相關(guān)文獻的全文進行閱讀,根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻的研究設(shè)計、患者、干預(yù)措施及觀察結(jié)果進行評價,選擇試驗。如遇不一致通過討論解決。1.4計算效應(yīng)量b采用RevMan5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。由于本研究結(jié)局為計數(shù)資料,故采用相對危險度(RR)及其95%CI為效應(yīng)量。首先分析各納入研究的臨床異質(zhì)性,然后采用卡方檢驗分析其統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。P≥0.1時可認為多個同類研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進行分析;當(dāng)P≤0.1,且I2≥50%時,采用描述性分析,若I2≤50%,分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,如仍無法判斷異質(zhì)性的來源,則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。2結(jié)果2.1納入研究的基本特征見表1。初檢出768篇中文文獻和28篇英文文獻,通過閱讀文題和摘要后初篩出38篇文獻,進一步閱讀全文,按納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入13個研究[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16],均為中文文獻,實施地點均在中國。在納入的13個研究中,均以消心痛或硝酸異山梨酯等單一西藥為陽性對照,其中7個研究對干預(yù)前的年齡、性別、病情程度及分級等因素進行了基線一致性分析,4個研究報道了所納入試驗的人群的年齡、性別及合并癥情況,未進行基線一致性分析,2個研究未交待基線情況。13個研究均有“隨機”字樣,其中3個研究是按照就診或入院先后順序分配,為半隨機對照試驗;所有研究均未提及是否采用盲法及分配隱藏,有2個研究報道了失訪人數(shù)及其原因,但未采用意向治療分析。有9個研究[5,6,7,8,9,11,12,14,16]的試驗期為4周,2個研究的試驗期為1月,2個研究的試驗期為8周。2個研究研究質(zhì)量為B級,其余為C級。各研究納入觀察對象例數(shù)最少60例,最多344例,通心絡(luò)組797例,對照組699例,總例數(shù)1496例。所有患者的診斷均符合WHO關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2綜合分析的結(jié)果所納入的13個研究中,除1個研究分別在試驗結(jié)束和2、4、6周進行療效評價外,其余各研究均在試驗結(jié)束時進行療效評價。2.2.1隨機效應(yīng)模型分析有12個研究進行了臨床療效比較,并以有效(包括顯效和有效)、無效(包括無效和加重)為判效指標(biāo)進行Meta分析。因其效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=30.96,P=0.001,Ι2=64%),而其異質(zhì)性可能與研究質(zhì)量有關(guān),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示:與硝酸酯類藥物相比,通心絡(luò)膠囊在治療冠心病臨床療效有效性方面優(yōu)于硝酸酯類藥物,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.34,95%CI(0.26,0.44),P<0.00001]。進一步的亞組分析結(jié)果顯示,通心絡(luò)膠囊治療冠心病臨床療效分別優(yōu)于消心痛[RR=0.50,95%CI(0.36,0.70),P<0.0001]和硝酸異山梨酯[RR=0.19,95%CI(0.12,0.44),P<0.00001],其差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(詳見圖1)。2.2.2統(tǒng)計學(xué)方法有13個研究比較了心電圖改善情況,Meta分析結(jié)果顯示:通心絡(luò)膠囊在冠心病心電圖改善方面優(yōu)于硝酸酯類藥物,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.56,95%CI(0.49,0.64),P<0.00001]。亞組分析結(jié)果顯示:通心絡(luò)膠囊與消心痛[RR=0.55,95%CI(0.46,0.66),P<0.00001]和硝酸異山梨酯[RR=0.58,95%CI為(0.48,0.70),P<0.00001]相比,兩組心電圖改善差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2)。2.2.3通心絡(luò)膠囊不良反應(yīng)發(fā)生率共10個研究[4,6,7,8,10,11,12,13,15,16]報告了不良反應(yīng)及毒副作用發(fā)生情況。從不良反應(yīng)發(fā)生率分析可知:其效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=23.77,P=0.005,Ι2=62%),而其異質(zhì)性可能與研究質(zhì)量有關(guān),故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示:通心絡(luò)膠囊不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一西藥,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.33,95%CI(0.20,0.53),P<0.00001](圖3)。其中7個研究[4,6,8,10,12,13,16]報告治療后通心絡(luò)組患者的血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜與治療前相比未發(fā)現(xiàn)異常變化。通心絡(luò)組545例中,有17例有胃腸道不適,發(fā)生率為3.12%,改為飯后服用后不適消失。硝酸酯類組477例中,有55例有頭痛、頭脹、面紅等不適,其中有2個研究的5例患者因頭痛加重而停藥(見圖3)。2.2.4對冠心病心絞痛患者心電圖改善的效果圖1、圖3齊性檢驗(P<0.05)顯示文獻的同質(zhì)性差,原因主要有通心絡(luò)膠囊的用藥劑量及給藥時間的差異,結(jié)局指標(biāo)也不完全相同,部分指標(biāo)的樣本量偏小,文獻質(zhì)量差等。對通心絡(luò)組與單一西藥組及消心痛組對冠心病心絞痛患者心電圖改善進行“漏斗圖”分析。漏斗圖顯示不對稱,提示可能存在發(fā)表偏倚及試驗方法學(xué)質(zhì)量低下,陰性結(jié)果的試驗可能未發(fā)表(見圖4)。3討論3.1心血管藥物中使用的藥物本系統(tǒng)評價結(jié)果表明,通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的療效優(yōu)于單一西藥組,無論是臨床療效還是心電圖療效,其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。硝酸酯類藥物作為最古老的心血管藥物之一,臨床應(yīng)用已130余年。在眾多心血管新藥不斷涌現(xiàn)的今天,其治療冠心病、心絞痛療效可靠,是心血管治療中使用最為廣泛的一類藥物。本系統(tǒng)評價所納入的文獻對照組均為硝酸酯類藥物,并對通心絡(luò)與長效硝酸酯類藥物——消心痛(5-單硝酸異山梨醇酯)及短效的硝酸酯類藥物——硝酸異山梨酯治療冠心病心絞痛的臨床療效及心電圖療效進行亞組分析,表明通心絡(luò)膠囊療效不差于消心痛及硝酸異山梨酯。3.2不良反應(yīng)的治療本系統(tǒng)評價所納入研究報道的通心絡(luò)膠囊的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低,其胃腸道不適反應(yīng)較輕,未有退出及失訪的情況,且不需要藥物治療,不影響研究的開展,同時未見明顯的毒副作用,但也有可能本研究納入文獻并未全部記錄不良事件,對通心絡(luò)膠囊確切的不良反應(yīng),有待于進一步研究。由于本系統(tǒng)評價納入RCT數(shù)量及樣本量均較小,且總體質(zhì)量等級較低,使結(jié)論的論證強度受到一定程度的限制,因此,進一步的研究要從擴大樣本量、方法明確、隨機分組并進行隨機方案的隱藏,盡可能采用盲法,隨訪期足夠長,采用