通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的mea分析

通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的mea分析

冠狀動(dòng)脈硬化（cp）是指冠狀動(dòng)脈硬化引起的血管腔狹窄或堵塞，或由于冠狀動(dòng)脈功能的變化（痙攣）引起的心臟肌肉缺氧或壞死引起的心臟病，通常被稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）和缺血性心臟病。冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型,也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病,與腦血管病、惡性腫瘤共為人類三大死亡原因。目前對(duì)于冠心病心絞痛的治療主要有糾正易患因素,調(diào)整生活方式,減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。藥物治療仍是目前最常用的基本手段,西藥主要包括硝酸酯類、腎上腺素β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。這些藥物起效快,療效可靠,但遠(yuǎn)期效果不肯定,長(zhǎng)期服藥產(chǎn)生耐藥或不同程度副作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣虛為主兼有痰濁、血瘀、寒凝,所以治療上多以益氣活血、豁痰泄?jié)?、溫陽通痹為治療大法。通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論研制而成的中藥復(fù)方制劑,由人參、土鱉蟲、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、降香、赤芍、冰片等藥物組成,集中應(yīng)用絡(luò)虛通補(bǔ)藥、蟲類化瘀通絡(luò)藥、蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥和辛味通絡(luò)藥組方,具有益氣活血,搜風(fēng)通絡(luò)的作用。通心絡(luò)膠囊自1996年以來已在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛使用,公開發(fā)表報(bào)道通心絡(luò)的臨床療效的研究已達(dá)千余篇,雖也有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道,但所收錄的文獻(xiàn)質(zhì)量有限,分析方法不夠理想,因此有必要對(duì)關(guān)于通心絡(luò)治療冠心病的有效性與安全性作規(guī)范化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1納入研究對(duì)象與研究方法(1)研究類型:隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且不受語種及發(fā)表限制,也無論是否采用盲法。(2)研究對(duì)象:納入患者的診斷參照WHO關(guān)于冠心病或缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)試驗(yàn)組采用通心絡(luò)膠囊,對(duì)照組采用消心痛或硝酸異山梨酯等單一西藥治療。(4)結(jié)局指標(biāo):主要包括臨床療效、心電圖改變、不良反應(yīng)及毒副作用。1.1.2隨機(jī)分期自身對(duì)照(1)文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如樣本資料交代不清或不全等)或隨機(jī)分期自身對(duì)照;(2)病人除服用通心絡(luò)及對(duì)照組藥物外還服用其他與冠心病治療有關(guān)的藥物:通心絡(luò)與中藥及兩種及以上西藥比較。1.2檢詞回顧計(jì)算機(jī)Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(2010年第4期)、PubMed(2000~2010.4)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(1996~2010.4)、CNKI(1994~2010.4)、VIP(1989~2010.4)。中文檢索詞:通心絡(luò)、缺血性心臟病、冠心病、心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、心肌梗死、心肌缺血、缺血性心肌病。英文檢索詞:tongxinluo、tongxinluo、tong-xin-luo、TXL、ischemicheartdisease、coronaryheartdisease、anginapectoris、myocardialinfarction、acutecoronarysyndrome、ischemiccardiomyopathy、myocardialischemia。1.3質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取1.3.1偏倚的質(zhì)量控制納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:(1)隨機(jī)方法是否正確;(2)是否做到分配隱藏;(3)是否采用盲法(對(duì)病人及研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法);(4)失訪或退出的報(bào)道(包括失訪人數(shù)和原因),是否采用意向治療(ITT)分析;(5)基線可比性。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性最小,為A級(jí);部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級(jí);完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性為高度,為C級(jí)。1.3.2文獻(xiàn)研究的選擇試驗(yàn)兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立瀏覽文題和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn),然后查找出相關(guān)文獻(xiàn)的全文進(jìn)行閱讀,根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、患者、干預(yù)措施及觀察結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),選擇試驗(yàn)。如遇不一致通過討論解決。1.4計(jì)算效應(yīng)量b采用RevMan5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于本研究結(jié)局為計(jì)數(shù)資料,故采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI為效應(yīng)量。首先分析各納入研究的臨床異質(zhì)性,然后采用卡方檢驗(yàn)分析其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。P≥0.1時(shí)可認(rèn)為多個(gè)同類研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)P≤0.1,且I2≥50%時(shí),采用描述性分析,若I2≤50%,分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因,如仍無法判斷異質(zhì)性的來源,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。2結(jié)果2.1納入研究的基本特征見表1。初檢出768篇中文文獻(xiàn)和28篇英文文獻(xiàn),通過閱讀文題和摘要后初篩出38篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文,按納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入13個(gè)研究[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16],均為中文文獻(xiàn),實(shí)施地點(diǎn)均在中國(guó)。在納入的13個(gè)研究中,均以消心痛或硝酸異山梨酯等單一西藥為陽性對(duì)照,其中7個(gè)研究對(duì)干預(yù)前的年齡、性別、病情程度及分級(jí)等因素進(jìn)行了基線一致性分析,4個(gè)研究報(bào)道了所納入試驗(yàn)的人群的年齡、性別及合并癥情況,未進(jìn)行基線一致性分析,2個(gè)研究未交待基線情況。13個(gè)研究均有“隨機(jī)”字樣,其中3個(gè)研究是按照就診或入院先后順序分配,為半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);所有研究均未提及是否采用盲法及分配隱藏,有2個(gè)研究報(bào)道了失訪人數(shù)及其原因,但未采用意向治療分析。有9個(gè)研究[5,6,7,8,9,11,12,14,16]的試驗(yàn)期為4周,2個(gè)研究的試驗(yàn)期為1月,2個(gè)研究的試驗(yàn)期為8周。2個(gè)研究研究質(zhì)量為B級(jí),其余為C級(jí)。各研究納入觀察對(duì)象例數(shù)最少60例,最多344例,通心絡(luò)組797例,對(duì)照組699例,總例數(shù)1496例。所有患者的診斷均符合WHO關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2綜合分析的結(jié)果所納入的13個(gè)研究中,除1個(gè)研究分別在試驗(yàn)結(jié)束和2、4、6周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)外,其余各研究均在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。2.2.1隨機(jī)效應(yīng)模型分析有12個(gè)研究進(jìn)行了臨床療效比較,并以有效(包括顯效和有效)、無效(包括無效和加重)為判效指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。因其效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=30.96,P=0.001,Ι2=64%),而其異質(zhì)性可能與研究質(zhì)量有關(guān),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:與硝酸酯類藥物相比,通心絡(luò)膠囊在治療冠心病臨床療效有效性方面優(yōu)于硝酸酯類藥物,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.34,95%CI(0.26,0.44),P<0.00001]。進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果顯示,通心絡(luò)膠囊治療冠心病臨床療效分別優(yōu)于消心痛[RR=0.50,95%CI(0.36,0.70),P<0.0001]和硝酸異山梨酯[RR=0.19,95%CI(0.12,0.44),P<0.00001],其差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見圖1)。2.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有13個(gè)研究比較了心電圖改善情況,Meta分析結(jié)果顯示:通心絡(luò)膠囊在冠心病心電圖改善方面優(yōu)于硝酸酯類藥物,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.56,95%CI(0.49,0.64),P<0.00001]。亞組分析結(jié)果顯示:通心絡(luò)膠囊與消心痛[RR=0.55,95%CI(0.46,0.66),P<0.00001]和硝酸異山梨酯[RR=0.58,95%CI為(0.48,0.70),P<0.00001]相比,兩組心電圖改善差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2)。2.2.3通心絡(luò)膠囊不良反應(yīng)發(fā)生率共10個(gè)研究[4,6,7,8,10,11,12,13,15,16]報(bào)告了不良反應(yīng)及毒副作用發(fā)生情況。從不良反應(yīng)發(fā)生率分析可知:其效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=23.77,P=0.005,Ι2=62%),而其異質(zhì)性可能與研究質(zhì)量有關(guān),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示:通心絡(luò)膠囊不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一西藥,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.33,95%CI(0.20,0.53),P<0.00001](圖3)。其中7個(gè)研究[4,6,8,10,12,13,16]報(bào)告治療后通心絡(luò)組患者的血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜與治療前相比未發(fā)現(xiàn)異常變化。通心絡(luò)組545例中,有17例有胃腸道不適,發(fā)生率為3.12%,改為飯后服用后不適消失。硝酸酯類組477例中,有55例有頭痛、頭脹、面紅等不適,其中有2個(gè)研究的5例患者因頭痛加重而停藥(見圖3)。2.2.4對(duì)冠心病心絞痛患者心電圖改善的效果圖1、圖3齊性檢驗(yàn)(P<0.05)顯示文獻(xiàn)的同質(zhì)性差,原因主要有通心絡(luò)膠囊的用藥劑量及給藥時(shí)間的差異,結(jié)局指標(biāo)也不完全相同,部分指標(biāo)的樣本量偏小,文獻(xiàn)質(zhì)量差等。對(duì)通心絡(luò)組與單一西藥組及消心痛組對(duì)冠心病心絞痛患者心電圖改善進(jìn)行“漏斗圖”分析。漏斗圖顯示不對(duì)稱,提示可能存在發(fā)表偏倚及試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下,陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表(見圖4)。3討論3.1心血管藥物中使用的藥物本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明,通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的療效優(yōu)于單一西藥組,無論是臨床療效還是心電圖療效,其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硝酸酯類藥物作為最古老的心血管藥物之一,臨床應(yīng)用已130余年。在眾多心血管新藥不斷涌現(xiàn)的今天,其治療冠心病、心絞痛療效可靠,是心血管治療中使用最為廣泛的一類藥物。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的文獻(xiàn)對(duì)照組均為硝酸酯類藥物,并對(duì)通心絡(luò)與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物——消心痛(5-單硝酸異山梨醇酯)及短效的硝酸酯類藥物——硝酸異山梨酯治療冠心病心絞痛的臨床療效及心電圖療效進(jìn)行亞組分析,表明通心絡(luò)膠囊療效不差于消心痛及硝酸異山梨酯。3.2不良反應(yīng)的治療本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入研究報(bào)道的通心絡(luò)膠囊的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低,其胃腸道不適反應(yīng)較輕,未有退出及失訪的情況,且不需要藥物治療,不影響研究的開展,同時(shí)未見明顯的毒副作用,但也有可能本研究納入文獻(xiàn)并未全部記錄不良事件,對(duì)通心絡(luò)膠囊確切的不良反應(yīng),有待于進(jìn)一步研究。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入RCT數(shù)量及樣本量均較小,且總體質(zhì)量等級(jí)較低,使結(jié)論的論證強(qiáng)度受到一定程度的限制,因此,進(jìn)一步的研究要從擴(kuò)大樣本量、方法明確、隨機(jī)分組并進(jìn)行隨機(jī)方案的隱藏,盡可能采用盲法,隨訪期足夠長(zhǎng),采用