對(duì)社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的思考

對(duì)社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的思考

1調(diào)查方法和數(shù)據(jù)來源衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的概念和運(yùn)作模式。實(shí)施這一理念和模式的基本目標(biāo)是：第一，明確并落實(shí)衛(wèi)生服務(wù)的職能，尤其是防保功能。第二，我們可以“提供方便、經(jīng)濟(jì)、適合的醫(yī)療服務(wù)，合理分配病人”。第三，在此基礎(chǔ)上，調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能和布局，提高效率，降低成本。本項(xiàng)目研究旨在結(jié)合國情和實(shí)情,研制促使這一服務(wù)理念和運(yùn)作模式可持續(xù)發(fā)展的政策思路和方案。項(xiàng)目研究以“政策制定科學(xué)化程序”作為指導(dǎo)性研究方法,并以程序中的各個(gè)邏輯步驟為研究的技術(shù)路線,依據(jù)各步驟的技術(shù)要求和特定的研究問題,選用相應(yīng)的研究、論證、資料收集和分析方法。研究分兩期進(jìn)行。首期研究(1997～1999年)在華東某地進(jìn)行,研究以當(dāng)?shù)氐囊患?jí)醫(yī)院為對(duì)象,分層隨機(jī)抽取該地60%以上的市區(qū)地段醫(yī)院和郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,計(jì)市區(qū)街道(地段)醫(yī)院56所(62%),郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院129所(70%)。調(diào)查內(nèi)容包括一級(jí)醫(yī)院的基本狀況、醫(yī)療和各項(xiàng)防保服務(wù)的人力、物力與財(cái)力情況,院長對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能界定等諸項(xiàng)研究思路所包含內(nèi)容的接受與認(rèn)可程度等。研究結(jié)果已在1999年發(fā)表。二期研究(1999～2001年)采用“最大差異抽樣法”,系統(tǒng)調(diào)研了華東地區(qū)3省(市)的12縣(市、區(qū))、49鄉(xiāng)鎮(zhèn)、174村和9781戶農(nóng)戶。調(diào)查對(duì)象包括:市(地)與縣政府有關(guān)部門、市、(地)與縣人大政協(xié)、市(地)縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo);市(地)與縣醫(yī)院、中醫(yī)院、防疫站、婦保院(所)及其衛(wèi)技人員、管理人員和領(lǐng)導(dǎo);鄉(xiāng)政府、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo),鄉(xiāng)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、職工;村委會(huì)、村干部、村衛(wèi)生室、村衛(wèi)生人員和農(nóng)戶。同時(shí),采用手工和CBMdise進(jìn)行文獻(xiàn)查閱,并用相同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)挑選文獻(xiàn)進(jìn)行詳盡分析,選取涉及我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問題的文獻(xiàn)共224篇。其中,國內(nèi)文獻(xiàn)查閱了1996～2000年《中華醫(yī)院管理雜志》、《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》、《中國醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》、《中國初級(jí)衛(wèi)生保健》與《中國衛(wèi)生政策》等7種相關(guān)專業(yè)期刊。數(shù)據(jù)資料通過VisualFoxPro5.0建立數(shù)據(jù)庫,用Spss9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。課題組圍繞“促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展”課題的目標(biāo),進(jìn)行了下列研究:首先,在明了國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本狀況基礎(chǔ)上,界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及其功能;其次,論證所界定的各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能在現(xiàn)實(shí)中被重視和提供的程度;第三,論證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者在承擔(dān)和落實(shí)這些服務(wù)過程中出現(xiàn)的關(guān)鍵問題;第四,分析關(guān)鍵問題的根源和作用機(jī)制;第五,論證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者在承擔(dān)和落實(shí)這些功能過程中,受到的觀念和難點(diǎn)的制約;第六,建立并論證促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的政策思路及方案;第七,圍繞政策思路,分別研制和論證促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的宏觀、中觀和微觀的政策配套方案的內(nèi)容和可行性。在此基礎(chǔ)上,明確為了完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),在體制和機(jī)制上所需的改革政策和可能的突破口,以研制相應(yīng)的改革方案。本次發(fā)表的是研究中的一部分結(jié)果。2主要研究結(jié)果2.1社區(qū)基本公共服務(wù)經(jīng)界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能主要有7項(xiàng)。這些功能包涵的工作基層醫(yī)院目前程度不同地開展著。依各功能的主動(dòng)程度依次如下排列:(1)社區(qū)常見病多發(fā)病診治(73.7%);(2)社區(qū)慢性病防治(26.1%);(3)社區(qū)婦幼保健服務(wù)(26.1%);(4)社區(qū)傳染病防治(17.0%);(5)社區(qū)公共衛(wèi)生監(jiān)督(16.3%);(6)社區(qū)衛(wèi)生信息管理(15.2%);(7)社區(qū)脆弱人群保健(12.5%)。括號(hào)內(nèi)的百分比是基層院長的贊同率。研究結(jié)果表明,此排列順序與各功能的經(jīng)濟(jì)收益一致,與安排的人力投入一致。2.2關(guān)于市政當(dāng)局可持續(xù)發(fā)展的重要問題、原因和機(jī)制，2.2.1社區(qū)服務(wù)功能的缺陷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展面臨著下列關(guān)鍵問題:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)盛行“以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防、以醫(yī)養(yǎng)防、重有償輕無償、重有收益輕少收益”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各功能中除醫(yī)療外未見能落實(shí)到位,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“便利和經(jīng)濟(jì)”特征難以體現(xiàn),“防保多做多虧,單靠落實(shí)防保無法維持機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展”的觀念在基層醫(yī)院非常普遍、強(qiáng)烈。2.2.2社區(qū)矯正政策及法律的作用發(fā)揮不充分,缺少有效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策支持,造成社會(huì)服務(wù)發(fā)展面臨廣大環(huán)節(jié)。在其造成的“科學(xué)由于財(cái)政投入和醫(yī)保政策的不到位,促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得不注重服務(wù)收費(fèi);同時(shí)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的扭曲和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能不明確,加上提供者缺乏把握居民需求,主動(dòng)開拓市場(chǎng)的意識(shí)和能力,導(dǎo)致重醫(yī)輕防和功能偏廢,難以建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“便利和經(jīng)濟(jì)”優(yōu)勢(shì);誘使社區(qū)居民選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)行為,加重了衛(wèi)生資源浪費(fèi)等問題,形成惡性循環(huán)。由此可能帶來的后果是,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展難以體現(xiàn)政策初衷,表現(xiàn)為流于形式,其可持續(xù)發(fā)展前景模糊。其中,財(cái)政投入不足和醫(yī)保政策的不到位扮演了根源作用。由此建立了“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流于形式的作用機(jī)制模型”。2.2.3衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐研究。據(jù)外部調(diào)研的內(nèi)容課題組首先用調(diào)研所得的實(shí)際數(shù)據(jù)論證了關(guān)鍵問題的嚴(yán)重程度,并模擬驗(yàn)證了推論的問題根源和作用機(jī)制的現(xiàn)實(shí)性、科學(xué)性,詳見課題組其它專題研究論文。二是通過意向調(diào)查,明確了各級(jí)各類衛(wèi)生服務(wù)的組織者、提供者對(duì)問題、根源和作用機(jī)制的接受程度,得到了衛(wèi)生服務(wù)提供者和組織者極高的認(rèn)同;三是通過對(duì)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的分析,證實(shí)了課題組提出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制,但國內(nèi)研究缺乏系統(tǒng)論證。2.3社區(qū)居民收費(fèi)的功能不健全(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者普遍認(rèn)為,政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作投入不到位,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能,尤其是防保相關(guān)的功能補(bǔ)償不足,使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)缺乏利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制,這是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作可持續(xù)發(fā)展的“客觀理由”。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各功能補(bǔ)償?shù)亩喙巡町?使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防、重有收益輕少收益”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站更多地是作為醫(yī)療服務(wù)的延伸點(diǎn)。防保功能的難以切實(shí)落實(shí)是具有傾向性的表現(xiàn);同時(shí)從服務(wù)方便的程度來看,遠(yuǎn)未能滿足社區(qū)居民的需要。(3)與醫(yī)療功能相比,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)其它功能收費(fèi)項(xiàng)目范圍和類型缺如或不合理,使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者存在著“除醫(yī)療外,其他工作多做多虧”的觀念。(4)各級(jí)醫(yī)院之間原有的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制喪失,而各級(jí)醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異不明顯以及醫(yī)保,病人個(gè)人自付差距小,病人在大小醫(yī)院間選擇就醫(yī)時(shí)缺乏經(jīng)濟(jì)杠桿制約,致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病人量下降,次均醫(yī)療費(fèi)用卻節(jié)節(jié)升高。(5)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)人員素質(zhì)和技術(shù)水平較低,這一方面是因?yàn)樵械馁Y源配置方針是按級(jí)別配置人力資源,基層機(jī)構(gòu)配置水平較低,另一方面與院內(nèi)重醫(yī)輕防導(dǎo)致在人員安排上的孰輕孰重,同時(shí)從事防保工作的人員繼續(xù)教育機(jī)會(huì)相對(duì)較少有關(guān)。(6)圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展,衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安、各級(jí)政府、街道、村委會(huì)和外來人口管理機(jī)構(gòu)等部門之間還缺乏有效協(xié)調(diào),各自職責(zé)不明。(7)社區(qū)居民健康投資意識(shí)不強(qiáng),這一方面是健康知識(shí)的傳播不夠,另一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根深蒂固的以醫(yī)療為中心的供方主導(dǎo)意識(shí)作怪,在提供的服務(wù)類型和質(zhì)量上不盡人意。(8)基層醫(yī)院這一潛在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體,對(duì)健康信息的重要性缺乏理解,同時(shí)也缺乏分析和利用健康信息把握服務(wù)市場(chǎng)的技能,對(duì)應(yīng)用信息改進(jìn)服務(wù)能帶來的潛在經(jīng)濟(jì)利益心中無數(shù),不知道如何應(yīng)用信息來改進(jìn)自己的服務(wù)和拓寬市場(chǎng)。(9)基層醫(yī)院這一潛在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體,與大多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一樣,機(jī)構(gòu)運(yùn)作缺乏活力,效率較低。2.4盡快建立有效的政府引導(dǎo)作用機(jī)制,并從“防保優(yōu)先”、“經(jīng)濟(jì)便利”到“小醫(yī)小場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償之所以依舊遵循傳統(tǒng)的模式,是由于長期以來政府財(cái)政投入的相對(duì)萎縮,物價(jià)部門未能按物價(jià)變動(dòng)規(guī)律調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)防服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),再者目前實(shí)施中的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)方案未能深刻理解和把握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在有效控制醫(yī)療費(fèi)用中的作用所致。因此,如果在目前的改革中,政府財(cái)政能夠體現(xiàn)投入向基層、農(nóng)村和防保傾斜,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能夠建立起與物價(jià)變動(dòng)規(guī)律相符合的機(jī)制,以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付能重視和把握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義和作用,那么在可見的將來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防、重有償輕無償、重有收益輕少收益”的行為就有可能從根源上得以緩解和消除。在此基礎(chǔ)上,建立必要的行為規(guī)范和準(zhǔn)則,以明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的、目標(biāo)、功能內(nèi)容、管理、監(jiān)控和獎(jiǎng)懲機(jī)制,即在合理補(bǔ)償基礎(chǔ)上規(guī)范基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為,杜絕基層醫(yī)院在獲得相應(yīng)補(bǔ)償后依然還有“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防、重有償輕無償、重有收益輕少收益、重醫(yī)輕防”的行為;同時(shí)需要讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)潛在市場(chǎng)十分廣泛和巨大,這個(gè)市場(chǎng)包括從一級(jí)預(yù)防到三級(jí)預(yù)防的服務(wù),只有把握和針對(duì)居民潛在需求來提供相應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目和改變服務(wù)方式,才能使居民甘愿支付相應(yīng)的費(fèi)用(經(jīng)濟(jì)便利),同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)才能獲得可持續(xù)發(fā)展所需的收益,這樣,“防保優(yōu)先”、“經(jīng)濟(jì)便利”和“效率”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策理念也就能夠得以體現(xiàn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展前景將是明朗的。上述思路即構(gòu)成了“促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的政策思路模型”。2.5促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的政策和策略2.5.1有利于落實(shí)社區(qū)服務(wù)功能(1)有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)諸項(xiàng)功能的落實(shí),特別是有利于防保功能的落實(shí);(2)有利于體現(xiàn)“便利和經(jīng)濟(jì)”的社區(qū)服務(wù)特點(diǎn);(3)有利于解決基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織的生存問題;(4)在技術(shù)上與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位相符。2.5.2社區(qū)矯正收費(fèi)(1)明確投入渠道尤其是投入標(biāo)準(zhǔn)。如政府直接投入、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)轉(zhuǎn)移支付、藥品費(fèi)提留考核發(fā)放、鄉(xiāng)村一體化管理收入提留、醫(yī)保或集資醫(yī)療對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的低費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)等。(2)增設(shè)典型的社區(qū)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目,確定可接受的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(3)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿使病人在三級(jí)和一級(jí)醫(yī)院間的流向有序化。可通過拉開各級(jí)醫(yī)院相同服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),尤其是簡單疾病診治項(xiàng)目,建議差距為2.5:1;增加大中型醫(yī)院就醫(yī)的個(gè)人自付比例(一級(jí)、三級(jí)分別為17%、32%),增加患者在單位掛鉤醫(yī)院和居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的選擇性。(4)明確社區(qū)各部門在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)和分工。(5)明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的目標(biāo)、功能內(nèi)容、管理、監(jiān)控和獎(jiǎng)懲機(jī)制。2.5.3微觀概念和市場(chǎng)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念和運(yùn)作模式能否可持續(xù)發(fā)展,最終取決于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)微觀操作,其中觀念轉(zhuǎn)變和市場(chǎng)分析缺一不可。(1)我們必須樹立的觀念(2)第三,能保持社區(qū)服務(wù)的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)和條件堅(jiān)信社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的末開發(fā)市場(chǎng)是巨大的;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng)已有市場(chǎng)的基本手段是“便利、快捷、經(jīng)濟(jì)、態(tài)度、信譽(yù)”;如果將預(yù)防理解為1～3級(jí)預(yù)防,防保功