縱隔淋巴結(jié)分區(qū)

在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標準一直是兩套系統(tǒng)共用：—AJCC（美國(měiɡuó)癌癥協(xié)會）標準—ATS（美國胸科學(xué)會）標準一、背景(bèijǐng)材料第二頁，共四十九頁。1978年，Naruke按照胸部(xiōnɡbù)淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)（一）、AJCC分類法第三頁，共四十九頁。上縱隔區(qū)包括：—1、最上縱隔組—2、上氣管(qìguǎn)旁組—3、血管前氣管后組—4、下氣管窗旁組—6、主動脈旁組（升主動脈、主動脈弓、膈神經(jīng)）AJCC分類法第四頁，共四十九頁。下縱隔(zònggé)區(qū)包括：—7、隆突下組—8、食管旁組—9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）—10、肺門組—11、葉間組—12、肺葉組—13、肺段組AJCC分類法第五頁，共四十九頁。1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進，提出(tíchū)新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標準。（二）、ATS分類法第六頁，共四十九頁。1、取消最上縱隔組和肺門組，前者(qiánzhě)并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組2、增加鎖骨上組3、明確第4組和第10組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組ATS法與AJCC法的主要(zhǔyào)不同點第七頁，共四十九頁。長期以來，AJCC和ATS標準同時使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時不免會產(chǎn)生混亂。1996年，AJCC參照ATS標準，對原來的AJCC標準進行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標準同年在國際抗癌聯(lián)盟(liánméng)（UICC）大會通過，此即1996AJCC-UICC分類標準。1997年，獲得國際TNM分期委員會正式確認，成為國際權(quán)威標準。（三）1996AJCC-UICC標準(biāozhǔn)的誕生第八頁，共四十九頁。1996年新標準由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)作為分界標記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準確第九頁，共四十九頁。使放射科醫(yī)師熟悉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分類新標準重點：如何(rúhé)將新標準應(yīng)用于肺癌的螺旋CT評價本文(běnwén)的目的：第十頁，共四十九頁。二、1996AJCC-UICC

胸部(xiōnɡbù)淋巴結(jié)分組標準第十一頁，共四十九頁。上縱隔(zònggé)淋巴結(jié)—1最上縱隔—2上氣管旁—3血管前和氣管后—4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動淋巴結(jié)—5主動脈下（主-肺動脈窗）—6主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）（一）1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組第十二頁，共四十九頁。下縱隔淋巴結(jié)—7隆突下—8食管旁（隆突水平(shuǐpíng)以下）—9肺韌帶N1淋巴結(jié)—10肺門 —11葉間—12葉

—13段—14亞段（一）1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組第十三頁，共四十九頁。上述淋巴結(jié)中，上縱隔(zònggé)淋巴結(jié)（第1-4組）、下縱隔淋巴結(jié)（第7-9組）和主動脈淋巴結(jié)（第5-6組）屬N2淋巴結(jié)第10-14組屬N1淋巴結(jié)以縱隔胸膜反折點作為N1淋巴結(jié)、N2淋巴結(jié)的分界（一）1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組第十四頁，共四十九頁。（二）1996標準(biāozhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖第十五頁，共四十九頁。CT在判斷淋巴結(jié)所在位置及大小上有重要作用，在CT圖像上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個區(qū)中1左頭臂靜脈上緣

4左上葉支氣管開口(kāikǒu)上緣2主動脈弓上緣

5氣管隆突角3右上葉支氣管開口上緣

6右中葉支氣管開口上緣CT判斷胸部(xiōnɡbù)淋巴結(jié)的位置第十六頁，共四十九頁。（三）1996AJCC-UICC分組標準(biāozhǔn)第十七頁，共四十九頁。第1線以上為1區(qū)第1、2線之間氣管旁為2區(qū)血管前、氣管后為3區(qū)第2、3線間之中線右側(cè)為4R區(qū)；第2、4線間之中線左側(cè)為4L區(qū)第5線以下(yǐxià)至中葉開口處至隆突下為7區(qū)第6線以下為8區(qū)CT判斷胸部(xiōnɡbù)淋巴結(jié)的位置第十八頁，共四十九頁。第2線下方升主動脈、主動脈弓(zhǔdòngmàigōng)或無名動脈前、外側(cè)者為6區(qū)在主肺動脈窗內(nèi)靠外側(cè)者屬5區(qū)、靠內(nèi)側(cè)者屬L4區(qū)其余各區(qū)根據(jù)各別的解剖也很容易辨別CT判斷(pànduàn)胸部淋巴結(jié)的位置第十九頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于左頭臂靜脈上緣水平線上方（左圖線1），即位于左無名靜脈向上、向左行走跨越氣管前方的中線處該靜脈上緣水平(shuǐpíng)以上第1組

最上縱隔(zònggé)淋巴結(jié)第二十頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于主動脈弓（線2）上緣水平線以上(yǐshàng)，前述線1以下，即線1和線2之間第2組

上氣管(qìguǎn)旁組淋巴結(jié)第二十一頁，共四十九頁。位于(wèiyú)中線的淋巴結(jié)應(yīng)屬于同側(cè)的淋巴結(jié)第3組

血管(xuèguǎn)前（3A）氣管后（3P）組第二十二頁，共四十九頁。右側(cè)：位于(wèiyú)線2與線3（右上葉支氣管上緣和右主支氣管相交處水平線之間，氣管中線的右側(cè)左側(cè)：位于線1與線3（左上葉支氣管上緣和左主支氣管相交水平線），氣管中線之左側(cè)第4組

下氣管(qìguǎn)旁組淋巴結(jié)第二十三頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于(wèiyú)動脈韌帶、主動脈和左肺動脈的外側(cè)，左肺動脈第一分支的近側(cè)，并位于(wèiyú)胸膜反折點以內(nèi)第5組

主動脈弓(zhǔdòngmàigōng)下淋巴結(jié)（主肺動脈窗淋巴結(jié)）第二十四頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于(wèiyú)線1以下，升主動脈、主動脈弓及無名動脈的前方或外側(cè)第6組

主動脈弓(zhǔdòngmàigōng)旁淋巴結(jié)

（升主動脈、膈神經(jīng)）第二十五頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于氣管隆突下方(xiàfānɡ)，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動脈不相連第7組

隆突下淋巴結(jié)第二十六頁，共四十九頁。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道(shídào)兩側(cè)，鄰近食道(shídào)壁，不包括隆突下淋巴結(jié)第8組

食管(shíguǎn)旁淋巴結(jié)第二十七頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于肺韌帶(rèndài)內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和下部的淋巴結(jié)第9組

肺韌帶(rèndài)淋巴結(jié)第二十八頁，共四十九頁。指葉近端部淋巴結(jié)，位于縱隔(zònggé)胸膜反摺外，右側(cè)還包括鄰近中間段支氣管的淋巴結(jié)。X線上，肺門和葉間淋巴結(jié)增大均可使肺門陰影增大第10組

肺門淋巴結(jié)第二十九頁，共四十九頁。淋巴結(jié)位于(wèiyú)葉支氣管之間第11組

葉間淋巴結(jié)第三十頁，共四十九頁。第12組—葉淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近(línjìn)遠側(cè)葉支氣管第13組—段淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近段支氣管第14組—亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍淋巴結(jié)第三十一頁，共四十九頁。第三十二頁，共四十九頁。上述14區(qū)中的1至4區(qū)為上縱隔(zònggé)淋巴結(jié)，5、6區(qū)為主動脈淋巴結(jié)，7至9區(qū)為下縱隔淋巴結(jié)，它們均位于縱隔內(nèi)，屬于N2淋巴結(jié)當(dāng)有對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)時為N3淋巴結(jié)10至14區(qū)淋巴結(jié)都位于縱隔胸膜反摺外，屬于N1淋巴結(jié)胸部(xiōnɡbù)淋巴結(jié)分布圖第三十三頁，共四十九頁。10區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11至14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)胸片上見至肺門增大時可能為10和11區(qū)淋巴結(jié)共同(gòngtóng)增大結(jié)果除1、7、8、9區(qū)外，其它各區(qū)都要分為右（R）和左（L）側(cè)，位于中線上的不分側(cè)別的淋巴結(jié)（如3區(qū)）則認為是與原發(fā)腫瘤同側(cè)的淋巴結(jié)胸部(xiōnɡbù)淋巴結(jié)分布圖第三十四頁，共四十九頁。三、1996AJCC-UICC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組標準(biāozhǔn)的CT實例第三十五頁，共四十九頁。女性，75歲直腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移左圖為CT掃描(sǎomiáo)圖像層面示意圖病例(bìnglì)資料第三十六頁，共四十九頁。Ao 主動脈(aorta)APB 尖后段支氣管(apicalpost.Bron.)AV 奇靜脈(jìngmài)(azygosvein)BA 頭臂動脈(brachiocephalicartery)Es 食管(esophagus)LA 左心房(leftatrium)LAr 動脈韌帶(lig.Arteriosum)LBV 左頭臂靜脈(L.brachiocephalicA)LCCA 左頸總動脈(LcommoncarotidA)LIPV 左下肺靜脈(Linf.PulmonaryV)圖中英文縮寫(suōxiě)第三十七頁，共四十九頁。LMB 左主支氣管(L.mainbronchus)LPA 左肺動脈(leftpulmonaryA)LSA 左鎖骨(suǒgǔ)下動脈(L.subclavianA)LSPV 左上肺靜脈(L.superiorPul.V.)PA 肺動脈(pulmonaryartery)PM 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(pul.Metastasis)RBV 右頭臂靜脈(lig.Arteriosum)RCCA 右頸總動脈(commondcarotid)RIJV 右頸內(nèi)靜脈(internalcarotidV)RIPV 右下肺靜脈(Rinf.PulmonaryV)圖中英文縮寫(suōxiě)第三十八頁，共四十九頁。RMB 右主支氣管RMB-BI 中間(zhōngjiān)段支氣管RPA 右肺動脈RSIV 右上肋間靜脈RSPV 右上肺靜脈SPR 心包上隱窩SVC 上腔靜脈T

氣管TG 甲狀腺圖中英文縮寫(suōxiě)第三十九頁，共四十九頁。氣管(qìguǎn)甲狀腺食管(shíguǎn)右頸總動脈(dòngmài)右頸內(nèi)靜脈鎖骨上淋巴結(jié)第四十頁，共四十九頁。左頭臂靜脈(jìngmài)左頸總動脈左鎖骨(suǒgǔ)下動脈右頭臂靜脈(jìngmài)頭臂動脈第四十一頁，共四十九頁。主動脈上腔靜脈(jìngmài)第四十二頁，共四十九頁。奇靜脈(jìngmài)左上肺靜脈左肺動脈肺內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)瘤第四十三頁，共四十九頁。左上肺靜脈奇靜脈(jìngmài)第四十四頁，共四十九頁。左上肺靜脈左主支氣管右主支氣管心包(xīnbāo)上隱窩尖后段支氣管肺動脈肺內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)瘤第四十五頁，共四十九頁。右肺動脈中間(zhōngjiān)段支氣管左肺動脈左上肺靜脈第四十六頁，共四十九頁。右上肺靜脈右下肺靜脈左心房(xīnfáng)第四十七頁，共四十九頁。3A和6區(qū)分界？3P和7區(qū)分界？4R和10R區(qū)分界？10L和5區(qū)分界？9和8區(qū)分界？8區(qū)的下界？位于氣管(qìguǎn)正中線的淋巴界分區(qū)？胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的標準？臨床(línchuánɡ)應(yīng)用中需注意第四