肝癌綜合介入治療進展

以TACE術(shù)為中心的

肝癌綜合介入治療進展精選課件*數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研TACE91.44%N=2058應(yīng)用比例（%）中國肝癌患者治療現(xiàn)狀介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段

TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術(shù)治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%精選課件‘80s第一例TACE術(shù)在日本進行對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法19952002香港及巴塞羅那研究重新證實了TACE的療效新英格蘭發(fā)文認為TACE治療肝癌無效1999確立BCLC分期TACE治療被打入冷宮20112009TACE逐漸成為肝癌主要治療方式TACE成為B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療精選課件1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……精選課件消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)單個腫瘤<2cm

原位癌早期(A)單發(fā)病灶or3個結(jié)節(jié)

<3cm,PST0晚期(C)

門靜脈浸潤,

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術(shù)全身治療治愈性治療姑息治療伴發(fā)疾病有無3個結(jié)節(jié)≤3cm升高正常單個腫瘤門靜脈壓力/膽紅素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多發(fā)結(jié)節(jié)r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–B精選課件APASL指南不可手術(shù)切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數(shù)目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療精選課件A期15.3B期27.1C期53.9

D期按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長2.6能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療精選課件主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70%多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分

0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數(shù)目小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)TACE術(shù)適應(yīng)癥精選課件肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動性感染且不能同時治療者腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板<60×109/LTACE術(shù)禁忌癥精選課件TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法精選課件難以使腫瘤達到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達

這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移TACE治療的局限性精選課件改進栓塞材料和技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來的研究熱點TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等如何提高TACE治療肝癌的療效？精選課件栓塞材料的改進1精選課件TACE栓塞材料及相關(guān)器材的發(fā)展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol鐵磁微球32P-玻璃微球無水乙醇白芨土貝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸鈉微球絲線……碘油磁液DCB精選課件以微球為主的化療栓塞－DCBeads-藥物洗脫微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全緩解客觀反應(yīng)病情穩(wěn)定ChildPughBECOG1Bilobar疾病復(fù)發(fā)藥物洗脫微球組傳統(tǒng)化療栓塞術(shù)化療栓塞過程21301.02.03.04.05.0治療過程中的最大值谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù)療效：較晚期的HCC患者%患者精選課件栓塞技術(shù)的改進2精選課件超精細TACE術(shù)+碳酸氫鈉灌注TILA-TACE靶向腫瘤內(nèi)乳酸陰離子和氫離子的動脈插管化療栓塞術(shù)精選課件C臂CT指導(dǎo)下的超選擇性精準(zhǔn)栓塞精選課件治療策略的改進3精選課件TACE聯(lián)合RFA介入科治療肝癌的左膀和右臂精選課件兩組的無復(fù)發(fā)生存率比較TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA組的無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨RFA組Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.

JClinOncol30.?2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA精選課件如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療精選課件如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）精選課件是TACE治療的最常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)栓塞后綜合征精選課件建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查

CT和/或MRI后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法精選課件START研究是一項亞太II期、開放、單臂研究共有6個國家參與（中國，韓國，臺灣，新加坡，馬來西亞，泰國）中國共有12家中心參與，共入組70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh評分≤7最大腫瘤≤

10cm未經(jīng)TACE治療TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要終點安全性(NCICTCAEv3.0)次要終點RRTTPPFSOS試驗設(shè)計每6～8周重復(fù)一次*選擇性對腫瘤供應(yīng)的血管給予碘油乳劑(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)化療，并利用明膠海綿進行栓塞START研究精選課件中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比

時間(天)75150.050(中位)384.025705.0生存百分比

時間(天)75170.050(中位)415.025715.0終期結(jié)果來自于2012年7月越南研究者會

START研究終期結(jié)果精選課件TACE治療HCC在我國非常普遍然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實已被普遍接受改進栓塞材料和技術(shù)可以提高TACE治療的效果此外，TACE與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用在肝癌治療相關(guān)領(lǐng)域已廣泛開展，聯(lián)合治療可能成為HCC治療的主要方法小結(jié)精選課件CASE1患者，男性，71歲。因“右上腹痛2天”入院。AFP陰性，肝功能CHILDA級。影像學(xué)提示右肝巨大占位，考慮HCC。2014年8月5日精選課件CASE1精選課件CASE12014年8月5日第一次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶精選課件CASE12014年9月7日精選課件CASE12014年9月8日精選課件CASE12014年9月9日第二次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶精選課件CASE12014年10月6日精選課件CASE12014年10月8日第三次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直徑300-500um微球1瓶精選課件CASE12014年11月10日精選課件CASE12014年11月9日精選課件CASE12014年11月11日第四次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑300-500um微球2瓶Bosphere精選課件CASE12014年12月17日復(fù)查MRI精選課件CASE12014年12月19日第五次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、THP40mg+LP35ml+直徑100-300um載藥微球、300-500um微球精選課件精選課件CASE12015年2月1日精選課件2015年2月3日第六次TACE術(shù)術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg、THP60mg+LP10ml+直徑100-300um微球、300-500um微球精選課件CASE12015年4月21日精選課件CASE12015年7月30日精選課件CASE12015年11月11日精選課件CASE12016年2月29日精選課件CASE1偶然?必然?精選課件CASE2患者，男性，68歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位10天”入院。AFP陰性，肝功能CHILDA級。影像學(xué)提示右肝VII段3cm富血供占位，考慮HCC。2015年9月14日精選課件CASE22015年9月18日VII段直徑為3cm左右富血供占位精選課件CASE22015年9月18日行TACE術(shù)，術(shù)中用藥30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球精選課件CASE22015年9月18日術(shù)后1月復(fù)查MRI提示腫瘤壞死完全，進一步行RFA。精選課件CASE3患者，男性，72歲。因“腹痛腹脹3天”入院。AFP陰性，肝功能CHILDA級。影像學(xué)提示左肝