合并腺垂體功能減退癥肝移植1例報告

合并腺垂體功能減退癥肝移植1例報告

肝肺綜合征（hps）是一種罕見的肺部血管異常疾病，不同于肝和門靜脈高壓。進展性呼吸困難和低氧血癥也是其主要臨床癥狀。其發(fā)病機制復雜,一般認為低氧血癥與肺內(nèi)血管異常導致的氣體交換障礙密切相關(guān)。HPS預后差,肝移植為其惟一確定有效的治療措施。現(xiàn)將本院收治的1例合并腺垂體功能減退癥的HPS報道如下。1病理組織學檢測患者,男性,35歲。因“乏力、納差4年,加重伴呼吸困難1年”入院。4年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)“垂體瘤”,于外院行手術(shù)切除。其后逐漸出現(xiàn)乏力、納差、畏寒等癥狀,于外院進行相關(guān)檢查,提示“垂體前葉功能減退”,未予治療。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難,站立及活動后明顯,于外院多次檢查未發(fā)現(xiàn)心、肺原發(fā)疾病,曾按“支氣管哮喘”治療,無效,癥狀逐漸加重,目前不能耐受輕微活動。遂來本院內(nèi)分泌科就診,予補充糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素后,呼吸困難無明顯好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。追問病史,患者訴8年前發(fā)現(xiàn)患乙型病毒性肝炎(乙肝),未正規(guī)治療,近1年來間斷口服保肝藥,肝功能波動較大。體格檢查:體溫37℃,脈搏88次/min,呼吸22次/min,血壓110mmHg/70mmHg;口唇發(fā)紺,皮膚、黏膜無黃染;心界正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;雙肺叩診清音,未聞及干、濕性啰音;腹平軟,肝、脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫;病理體征未引出。近1年來,患者肝功能Child-Pugh分級波動在A～C級之間,糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素以及除雌二醇外的各項性腺激素均明顯降低,雌二醇水平在正常水平或輕微增高。本次入院檢查,肝功能:總膽紅素63.1μmol/L,清蛋白19.7g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶191IU/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶287IU/L;凝血功能:凝血酶原時間17s;乙肝兩對半:HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性;乙肝病毒DNA實時熒光檢測1.07×106copy/mL;血皮質(zhì)醇(08:00～10:00am):4.00nmol/L;甲狀腺功能:促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)2.4mU/L,游離甲狀腺素4(freethyroxin4,FT4)5.06pmol/L;性腺激素:黃體生成素0.3mIU/mL,卵泡刺激素8mIU/mL,雌二醇10.34pg/mL,孕酮0.05ng/mL,睪酮0.06ng/mL;多次進行血氣分析提示動脈血氧分壓(partialpressureofoxygeninartery,PaO2)<50mmHg,吸氧狀態(tài)下立位及臥位血氣分析示PaO2分別為35、110mmHg,其差值為75mmHg。腹部彩色多普勒超聲檢查提示肝臟形態(tài)未見異常,肝臟實質(zhì)呈不均勻改變,肝外門靜脈管徑為15mm。胸部薄層CT示雙肺血管影及伴行的細支氣管影增多,見圖1。腹部CT示肝臟實質(zhì)不均勻、脾大、食管下段管壁增厚,考慮門靜脈高壓、側(cè)支循環(huán)開放。對比增強超聲心電圖提示3～5個心動周期后,左心房、室內(nèi)可見CO2微泡,見圖2。該患者診斷為:(1)HPS;(2)腺垂體功能減退癥;(3)乙肝后肝硬化,Child-pughC級。因患者低氧血癥嚴重,肝移植效果差,可能增加死亡風險,暫不考慮。入院后予吸氧、臥床休息、抗病毒、保肝,補充糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素等治療。患者血中病毒拷貝數(shù)降低,肝功能改善為Child-pughA級,甲狀腺功能及血清皮質(zhì)醇水平接近正常,患者呼吸困難有所改善,但低氧血癥仍存在。肝血管外科會診后考慮該患者低氧血癥明顯,可試行肝臟移植治療,現(xiàn)等待肝源。2并發(fā)癥的發(fā)生HPS是指肝臟疾病、低氧血癥和肺內(nèi)血管擴張所構(gòu)成的臨床三聯(lián)征,其標志性的病理改變?yōu)榉蝺?nèi)血管擴張,引起通氣-血流比例失衡、彌散功能障礙及動-靜脈分流增加,產(chǎn)生不同程度的低氧血癥。不同的臨床研究顯示HPS在肝硬化患者中的發(fā)病率為5.7%～34.0%。各種急、慢性肝臟疾病均可能并發(fā)HPS,但以肝硬化為最常見原因,但亦有無肝硬化的門靜脈高壓患者并發(fā)HPS的報道,提示肝功能損害及門靜脈高壓均參與HPS的發(fā)病。目前關(guān)于肝臟疾病嚴重程度與HPS發(fā)生的相關(guān)性尚存在爭議,但普遍認為肝臟疾病嚴重程度(以Child-Pugh評分為標準)與HPS的發(fā)生有相關(guān)性,且門靜脈直徑是HPS的獨立預后因子,肝功能損害輕微的HPS患者少見。HPS的發(fā)病機制目前尚不清楚,一般認為與以下幾方面相關(guān):(1)肺內(nèi)血管活性物質(zhì)合成紊亂及比例失調(diào),如肺內(nèi)NO、CO及內(nèi)皮素-1等水平增加,目前認為NO的表達增加對HPS的發(fā)生意義較大;(2)腸道內(nèi)毒素血癥及肺內(nèi)單核/巨噬細胞系統(tǒng)激活,使機體產(chǎn)生一系列炎癥因子,如腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactoralpha,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-8等,參與HPS的發(fā)生;(3)肺內(nèi)血管發(fā)生也可能參與HPS的形成;(4)雌二醇可能促進肺內(nèi)血管擴張及HPS的發(fā)生。肝腎綜合征最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難和發(fā)紺。直立性低氧血癥為HPS的特征性表現(xiàn),人們將其定義為患者由仰臥位改為站立位時,PaO2降低超過5%或4mmHg,這是因為肺內(nèi)血管擴張主要累及肺中葉及下葉,站立時在重力作用下,中、下肺血流量進一步增加,加重通氣-血流通氣比例失調(diào),低氧血癥更加明顯。蜘蛛痣及杵狀指在HPS患者中亦常見,且具有較大的診斷價值。當患者同時存在肝臟疾病、低氧血癥(呼吸空氣情況下,PaO2<70mmHg及肺泡動脈氧分壓梯度超過20%)及肺內(nèi)存在血管分流證據(jù)時,即可作出HPS診斷,但具體標準尚存在爭議。對比增強超聲心動圖及锝(99Tcm)標志的大顆粒清蛋白肺灌注掃描都是常用的檢查肺內(nèi)血管分流的非侵入性檢查方法,各有其優(yōu)、缺點。目前HPS尚無有效藥物治療手段,長期吸氧為其明確的一線治療方案,原位肝移植是目前治療HPS確切有效的方法,但患者生存率仍低于不合并HPS者。研究表明PaO2越低,HPS患者行原位肝移植的風險越大,預后越差。肝硬化患者是否合并HPS及其嚴重程度可作為原位肝移植的一個重要指征。該患者同時合并腺垂體功能低下,腺垂體功能低下主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能低下及甲狀腺功能低下,后者可因黏液性水腫、呼吸肌受累、舌體肥大等造成呼吸困難,與肝功能損害及門靜脈高壓一起同時促進了呼吸衰竭的發(fā)生,因此,該患者在肝功能為Child-pughA級時即發(fā)生HPS。治療上除治療肝臟疾病外,必須補充甲狀腺素以改善甲狀腺功能。一般認為,肝臟疾病時體內(nèi)雌激素滅活減少,導致皮膚小動脈擴張而造成蜘蛛痣,同時還可能導致肺內(nèi)血管擴張,使通氣-血流比例失調(diào)。該患者因腺垂體功能低下,