精神疾病的五軸診斷

精神疾病的五軸診斷

現(xiàn)代精神疾病分類體系，如icd-10或dnsm-i，是“純描述性”疾病的癥狀。這兩個(gè)診斷系統(tǒng)簡(jiǎn)化了診斷過(guò)程，使交流和研究更方便，但這削弱了診斷精神疾病的豐富性和臨床適用性，對(duì)精神動(dòng)態(tài)治療有許多限制。另一方面,一些精神分析取向或心理動(dòng)力學(xué)取向的臨床醫(yī)生反對(duì)所有的分類系統(tǒng),因?yàn)樗麄冋J(rèn)為每個(gè)個(gè)案的心理病理表現(xiàn)都是“唯一的”。在這個(gè)背景下,約30多位來(lái)自于德國(guó)大學(xué)的心身醫(yī)學(xué)和心理治療部門的心理治療師和心身科醫(yī)師,利用三年多的時(shí)間,在1992年建立了操作性心理動(dòng)力學(xué)診斷(OperationalizedPsychodynamicDiagnostics,OPD)工作小組,之后經(jīng)多中心的、數(shù)百例樣本的實(shí)踐,1996年首次出版了OPD的基礎(chǔ)內(nèi)容和操作手冊(cè)。OPD是一個(gè)新的診斷系統(tǒng),它試圖建立一座一端連接簡(jiǎn)化的癥狀,另一端連接臨床個(gè)案復(fù)雜性和個(gè)體化的橋梁。它嘗試將描述性特征與動(dòng)力學(xué)特征結(jié)合起來(lái),同時(shí)尊重疾病的生物學(xué)、心理動(dòng)力學(xué)及心理社會(huì)因素之間的相互作用。它使臨床醫(yī)生更深入的理解病人,從而對(duì)病人做出適當(dāng)?shù)脑\斷、預(yù)后估計(jì)和治療計(jì)劃,因而獲得了臨床醫(yī)生和心理治療研究者的歡迎和接受。OPD為一個(gè)五軸診斷系統(tǒng),涉及的內(nèi)容非常廣泛,包括:表現(xiàn)的癥狀學(xué)特征,病人對(duì)癥狀的反應(yīng)和治療意向;病人人格特征和人際關(guān)系對(duì)當(dāng)前疾病的影響;主要的意識(shí)和潛意識(shí)沖突;病人全面的人格結(jié)構(gòu),人格組織水平等。從臨床的觀點(diǎn)看,這些都是非?；A(chǔ)的,它們能幫助病人接受并參與治療,并從治療中獲益。OPD可以用于以下目的:(1)它提供臨床的診斷準(zhǔn)則,由于它相對(duì)開(kāi)放的闡述,讓使用者有足夠的機(jī)會(huì)考慮到自己的評(píng)估。(2)它對(duì)心理動(dòng)力學(xué)治療培訓(xùn)也是有用的。(3)它能在科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)改善有關(guān)心理動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)的交流。(4)它對(duì)科研也有用,例如通過(guò)設(shè)置更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn),使樣本更同質(zhì),為新方法提供更清晰的基線數(shù)據(jù)、處理疾病的過(guò)程,驗(yàn)證治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,決定在各種生活狀態(tài)下個(gè)體的模式,以及檢查一個(gè)治療的有效性和效率。OPD有四個(gè)心理動(dòng)力學(xué)軸和一個(gè)描述性的軸。下面將具體地介紹OPD的每個(gè)軸。1疾病患者的體驗(yàn)一個(gè)人對(duì)疾病的體驗(yàn)和處理疾病的方式會(huì)影響到治療的適應(yīng)癥。無(wú)論什么治療,病人都應(yīng)感到作好了治療的準(zhǔn)備,同時(shí)病人也應(yīng)被充分地告知,從而使病人接受治療,并在治療中與醫(yī)生進(jìn)行合作。例如心理治療,無(wú)論病人有沒(méi)有表現(xiàn)出痛苦,病人對(duì)疾病的心理動(dòng)力學(xué)方面有洞察力都是非常重要的,它能激發(fā)病人的治療動(dòng)機(jī),并使病人有充分的個(gè)人和社會(huì)資源。這里使用“疾病體驗(yàn)”而不是“疾病行為”這個(gè)詞,因?yàn)榍耙粋€(gè)詞更強(qiáng)調(diào)主體感受和情感過(guò)程,也就是更強(qiáng)調(diào)體驗(yàn)和動(dòng)機(jī),而較少?gòu)?qiáng)調(diào)疾病行為。在疾病背景下,體驗(yàn)有情感和認(rèn)知兩個(gè)方面。病人必須從他們的主訴中和對(duì)治療的期望中接近他們現(xiàn)在的狀態(tài)。對(duì)疾病的體驗(yàn)是病人應(yīng)對(duì)疾病的一部分,它影響到病人處理疾病的能力,而其機(jī)制又影響到體驗(yàn)。這個(gè)軸涉及以下內(nèi)容:疾病類型和嚴(yán)重度、主訴的體驗(yàn)和承受的痛苦、對(duì)治療的期望和接受治療的意愿、個(gè)人及社會(huì)資源。具體的內(nèi)容包括:(1)軀體癥狀的嚴(yán)重程度(2)精神癥狀的嚴(yán)重程度(3)病人的主觀痛苦感受(4)自我感覺(jué)和自我形象:自我功能保持的程度,及疾病方面整合進(jìn)人格的程度(5)軀體的失能程度(6)疾病的繼發(fā)獲益程度(7)理解和接受精神應(yīng)激與癥狀的關(guān)系的程度(8)理解和接受軀體疾病與精神狀態(tài)的關(guān)系的程度(9)病人對(duì)相關(guān)的恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ挠^點(diǎn):心理治療(10)病人對(duì)相關(guān)的恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ挠^點(diǎn):藥物治療(11)心理治療的動(dòng)機(jī)(12)藥物治療的動(dòng)機(jī)(13)依從性(14)軀體癥狀的表現(xiàn)(15)精神癥狀的表現(xiàn)(16)心理社會(huì)方面的整合(17)個(gè)人的資源:病人發(fā)展有效的處理問(wèn)題的技能的能力(18)社會(huì)支持(19)病人對(duì)疾病的主觀評(píng)估以上這些項(xiàng)目的評(píng)定都分為5個(gè)等級(jí),分別是:無(wú)、低、中、高、不適用。2行為模式分類系統(tǒng)人際行為是精神疾病產(chǎn)生和持續(xù)的必要因素。心理動(dòng)力學(xué)診斷的核心是:人們?cè)鯓咏?jīng)歷和體驗(yàn)他們的人際關(guān)系。內(nèi)在的精神沖突在很大程度上會(huì)引起失功能的人際行為,而我們可以從人際行為的發(fā)展方式來(lái)推斷出沖突。病人對(duì)癥狀的解釋和有沖突的關(guān)系之間存在著意識(shí)和潛意識(shí)的聯(lián)系,我們必須注意到這種聯(lián)系,這樣,對(duì)于病人癥狀的發(fā)展我們才能獲得一個(gè)心理動(dòng)力學(xué)的理解。在初始訪談中,治療師通過(guò)傾聽(tīng)病人的人際交往故事,從而獲得了有關(guān)人際行為的診斷信息。而且在治療師自己與病人的關(guān)系中,治療師的體驗(yàn)也會(huì)提供信息。在臨床設(shè)置中,病人潛意識(shí)的行為會(huì)被體驗(yàn)和觀察到(移情)。治療師觀察自己的反應(yīng)并推斷出他人會(huì)對(duì)病人有怎樣的感受和行為(反移情)。這些可被用于人際診斷。因而對(duì)于習(xí)慣性的人際行為的診斷有兩個(gè)維度:病人怎樣看待自己?他人怎樣看待病人?OPD挑選了一些可觀察的和可描述的人際行為進(jìn)行評(píng)定。這部分來(lái)自于精神分析診斷,它強(qiáng)調(diào)移情和反移情之間的相互作用。這個(gè)軸為行為模式提供了一個(gè)分類系統(tǒng),可有不同的組合。一個(gè)沖突性的人際模式由兩部分組成,即:(1)病人特定的習(xí)慣性人際行為。用OPD的語(yǔ)言就是“病人長(zhǎng)期以他的方式體驗(yàn)到他自己是…?”及“病人長(zhǎng)期以他的方式體驗(yàn)到他人是…?”(2)他人對(duì)此的典型反應(yīng)方式。用OPD的語(yǔ)言就是“他人,包括調(diào)查者長(zhǎng)期體驗(yàn)到病人是…?”及“他人,包括調(diào)查者在他們自己與病人的交往中長(zhǎng)期體驗(yàn)到他們自己是…?”3內(nèi)在沖突的表現(xiàn)心理動(dòng)力學(xué)的沖突是內(nèi)在的、潛意識(shí)的。它在引起精神和心身疾病中扮演了重要的角色。沖突涉及到經(jīng)典的精神分析診斷的一個(gè)重要部分,這個(gè)部分的核心是內(nèi)在沖突。然而,如果外在的沖突和內(nèi)在意識(shí)的沖突達(dá)到了一定的強(qiáng)度和持續(xù)一定的時(shí)間,也會(huì)導(dǎo)致疾病。以下是在OPD中列出的內(nèi)在、長(zhǎng)期沖突類型及外在沖突:3.1長(zhǎng)期內(nèi)部沖突(1)依賴和獨(dú)立尋找顯著依賴的關(guān)系;或建立一種壓抑愿望的情感獨(dú)立(家庭/伴侶/職業(yè))。疾病產(chǎn)生了“受歡迎的”依賴或是存在的威脅。(2)服從和控制服從/屈從——控制/抵抗決定了人際關(guān)系和內(nèi)在的體驗(yàn)。疾病是“戰(zhàn)斗”或是一種必須忍受的屈從于醫(yī)生的命運(yùn)。(3)渴望得到安慰和自給自足希望照顧和庇護(hù)導(dǎo)致了強(qiáng)烈的依賴;或以避開(kāi)來(lái)自我滿足和非狂妄自負(fù)(基本的利他態(tài)度)。生病時(shí)這樣的人消極地粘附或拒絕幫助。(4)假性自我確定自我價(jià)值感是虛弱的、順從的、被放棄的;或是代償性的努力保持著受威脅的感覺(jué)(假性自我確定)。疾病導(dǎo)致了自我價(jià)值感危機(jī),但可恢復(fù)自我形象。(5)內(nèi)囊情感沖突私有財(cái)產(chǎn)的發(fā)展趨勢(shì)內(nèi)疚是易于被承認(rèn)的,且?guī)缀醯搅耸芘靶郧鼜牡某潭?明顯的自我責(zé)備;或根本無(wú)內(nèi)疚感,將疾病的責(zé)任歸咎于他人。(6)俄羅斯迪普斯時(shí)代的沖突對(duì)性缺少理解、洞察力和感覺(jué);或是性決定了生活的所有方面卻又未獲得滿足。排除其他原因的一般的性功能障礙。(7)自體領(lǐng)域有沖突身份不和諧有足夠的自我功能(見(jiàn)軸Ⅳ結(jié)構(gòu),同一性紊亂),但自體領(lǐng)域有沖突(身份不和諧):如性身份,角色身份,父母/孩子身份,宗教和文化身份。對(duì)身份缺少的解釋是代償性努力展示不安全感和破壞感。3.2外部沖突的內(nèi)在激勵(lì)外部應(yīng)激是當(dāng)前的,可充分解釋精神和軀體癥狀。典型的例子是喪失、疾病、危機(jī)后的悲傷,或創(chuàng)傷后的恐懼。4自體與他人的關(guān)系對(duì)于個(gè)人的體驗(yàn)和行為來(lái)說(shuō),精神結(jié)構(gòu)是一個(gè)典型的特性。在與他人的交往中,結(jié)構(gòu)會(huì)顯示出來(lái),是可見(jiàn)的。檢查者直接體驗(yàn)了病人結(jié)構(gòu)中的某些東西,并從病人的日常生活和個(gè)人史中得出了一個(gè)圖像。對(duì)于結(jié)構(gòu)的診斷評(píng)估,更需要關(guān)注潛在的結(jié)構(gòu)框架,不能從急性病理狀態(tài)出發(fā),退行和危機(jī)狀態(tài)不能決定結(jié)構(gòu)的診斷,但它是結(jié)構(gòu)框架的指示劑。精神結(jié)構(gòu)的識(shí)別必須緊密結(jié)合交流和相互作用。結(jié)構(gòu)方面的評(píng)估需要一個(gè)診斷性的訪談,在訪談中就有關(guān)系的診斷。這意味著訪談中不能從一個(gè)方向上進(jìn)行詢問(wèn)(例如癥狀),而是讓病人在這種關(guān)系中描述自己。為了思考和解釋這種相互影響,調(diào)查者必須能在觀察和內(nèi)省之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換;他/她必須熟悉人格理論,從有督導(dǎo)的訪談中獲得診斷的體驗(yàn),并且要有自我體驗(yàn)。結(jié)構(gòu)診斷可以在一次或幾次訪談中進(jìn)行。它的初始目標(biāo)是為了選擇合適的治療,希望對(duì)治療選擇提出實(shí)踐性的建議,所以調(diào)查者要知道病人的結(jié)構(gòu)具有可能性和有限性(病人不能負(fù)擔(dān)過(guò)重),調(diào)查者也要記住治療的目標(biāo)是幫助病人結(jié)構(gòu)的成長(zhǎng)。在OPD這個(gè)系統(tǒng)中,結(jié)合的理論主要是客體關(guān)系理論、自我心理學(xué)、自體心理學(xué)。在任何案例中,我們理解自體這個(gè)概念時(shí),都是考慮到與他人的關(guān)系的:自體經(jīng)歷關(guān)系的發(fā)展,通過(guò)他人以及獨(dú)立于他人而進(jìn)行內(nèi)化,從而發(fā)展了自體。盡管這個(gè)自體結(jié)構(gòu)概念整合了自我心理學(xué)的許多方面,但它主要強(qiáng)調(diào)人際事件,而不是內(nèi)在的事件。反移情對(duì)理解病人的結(jié)構(gòu)非常重要,它使檢查者了解到病人因?yàn)樗麄兊慕Y(jié)構(gòu)而在關(guān)系中放置了一些東西。從下面6個(gè)評(píng)估維度來(lái)描述自體與他人的關(guān)系:(1)自體—感知:獲得關(guān)于自己形象的能力,且對(duì)自己的性身份和社會(huì)身份長(zhǎng)期保持清晰和固定不變,這包括理解自己內(nèi)心(尤其是情感)的能力(情感內(nèi)省)。(2)自體—調(diào)節(jié):調(diào)節(jié)本能驅(qū)力、情感、自尊的能力。忍受廣泛的情感變化的能力,尤其是負(fù)性的和矛盾的情感。能否預(yù)期自己的情感。所有這些取決于處理防御下的沖突的能力。整合的自體能夠發(fā)動(dòng)令人滿意的行動(dòng),指導(dǎo)和整合個(gè)體的需要和感受,承受應(yīng)激和恢復(fù)平衡。尤其重要的是在現(xiàn)實(shí)水平評(píng)估自尊的能力及調(diào)節(jié)自尊波動(dòng)的能力。自我調(diào)節(jié)是雙極化的:如調(diào)節(jié)過(guò)度,則行動(dòng)的能力和與人交流的能力受限。如調(diào)節(jié)不足,則情感、沖動(dòng)的整和不充分,引起缺乏情感和驅(qū)力的沖動(dòng)性行為。(3)防御:在面對(duì)內(nèi)在、外在應(yīng)激或沖突時(shí),用某些方法(防御機(jī)制)來(lái)保持或恢復(fù)平衡。防御與其他結(jié)構(gòu)的維度有關(guān)系。如果防御是內(nèi)部的,用以調(diào)節(jié)沖動(dòng)、愿望、情感,那么它是自我調(diào)節(jié)的一個(gè)方面;如果防御是人際間的,為了調(diào)節(jié)精神平衡,在心理社會(huì)方面涉及他人,則它影響到依附及客體關(guān)系這個(gè)維度。決定防御水平的標(biāo)準(zhǔn)包括目標(biāo)、成果、穩(wěn)定性、彈性、形式五個(gè)方面。(4)客體感知:形成另一個(gè)形象,并將它與自己區(qū)分開(kāi)來(lái)的能力。個(gè)體必須能全面的感知他人形象的各個(gè)方面,并保持這個(gè)形象的清晰和固定不變。而且個(gè)體必須先強(qiáng)調(diào)他人的內(nèi)心過(guò)程,尤其是他人的不同感覺(jué)(共情、直覺(jué)、理解)。有了區(qū)分內(nèi)在和外在現(xiàn)實(shí)的能力后,個(gè)體才能才能夠共情他人,才能理解他人是有他們自己的目標(biāo)、權(quán)力、矛盾的。(5)交流:考慮他人的情感,傳遞自己的愿望、幻想、感覺(jué)等內(nèi)容給別人,理解和區(qū)分各種精神過(guò)程,并對(duì)這些信息進(jìn)行解碼的能力。從情感上接近他人,與他人交流,理解他人的情感信號(hào)。這些需要個(gè)體進(jìn)行共情和調(diào)整人際距離。(6)依附:指人際關(guān)系的強(qiáng)度和變化性,即變化模式。有障礙的依附是兩極化的:無(wú)效的努力聯(lián)結(jié)會(huì)導(dǎo)致負(fù)性的、痛苦的體驗(yàn),缺少聯(lián)結(jié)則會(huì)體驗(yàn)到孤獨(dú)。依附的維度包括以下分類:內(nèi)化;客體不變性;客體關(guān)系的多樣性;依附/獨(dú)立,關(guān)系破壞后有悲傷的能力;創(chuàng)造規(guī)則來(lái)保護(hù)人際關(guān)系。能夠通過(guò)與重要伴侶發(fā)展交往規(guī)則并遵從來(lái)保護(hù)聯(lián)結(jié)。以上這些方面在邏輯上不能互相分隔開(kāi),而且從不同的觀點(diǎn)看,它們代表了結(jié)構(gòu)的某個(gè)方面,從而在各種聯(lián)結(jié)中理解復(fù)雜的功能模式。在發(fā)展心理學(xué)中,成人的結(jié)構(gòu)來(lái)自于區(qū)分和整合能力的逐步成熟,尤其是精神方面的成長(zhǎng)。這關(guān)系到外部客體的內(nèi)在代表、自體的體驗(yàn)和態(tài)度(自體代表和相互作用)。為了建立和保持令人滿意的人際關(guān)系,個(gè)體也能在內(nèi)部進(jìn)行調(diào)節(jié)。結(jié)構(gòu)是高度個(gè)體性的,不僅因?yàn)樗挠邢扌院吞撊?也因?yàn)閭€(gè)體發(fā)展的資源和力量。結(jié)構(gòu)障礙可能是某些結(jié)構(gòu)的區(qū)分和整合沒(méi)有發(fā)展好(發(fā)展缺陷),自體既不能自動(dòng)的、充分的組織自己,也不能思考自己:與支持性父母的可靠聯(lián)結(jié)沒(méi)有建立。某些結(jié)構(gòu)上易感的人,雖然他們的結(jié)構(gòu)得到了發(fā)展,但不夠穩(wěn)定,以至于在內(nèi)、外應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)退行,且原有的功能喪失,而緊張感及分解感則變得活躍。鑒別診斷時(shí),我們必須根據(jù)顯著的特征來(lái)區(qū)分習(xí)慣性的結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)障礙,這些特征可能在急性危機(jī)時(shí)出現(xiàn)。如合并吸食安眠藥、尼古丁、藥物、毒品、過(guò)多飲酒時(shí),在引起情感應(yīng)激的沖突中,會(huì)造成退行,這會(huì)使結(jié)構(gòu)更明顯(如自體調(diào)節(jié)感和自我價(jià)值調(diào)整的喪失、懷疑身份、交流障礙、在自體和客體之間的投射性混合等)。這應(yīng)被認(rèn)為是異常的(急性的、危機(jī)相關(guān)的結(jié)構(gòu)問(wèn)題),除了這個(gè),還應(yīng)考慮持續(xù)1～2年的長(zhǎng)期的有問(wèn)題的結(jié)構(gòu)類型。為了標(biāo)記結(jié)構(gòu)障礙的程度和性質(zhì),我們區(qū)分了4個(gè)結(jié)構(gòu)的整合水平(好的整合、中等程度整合、低程度整合、未整合)。在成熟結(jié)構(gòu)至精神病性結(jié)構(gòu)這個(gè)連續(xù)譜(從好的整合到未整合)中,4個(gè)等級(jí)看起來(lái)分得太粗了,因?yàn)檫@會(huì)漏掉許多中間狀態(tài)的案例。然而,在6個(gè)評(píng)估維度上的4個(gè)等級(jí)充分抓住了結(jié)構(gòu)障礙的嚴(yán)重度,并提供了質(zhì)方面的標(biāo)識(shí)。并且在最后還有一個(gè)全面的結(jié)構(gòu)整合水平的評(píng)估。5評(píng)估的基礎(chǔ):操作規(guī)范的培訓(xùn)這個(gè)軸是描述性的診斷。為了保證這個(gè)軸與DSM系統(tǒng)的操作性概念相和諧,我們開(kāi)始考慮軸Ⅴa為精神和心身障礙,軸Ⅴb為人格障礙。為了心身醫(yī)學(xué)和心理治療特定的需要,對(duì)心身障礙的分類進(jìn)行了拓寬和修正。它強(qiáng)調(diào)任何心理動(dòng)力學(xué)診斷都需要記錄心理病理現(xiàn)象,而且OPD小組提出了一些未包括在ICD-10中的心身障礙。操作性診斷的局限之處:操作性診斷常常依賴于仔細(xì)觀察某個(gè)時(shí)間的剖