吞咽障礙-課件

吞咽障礙吞咽障礙1主要內(nèi)容吞咽生理、病理腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn)吞咽功能的評價吞咽障礙的治療主要內(nèi)容吞咽生理、病理2吞咽障礙指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。病變的部位、性質、程度：吞咽不暢——滴水難進腦血管疾病急性期并發(fā)率高，40%部分病人2W左右可自行恢復肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。吞咽障礙指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)32000余次/d100多塊肌肉咽期反射運動(﹤1S)，最復雜的軀體反射之一一、吞咽生理、病理2000余次/d一、吞咽生理、病理4（一）參與吞咽的器官

唇頰口腔牙齒舌硬、軟腭咽、喉部食管（一）參與吞咽的器官唇5（二）與吞咽有關的肌肉及神經(jīng)面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括約?。ǘ┡c吞咽有關的肌肉及神經(jīng)面肌6面肌口輪匝肌、頰肌作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽面N異常：面肌口輪匝肌、頰肌7咀嚼肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌作用：上提下頜、下頜側方移動。咀嚼、攪拌、食塊形成三叉N異常：翼內(nèi)肌翼外肌咀嚼肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌翼內(nèi)肌翼外肌8腭肌腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收緊、抬高軟腭、擴張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖三叉N、舌咽、迷走N異常：腭肌腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌9舌肌舌內(nèi)肌、舌外肌作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運送食塊舌咽、舌下N異常：舌肌舌內(nèi)肌、舌外肌10咽肌咽縮肌、咽提肌作用：封閉咽腔、下推食塊、上提喉和咽迷走N、舌咽N異常：滯留、不能關閉咽肌咽縮肌、咽提肌11喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下?。?、喉內(nèi)肌作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射；開大或縮小聲門裂，緊張或松弛聲帶三叉N、面N、舌下N、頜N異常：喉部肌肉喉外?。ㄉ喙巧霞∪?、舌骨下?。?、喉內(nèi)肌12食管上括約?。║ES）（環(huán)咽?。╈o息狀態(tài)下強直性收縮作用：防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入異常：肌張力增高；喉上抬差食管上括約?。║ES）（環(huán)咽?。╈o息狀態(tài)下強直性收縮13（三）正常吞咽過程認知期準備期口腔期（隨意）咽期（反射）食道期（蠕動）（三）正常吞咽過程認知期14口腔前期是患者通過視覺和嗅覺感知食物，用餐具或手指將食物送至口的過程對食物的認識食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽?？谇磺捌谑腔颊咄ㄟ^視覺和嗅覺感知食物，用餐具或手指將食物送至15口腔準備期攝入食物并在口腔內(nèi)咀嚼形成食團的過程1.進食口唇及前齒協(xié)調地適應食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出?？谇粶蕚淦跀z入食物并在口腔內(nèi)咀嚼形成食團的過程162.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。2.咀嚼及食塊形成17開口納食→口唇閉鎖，舌根與軟腭相接→口腔內(nèi)保持

液體半固體→以舌、腭擠碎食塊形成→向咽腔移送固體→咀嚼少于1-1.5秒口腔期食團經(jīng)口向咽運送的過程開口納食→口唇閉鎖，舌根與軟腭相接→口腔內(nèi)保持口腔期食團經(jīng)口18咽期食團通過吞咽反射由咽部向食管運送的過程腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關閉咽提肌收縮，上提咽喉，會厭呈水平狀，喉入口關閉封閉口峽食道入口開放，咽縮肌依次收縮，食物入食管咽期食團通過吞咽反射由咽部向食管運送的過程19食管期食團通過食管進入胃的過程食管期食團通過食管進入胃的過程20二、吞咽障礙概述

腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn)二、吞咽障礙概述

腦血管疾病所致吞咽障礙的表現(xiàn)21（一）吞咽障礙的原因大腦半球病變一側大腦半球的病變：多數(shù)數(shù)周內(nèi)自然恢復雙側大腦皮質或皮質腦干束損害——假性球麻痹以延髓為中心的腦干部病變——球麻痹1.腦血管疾病（一）吞咽障礙的原因大腦半球病變1.腦血管疾病22球麻痹與假性球麻痹的鑒別球麻痹假性球麻痹受損部位下運動神經(jīng)元，舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害雙側上運動神經(jīng)元，雙側大腦皮質或皮質腦干束損害咽反射期減弱甚至消失。進食水時嗆，誤咽突出咽反射一定程度殘留；但延遲，誤咽影響階段咽期口腔期情感障礙少見常伴有強哭強笑球麻痹與假性球麻痹的鑒別球麻痹假性球麻痹受損部位下運動神經(jīng)元232.神經(jīng)、肌肉疾?。?）遲緩性肌力低下：神經(jīng)性疾?。?）運動過多，異常緊張：神經(jīng)性疾病或軟組織病變（3）帕金森病2.神經(jīng)、肌肉疾?。?）遲緩性肌力低下：神經(jīng)性疾病24

（二）各期障礙的表現(xiàn)（二）各期障礙的表現(xiàn)251.準備期障礙（咀嚼、食塊形成）流涎(唇閉合,下頜上抬、感覺減退)食物在患側面頰堆積(舌運動、面頰的緊張度、感覺減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬)咀嚼不當(咀嚼肌)食物的抬舉、成形和推進困難（舌前2/3運動異常）誤咽（舌腭閉合障礙）可伴構音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失1.準備期障礙（咀嚼、食塊形成）流涎(唇閉合,下頜上抬、感262.口腔期吞咽障礙的特征不能送到口腔后部，反復試圖吞咽動作，咽期啟動延遲或困難，或分次吞咽，常需頭后仰進食或液體2.口腔期吞咽障礙的特征不能送到口腔后部，反復試圖吞咽動作，27吞咽反射缺乏或延遲不能觸發(fā)吞咽反射，進流食困難。咽部感覺異常，或咽肌運動紊亂和收縮力減弱誤咽一側或雙側咽壁無力，咽縮肌不能充分擠壓，食物咽部滯留舌后部運動不充分，在會厭谷可留有殘渣喉抬高受損：輕度受損，殘渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受損，氣道開放吞咽3.咽期吞咽障礙的癥狀吞咽反射缺乏或延遲3.咽期吞咽障礙的癥狀28（三）誤咽的觀察與分析吞咽前咳嗽:提示食物過早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼時食塊滑落咽部,或吞咽反射始發(fā)延遲。吞咽中咳嗽:

吞咽時聲帶不能閉合或喉沒有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。吞咽后咳嗽:有幾種情況：1.口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道;2.食物卡在咽部，正常人可意識到，再次吞咽。腦卒中患者因感覺障礙食物落入喉；3.由于喉上抬減退，食物殘留在喉上端（三）誤咽的觀察與分析吞咽前咳嗽:提示食物過早流入咽喉部。舌29分類機制前咽期型由于口腔內(nèi)食物保持不良，食物在喉部開始上抬之前流入咽部，進入氣道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不夠或聲門閉鎖不全，喉部不能閉鎖發(fā)生誤咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、聲門擴張時，殘留在喉部內(nèi)的食物進入氣道吞咽不全型嚴重障礙導致食管無法擴張，進入咽部的食物直接進入氣道誤咽的分類（引用藤谷順子，1996）分類機制前咽期型由于口腔內(nèi)食物保持不良，食物在喉部開始上30不顯性誤咽本人覺察不到。如繼續(xù)進食，會使誤咽量增多，并發(fā)肺炎等。胃腸營養(yǎng)，在夜間仰臥位時胃部存留物逆流→誤咽、肺炎。不顯性誤咽本人覺察不到。如繼續(xù)進食，會使誤咽量增多，并發(fā)肺炎31三、吞咽功能的評價三、吞咽功能的評價32（一）目的有無吞咽障礙吞咽障礙的解剖和生理學依據(jù)誤咽的危險因素確定營養(yǎng)方式提供治療依據(jù)（一）目的有無吞咽障礙33（二）吞咽功能的評價內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關的口面肌功能評估吞咽功能評估攝食過程的評估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學檢查非影像學檢查（二）吞咽功能的評價內(nèi)容臨床檢查輔助檢查34（一）病史吞咽障礙的癥狀？？？（一）病史吞咽障礙的癥狀？？？35*嗆：什么時候嗆？*咳嗽：進食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰*咽部異樣感、食物殘留感*口腔內(nèi)污物*胸口食物堵塞感*聲音：食后有無變化*進食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物*進食時間延長：口內(nèi)總塞滿食物吞咽不下*進食方式變化：仰頭進食、食物從口中灑落*食欲是否低下*進食時疲勞*體重減輕、脫水：其他原因不明時尤其要注意*屢患吞咽性肺炎*嗆：什么時候嗆？36（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察唇、頰部的運動下頜舌軟腭喉（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察37（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察粘膜有無破損；唇溝、頰溝是否正常；舌的外形、表面是否干燥、結痂牙齒口腔分泌物（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察38（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察唇、頰部的運動靜止狀態(tài)的位置；有無流涎；露齒時口角收縮運動；閉唇鼓腮；反復u-i（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察39（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察唇、頰部的運動下頜靜止狀態(tài)的位置；言語、咀嚼時的位置；抗阻運動（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察40（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察唇、頰部的運動下頜舌靜止狀態(tài)的位置；伸舌、抬高、兩側運動、交替運動；抗阻運動感覺：過敏、減退（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察41（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察唇、頰部的運動下頜舌軟腭“a---”抬高言語時鼻腔漏氣刺激腭弓有無嘔吐反射（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察42（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察唇、頰部的運動下頜舌軟腭喉喉上抬屏氣閉氣后發(fā)聲咳嗽（二）與吞咽有關的口面肌功能評估直視觀察43（三）吞咽功能評估反復吞咽唾液試驗(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)飲水試驗（三）吞咽功能評估反復吞咽唾液試驗(repetitives44RSST：（才藤榮一，1996）目的：測定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調性。體位：坐位或臥位，身體放松方法：檢查者把手指放在患者的喉結及舌骨之間，讓其盡量快速反復吞咽，喉結和舌骨隨著吞咽運動越過手指，再復位。喉結下降時刻即為吞咽完成時刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。注意：口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入1ml水。高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。不能聽從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動作及所需時間RSST：（才藤榮一，1996）目的：測定吞咽反射的引發(fā)性45冷按摩引發(fā)吞咽測試

方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指時即為吞咽完成。冷按摩引發(fā)吞咽測試方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤口唇、舌尖、46吞咽障礙的判定能引起吞咽反射

刺激至吞咽發(fā)生的時間3秒以內(nèi)→臨床跟蹤3-5秒→飲水測試5秒以上→仔細檢查僅因此項測試就發(fā)生噎嗆時——

有吞咽障礙不能吞咽障礙的判定能引起吞咽反射47飲水測試（洼田俊夫，1982）

目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標準。方法：讓病人按習慣自己喝下溫水30ml觀察內(nèi)容：1.從口腔含水至咽下結束的時間，以喉頭運動為標準2.嗆咳情況飲水測試（洼田俊夫，1982）目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽48

Ⅰ級可一次喝完，無嗆咳Ⅱ級分成兩次以上喝完，無嗆咳Ⅲ級能一次喝完，但有嗆咳Ⅳ級分成兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ級常常嗆住，難以全部喝完飲水試驗（洼田，1982）結果判定：Ⅰ級，5秒內(nèi)，—————

正常Ⅰ級，5秒以上；Ⅱ級——

可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ級——————異常危險！Ⅰ級可一次喝完，無嗆咳飲水試驗（洼田，1982）結49（四）攝食過程的評估食物類型流質：水、清湯、茶半流質：稀粥、麥片飲料糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃半固體：爛飯、面條固體：米飯，饅頭進食順序：糊狀食物→半流質→流質→半固體→固體進食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半進食液體餐具選擇：匙→杯→吸管評估時間：20～30min評估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時間（食物從口腔到胃一般僅需2～3s）；進食姿勢；呼吸（四）攝食過程的評估食物類型50（二）吞咽功能的評價內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關的口面肌功能評估吞咽功能評估攝食過程的評估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學檢查非影像學檢查（二）吞咽功能的評價內(nèi)容臨床檢查輔助檢查51（二）吞咽功能的評價內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關的口面肌功能評估吞咽功能評估攝食過程的評估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學檢查電視熒光放射吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查超聲檢查放射性核素掃描檢查非影像學檢查（二）吞咽功能的評價內(nèi)容臨床檢查輔助檢查52電視熒光放射吞咽功能檢查（吞咽造影）

（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）飲食無嗆咳者中有近30%存在誤咽，根據(jù)有無嗆咳判斷有無誤咽不適當。顯示咽部快速活動細節(jié)，對整個吞咽過程詳細評估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢；側位、正位成像目前公認最全面、可靠、有價值“理想方法”、“金標準”電視熒光放射吞咽功能檢查（吞咽造影）

（videofluor53電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）用喉鏡經(jīng)過咽腔或鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結構和功能狀況。梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留唾液流入喉部的狀況聲門閉鎖的程度食管入口處的狀態(tài)吞咽不同黏稠度的食物時吞咽啟動速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會厭下氣道電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopys54電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）優(yōu)點提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進食時間、食物性狀）能在床邊、ICU進行無放射輻射缺點著重局部觀察，對吞咽全過程、解剖結構和食團的關系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進行補充。電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

（videoendoscopys55超聲檢查(ultrasonography)探頭放置：頦下觀察內(nèi)容：吞咽時口咽軟組織的結構和動力、舌運動、舌骨和喉的提升、食團的運轉情況、咽腔食物殘留優(yōu)點：無輻射、無創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能