感染性疾病的藥物治療

#感染性疾病的藥物治療第一節(jié)常用抗菌藥、抗感染藥物的分類★0-內(nèi)酰胺類磺胺藥與甲氧節(jié)睫硝基咪哇類唾諾酮類抗真菌藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥等頭霉素類碳青霉烯類青霉素類頭抱菌素類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑及其與內(nèi)酰胺類藥物組成的復(fù)方抗生素0-內(nèi)酰胺類磺胺藥與甲氧節(jié)睫硝基咪哇類唾諾酮類抗真菌藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥等頭霉素類碳青霉烯類青霉素類頭抱菌素類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑及其與內(nèi)酰胺類藥物組成的復(fù)方抗生素全合成抗感染藥物氨基糖苛類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類四環(huán)素類林可霉素類糖肽類等二、抗微生物藥的作用機(jī)制☆1?阻斷細(xì)胞壁的合成如B內(nèi)酰胺類、萬古、桿菌肽2..阻斷核糖體蛋白合成如氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如多粘菌素、兩性霉素B和制霉菌素影響葉酸代謝如磺胺類阻斷RNA、DNA的合成如甲硝唑、喹諾酮類、利福平、阿糖腺苷、新生霉素三、青霉素類天然青霉素的特點(diǎn)（1）窄譜：G+球菌（如溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌等，但對(duì)腸球菌的作用較差）；G+桿菌（如白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、嗜血桿菌屬等）；G-球菌（腦膜炎球菌和淋球菌）、致病梅毒、鉤端螺旋體等。對(duì)G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G桿菌作用弱。（2）不耐酸（口服吸收少），不耐酶，產(chǎn)生0-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其高度耐藥。（3）腎小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競(jìng)爭(zhēng)而延緩其排泄。（4）青霉素可肌注或靜脈給藥，芐星青霉素僅供肌注。（5）適應(yīng)證：青霉素為治療A組和B組溶血性鏈球菌感染、敏感葡萄球菌感染、氣性壞疽、炭疽、梅毒、鼠咬熱等疾病的首選藥物。半合成青霉素耐酸：苯氧青霉素類，包括青霉素V（苯氧甲青霉素）和非奈西林（苯氧乙青霉素）。它們耐酸，口服吸收好,但不耐酶耐酶：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林與氟氯西林等異惡唑青霉素。（1）具有耐酸、耐酶的特點(diǎn),可口服。（2）窄譜（3）該組青霉素僅應(yīng)用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎等嚴(yán)重感染。（4）組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以通過血-腦屏障。廣譜：（1）氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林（羥氨芐西林）、匹氨西林等。（2）抗假單胞菌廣譜青霉素：如羧芐西林、替卡西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）、咲芐西林、磺芐西林等。（3）氨基酸型青霉素：如阿撲西林o抗假單胞菌廣譜青霉素青霉素類藥物的合理應(yīng)用★?:?作為繁殖期殺菌劑，不宜與四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類等速效抑菌劑合用。?為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。?青霉素類藥物易降解，其降解產(chǎn)物可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。青霉素類藥物在酸、堿條件下均不穩(wěn)定，故應(yīng)用鹽水配置。本類抗生素屬于時(shí)間依賴型抗生素，使用時(shí)應(yīng)注意一日多次給藥。四、頭孢菌素類分代研制時(shí)間臨床常用品種第一代60年代末頭抱噻吩（I）、頭抱噻啶（II）、頭抱氨芐（W）、頭抱唑林（V）、頭抱拉定（W）、頭抱羥氨芐等第二代70年代中頭抱咲辛、頭抱孟多、頭抱克洛、頭抱替安等第三代70年代末頭抱噻肟、頭抱哌酮、頭抱他定、頭抱曲松、頭抱唑肟等第四代80年代末頭抱匹羅、頭抱吡肟（頭抱匹美）、頭抱克定（頭抱立定）與青霉素類比較其特點(diǎn)為：化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，均有一個(gè)B內(nèi)酰胺環(huán)。理化特性相似，抗菌機(jī)制相同?？咕V較廣，抗菌作用強(qiáng)。耐青霉素酶。過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應(yīng)）?？煽诜?。各代頭孢菌素的特點(diǎn)一代：①對(duì)G+菌的抗菌作用優(yōu)于第二、三代頭抱菌素，對(duì)G—菌的作用較弱，對(duì)銅綠假單胞菌和厭氧菌無效；②對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)G—菌產(chǎn)生的B-lactamase不穩(wěn)定；③某些品種有不同程度的腎毒性。二代：①對(duì)G+菌的作用不如第一代頭抱菌素，而對(duì)G—菌的抗菌作用明顯增強(qiáng)，對(duì)厭氧菌有效，但對(duì)銅綠假單胞菌和某些腸桿菌可細(xì)菌作用不強(qiáng)；②對(duì)部分B-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；③腎毒性比第一代頭抱菌素低。三代：①對(duì)G+菌的抗菌作用不如第一、二代，而對(duì)G—桿菌的抗菌作用明顯超過第一、二代，抗菌譜亦擴(kuò)大：對(duì)銅綠假單胞菌、厭氧菌等有不同程度抗菌作用；對(duì)G—菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺霉高度穩(wěn)定；③對(duì)腎臟基本無毒性。四代：①抗菌譜更廣，對(duì)G+球菌的抗菌活性更強(qiáng)，對(duì)G—菌作用優(yōu)于第三代②對(duì)大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性；③體內(nèi)活性高，對(duì)B-內(nèi)酰胺酶（包括青霉素酶和頭抱菌素酶）高度穩(wěn)定。頭抱菌素小結(jié)：對(duì)G+菌：第一代〉第二代＞第三代；對(duì)G-菌：第三代〉第二代＞第一代；腎毒性：第一代〉第二代〉第三代；對(duì)酶穩(wěn)定性：第三代〉第二代＞第一代；第四代頭抱菌素對(duì)G+菌、G-菌均有高效，對(duì)B-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定五、頭霉素類頭霉素：自鏈球菌獲得的B-內(nèi)酰胺類抗生素，有A、B、C三型，C型作用最強(qiáng)，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)。其化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿（僅在7位上多一個(gè)氧甲基），但是增加了對(duì)厭氧菌的活性，以頭孢命名。頭孢西?。嚎咕V相當(dāng)于第二代頭孢菌素。頭孢美唑：抗菌譜相當(dāng)于第二代頭孢菌素。頭孢替坦：抗菌譜相當(dāng)于第二代頭孢菌素。頭孢米諾：抗菌譜與第三代頭孢菌素相近。合理應(yīng)用頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng)※1、合理選用：適用于產(chǎn)青霉素酶，對(duì)青霉素類藥物耐藥的細(xì)菌性感染的治療。2、防止過敏反應(yīng)：它們與青霉素類藥物有交叉過敏現(xiàn)象（10%）左右。因此，用藥前應(yīng)作皮試，對(duì)青霉素過敏者慎用。3、可能引起二重感染：長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用頭孢菌素后可能引起腹瀉，應(yīng)考慮偽膜性腸炎的可能，須及時(shí)停藥，并給于相應(yīng)的治療。4、注意藥物相互作用。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起耐藥。5、注射溶液要現(xiàn)用現(xiàn)配。6、嚴(yán)重感染可酌情增加劑量，以提高血藥濃度、增強(qiáng)臨床療效。六、碳青霉烯類本品為具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗生素?！羁咕V極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)G-、G+菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)B-內(nèi)酰胺的細(xì)菌均有抗菌作用。應(yīng)用：適用于應(yīng)用第三代頭孢菌素治療無效的重度革蘭陰性菌感染。適用于各種產(chǎn)酶（包括大多數(shù)產(chǎn)超廣譜酶）的細(xì)菌引起的感染的治療。較易引起二重感染，如已并發(fā)真菌感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥。應(yīng)掌握適應(yīng)證，避免濫用。常用藥：1、亞胺培南，和西司他?。I臟脫氫肽酶I抑制劑）以1：1組成，商品名為泰能，對(duì)G（+）菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強(qiáng)的作用，用量1-3g/d。2、美洛培南，商品名為美平：作用基本同泰能，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量1－4g/d。七、單環(huán)菌素類代表藥：氨曲南抗菌譜較窄，僅對(duì)需氧革蘭陰性菌具有抗菌作用，對(duì)腸桿菌科和綠膿桿菌作用強(qiáng)，抗銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相似。2?對(duì)部分細(xì)菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)。八、B-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、克拉維酸（棒酸）?［作用機(jī)制］本品可競(jìng)爭(zhēng)性抑制B-內(nèi)酰胺酶的活性，這種抑制作用是不可逆的，故被稱為自殺性酶抑制劑。?［抗菌譜］本品為B-內(nèi)酰胺類藥物，具有抗菌作用，但作用不強(qiáng)。其作用機(jī)制與其他B-內(nèi)酰胺類抗生素相同。?［臨床應(yīng)用］克拉維酸的藥代動(dòng)力學(xué)特性與廣譜青霉素阿莫西林和替卡西林相似，克拉維酸和這兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用可有效的防止它們被B-內(nèi)酰胺酶滅活，明顯的增強(qiáng)其抗菌活性。這類復(fù)方制劑包括：（1）由阿莫西林和克拉維酸組成的安滅菌。（2）由替卡西林和克拉維酸組成的特美汀。2、舒巴坦（青霉烷砜）?［作用機(jī)制］也是一種競(jìng)爭(zhēng)性的、不可逆的、自殺性B-內(nèi)酰胺酶抑制劑。?［抗菌譜］本身作為一種B-內(nèi)酰胺類藥物，能與一些細(xì)菌的pbp結(jié)合，對(duì)某些革蘭陰性菌有明顯的抗菌活性，對(duì)某些厭氧菌（如類桿菌屬）也有活性。?［臨床應(yīng)用］舒巴坦在人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與氨芐西林和阿莫西林相似。臨床應(yīng)用的復(fù)方制劑有：（1）由氨芐西林和舒巴坦共同組成的優(yōu)立新（unasyn）（2）由頭孢哌酮和舒巴坦組成的舒普深（sulperazon）。3.他唑巴坦（三唑巴坦）：是舒巴坦的衍生物。?［作用機(jī)制］本品可抑制多種B-內(nèi)酰胺酶。它的作用為殺傷性抑制，酶的抑制是可逆的。與克拉維酸和舒巴坦比較，他唑巴坦對(duì)于質(zhì)粒介導(dǎo)的和染色體介導(dǎo)的B-內(nèi)酰胺酶的結(jié)合力更強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性產(chǎn)酶菌的抑制更有效。?［臨床應(yīng)用］他唑巴坦本身的抗菌活性很弱，但是它與哌拉西林組成的復(fù)方抗生素為特治星，不僅進(jìn)一步增強(qiáng)了哌拉西林的抗銅綠假單胞菌的活性，還使許多臨床重要的致病菌的mic得以降低，由耐藥轉(zhuǎn)為敏感。九、氨基糖苷類★常用品種藥品通用名商品名規(guī)格劑型注射用硫酸依替米星愛大O.lg針劑硫酸異帕米星注射液依克沙400mg針劑硫酸阿米卡星注射液硫酸阿米卡星0.2g/2ml針劑硫酸妥布霉素注射液硫酸妥布霉素2ml/8萬單位針劑硫酸慶大霉素注射液慶大霉素8萬u針劑慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星對(duì)銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌活性?！被擒疹愔饕涣挤磻?yīng)※?耳毒性：本類藥物可通過胎盤屏障，造成胎兒第哪對(duì)腦神經(jīng)損害，成為先天性耳聾的重要原因。?腎毒性：?神經(jīng)肌肉阻滯作用：?過敏性反應(yīng)：其中鏈霉素過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，可引起過敏性休克。?本類藥物的毒性反應(yīng)與其血藥濃度密切相關(guān)，因此在用藥過程中宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。?兒童、老年、孕婦避免使用十、大環(huán)內(nèi)酯類優(yōu)點(diǎn)：（琥乙紅霉素片和環(huán)酯紅霉素片除外）1、不易被胃酸破壞，生物利用度高，血藥濃度高2、半衰期長(zhǎng)3、胃腸道反應(yīng)少4、對(duì)肝功能影響小藥品通用名商品名規(guī)格劑型琥乙紅霉素片利君沙片0.125g*24片片劑環(huán)酯紅霉素片冠沙片0.25g*12片片劑克拉霉素分散片鋒銳分散片0.125g*6片片劑克拉霉素片甲力0.25g*6片片劑羅紅霉素片羅紅霉素片0.15g*6片劑阿奇霉素膠囊維宏膠囊0.25*6粒片劑注射用阿奇霉素希舒美粉針0.5g針劑阿奇霉素片希舒美片0.25*6片片劑注射用阿奇霉素派奇粉針0.25g針劑阿奇霉素抗菌譜與紅霉素相仿，對(duì)肺炎支原體的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)的，可用于呼吸道感染的治療。十一、氯霉素類?常用藥物為氯霉素，是廣譜抑菌劑。抗菌譜：本類藥物對(duì)需氧革蘭陰性菌及革蘭陽性菌、厭氧菌、立克次體屬、螺旋體和衣原體有抗菌作用對(duì)革蘭陰性菌的作用比對(duì)革蘭陽性菌的作用強(qiáng)。?較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是：骨髓抑制、再生障礙性貧血、灰嬰綜合征。探十二、四環(huán)素類常用藥物有：四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素適應(yīng)證：支原體、衣原體、立克次體（斑疹傷寒）、布氏桿菌病不良反應(yīng)多，8歲以下兒童、孕婦、哺乳禁用十三、林可霉素類★克林霉素使用方法：輕中度感染0.6?1.2g/d;重度感染：1.2?2.7g/d（注射濃度v6mg/ml,時(shí)間＜20mg/min）林可霉素類不良反應(yīng)※1?胃腸道反應(yīng):長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致偽膜性腸炎（PMC）。過敏反應(yīng)肝功能異常靜脈滴注克林霉素可能會(huì)引起血栓性靜脈炎。心血管系統(tǒng)癥狀：大劑量靜脈滴注克林霉素可引起血壓下降、心電圖改變等心血管系統(tǒng)異常，所以在使用該藥時(shí)宜稀釋后緩慢滴注（克林霉素磷酸酯每0?6g應(yīng)至少用100ml液體稀釋，一小時(shí)內(nèi)輸注的藥量不應(yīng)超過1200mg）。神經(jīng)肌肉的阻滯作用。克林霉素與氨基糖苷類藥物合用時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制。十四、糖肽類藥品通用名商品名規(guī)格劑型注射用鹽酸去甲注射用鹽酸去冃m萬古霉素針劑注射用鹽酸萬古霉素用鹽酸萬古霉素g針劑注射用鹽酸萬古霉穩(wěn)可信粉針*0.5g針劑注射用替考拉［寧他格適粉針*200mg針劑主要作用于革蘭陽性菌，對(duì)金黃色葡萄球菌、MRSA、表皮葡萄球菌有較強(qiáng)抗菌活性。對(duì)厭氧鏈球菌、難辨梭狀芽苞桿菌（偽膜性腸炎致病菌）、炭疽桿菌、放線菌、白喉?xiàng)U菌、淋球菌、草綠色鏈球菌、糞鏈球菌等有一定的抗菌作用。對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌、分支桿菌屬、立克次體屬、衣原體屬或真菌均無效?！镞m應(yīng)癥：1?適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是耐甲氧西林金黃色葡菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。2?也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。臨床用于由MRSA，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和腸球菌所致的敗血癥、肺炎、骨髓炎及心內(nèi)膜炎等。3?去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的難辨梭菌所致假膜性腸炎患者。不良反應(yīng)：耳毒性：長(zhǎng)期、大量使用易引起耳鳴甚至不可逆耳聾；探2?腎毒性：產(chǎn)生腎小管損害，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、少尿或氮質(zhì)血癥；探肝臟：血清轉(zhuǎn)氨酶和/或血清堿性磷酸酶增高過敏：偶有皮疹、藥物熱、瘙癢等過敏反應(yīng)以及粒細(xì)胞、血小板減少；其他：口服也可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及因長(zhǎng)期應(yīng)用而引起二重感染等。十五、磺胺類?常用藥物復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP）聯(lián)磺甲氧芐啶（SMZ+SD+TMP）?適應(yīng)證：泌尿系、呼吸道感染，傷寒?主要不良反應(yīng)：皮膚過敏、腎損害：老年、腎功能減退者注意，多飲水、肝損害，造血系統(tǒng)損害六、硝基咪唑類?：?常用藥物：甲硝唑及替硝唑?抗菌作用：抗厭氧菌、抗阿米巴原蟲、殺滅滴蟲?臨床應(yīng)用：探各種厭氧菌感染腸道及組織內(nèi)阿米巴病陰道滴蟲病治療偽膜性腸炎首選藥物案例分析：患者，女，46歲，患三叉神經(jīng)痛，長(zhǎng)期服用卡馬西平，現(xiàn)患牙周炎加服紅霉素。7天后出現(xiàn)卡馬西平的神經(jīng)毒性反應(yīng)：頭暈，頭痛，共濟(jì)失調(diào)。請(qǐng)問，出現(xiàn)卡馬西平神經(jīng)毒性反應(yīng)的原因是什么？你應(yīng)該怎么做？患者長(zhǎng)期服用卡馬西平，后因牙周炎自行加用肝代謝酶抑制劑-紅霉素，抑制了卡馬西平的代謝，使卡馬西平的血清濃度升高，出現(xiàn)卡馬西平中毒的神經(jīng)毒性反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)停用紅霉素，可選用不影響卡馬西平代謝的藥物，因牙周炎主要是厭氧菌引起的感染，可用甲硝唑代替紅霉素治療。如患者因肝功能障礙或無法耐受甲硝唑的不良反應(yīng)而不能使用甲硝唑，只能用紅霉素時(shí)，應(yīng)注意些什么？同時(shí)應(yīng)用卡馬西平和紅霉素，需密切觀察，必要時(shí)卡馬西平應(yīng)減量。十七、喹諾酮類藥品通用名商品名規(guī)格劑型鹽酸莫西沙星片拜復(fù)樂片0.4g*3片片劑鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液拜復(fù)樂注射液0.4g/250ml針劑鹽酸環(huán)丙沙星凝膠達(dá)維邦凝膠10g軟膏乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液西普樂注射液0.2g/100ml針劑左氧氟沙星片可樂必妥片0.5g*5片片劑注射用鹽酸左氧氟沙星注射用鹽酸左氧氟沙星0.3g針劑甲磺酸左氧氟沙星片利復(fù)星片0.1g*12片片劑左氧氟沙星氯化鈉注射液可樂必妥注射液0.5g/100ml針劑諾氟沙星膠囊諾氟沙星膠囊0.1g*20粒膠囊氧氟沙星眼膏迪可羅眼膏3.5g:10.5mg眼膏氧氟沙星滴眼液泰利必妥滴眼液5ml:15mg滴眼劑鹽酸左氧氟沙星滴眼液海倫滴眼液15mg/5ml滴眼劑鹽酸環(huán)丙沙星滴眼液鹽酸環(huán)丙沙星滴眼液5ml:15mg滴眼劑復(fù)方妥布霉素滴眼液佳名滴眼液5ml滴眼劑妥布毒素滴眼液托百士滴眼液15mg/5ml滴眼劑喹諾酮類抗菌譜※?:?主要作用于革蘭陰性菌、對(duì)革蘭陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分枝桿菌也有效。?第一代喹諾酮類，只對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌、少部分變形桿菌有抗菌作用。如萘啶酸。?第二代喹諾酮類，抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌也有一定抗菌作用。如吡哌酸。?第三代喹諾酮，對(duì)葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用，對(duì)革蘭陰性菌的抗菌作用進(jìn)一步加強(qiáng)。如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。?第四代喹諾酮，保持原有的抗革蘭陰性菌的活性，對(duì)革蘭陽性菌抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)，對(duì)非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌以及結(jié)核分支桿菌的作用增強(qiáng)。如莫西沙星。喹諾酮類不良反應(yīng)※?胃腸道反應(yīng)：是喹諾酮類藥物治療中常出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一，多在口服時(shí)發(fā)生，靜脈給藥也時(shí)有發(fā)生，這種反應(yīng)往往與劑量有關(guān)。?中樞反應(yīng)：由于喹諾酮類藥物能抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)Y-氨基丁酸與受體的結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高。主要表現(xiàn)為頭疼、失眠、焦慮等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)幻覺、痙攣、驚厥和癲癇。特別有既往癲癇史者更易誘發(fā)。?軟骨毒性影響軟骨發(fā)育：藥物顯示對(duì)未成熟關(guān)節(jié)軟骨（骺關(guān)節(jié)復(fù)合物）的毒性，而成年軟骨關(guān)節(jié)無相應(yīng)的反應(yīng)，孕婦、未成年人不可使用。?:?皮膚過敏反應(yīng)及光敏反應(yīng)：皮膚過敏反應(yīng)（包括紅斑、瘙癢、風(fēng)疹和皮疹）的發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱發(fā)紅、瘙癢、脫屑，嚴(yán)重者可有重型藥疹，過敏性休克。藥物引起的光敏反應(yīng)包括光毒性反應(yīng)和光變態(tài)反應(yīng)。暴露在太陽下的皮膚區(qū)域，臨床表現(xiàn)范圍從中度的紅斑到大皰疹，嚴(yán)重者可引起皮膚脫落糜爛。光毒性最強(qiáng)的喹諾酮類藥物可引起嚴(yán)重的組織損傷?關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹等關(guān)節(jié)病變，跟腱炎。?腎毒性：泌尿系統(tǒng)腎毒性反應(yīng)少見，腎臟損害表現(xiàn)為尿素氮和血清肌酐值升高；大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)結(jié)晶尿，蛋白尿，血尿，血清肌酐和尿素氮增高等,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水腫及間質(zhì)性腎炎,甚至繼發(fā)腎衰。?肝臟毒性：肝功能生化指標(biāo)升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高,停藥后可逆轉(zhuǎn)，也可見有鞏膜和皮膚黃染，偶見有肝炎、膽汁滯留或肝衰竭因此不能長(zhǎng)期服用FQNS藥物，否則會(huì)引起肝臟損。?：?心臟毒性：QT間期延長(zhǎng)。?：?干擾糖代謝：糖尿病患者使用時(shí)應(yīng)注意。喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)※1、避免使用＜18歲未成年人、孕婦、乳婦。2、避免用于癲癇等中樞神經(jīng)病變的患者。3、腎功能不全時(shí)減量使用，老年人腎功能下降。4、注意少數(shù)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。如抽搐、精神異常、肌腱斷裂、室性心律失常、光毒性5、喹諾酮類藥物對(duì)血管的刺激性大，應(yīng)緩慢靜脈滴注。案例分析：?患者，男，56歲。因“慢性支氣管炎急性發(fā)作”于6月20日使用莫西沙星（拜復(fù)樂）0.4g，q.d.,iv.gtt,靜脈滴注后沿注射側(cè)血管出現(xiàn)紅腫、瘙癢等癥狀。請(qǐng)問，引起此癥狀的可能原因是什么？經(jīng)詢問，得知護(hù)士將0.4g莫西沙星在30分鐘滴完，該患者的血管紅腫、瘙癢等癥狀是由于莫西沙星給藥速度過快對(duì)血管刺激造成的。提醒護(hù)士使用喹諾酮類藥物時(shí)，滴注速度必須要慢，一般需要1小時(shí)以上。第二節(jié)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）定義及其相關(guān)參數(shù)藥動(dòng)學(xué)（Pharmacokinetics，PK）定義：是機(jī)體對(duì)藥物的作藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，即藥物體內(nèi)過程。包括A.D.M.E。它決定著藥物在血清、體液和組織中濃度的時(shí)間過程，這一過程與藥物的劑量有一定的關(guān)系。※主要包括Cmax、Tmax、AUC、Vd、CL及tl/2等藥效學(xué)（Pharmacodynemics，PD）定義：藥物對(duì)機(jī)體的作用，著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，也就是研究藥物的作用機(jī)制以及藥物濃度與藥物效果、藥物毒性的關(guān)系。※抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)：主要包括MIC、MBC、PAE、PALE等。最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）:是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長(zhǎng)的藥物最低濃度，是抗菌藥物對(duì)病原菌抗菌活性的主要定量參數(shù)。MIC越低說明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。探MIC90（MIC50）：是指在一批實(shí)驗(yàn)中能抑制90%（或50%）受試菌所需MIC。最低殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）：是能使活細(xì)菌數(shù)量減少到起始數(shù)量的0.1%（或在試驗(yàn)中殺滅活菌總數(shù)減少99%或99.9%以上）的藥物最低濃度，該指標(biāo)亦常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)?？股睾笮?yīng)（postantibioticeffect,PAE）指抗生素與細(xì)菌短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然持續(xù)受到抑制的效應(yīng)。PAE的大小反映抗生素作用后細(xì)菌再生長(zhǎng)延遲相的長(zhǎng)短。探抗菌藥物的PK/PD分類※分類特點(diǎn)濃度依賴性(Concentration-dependent)抗菌藥物濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增咼，抗菌效果增加。這類藥物均具有較長(zhǎng)的PAE和FEE（Thefirst-exposureeffect^首次接觸效應(yīng)）。時(shí)間依賴性（Time-dependent）抗菌藥物抗菌藥物的殺菌活性與抗菌藥物同細(xì)菌接觸的持續(xù)時(shí)間（T>MIC）成正比。殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和（通常4?5XMIC），在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加。幾類抗菌藥物PK/PD特性與給藥方案※卩-內(nèi)酰胺類的特點(diǎn)與給藥方案時(shí)間依賴性抗生素，PK/PD參數(shù)為T>MIC。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無PAE濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。對(duì)臨床常見細(xì)菌感染T>MIC期望值應(yīng)為〉40%?50%t。青霉素類>50%,頭抱菌素〉60%-70%。（碳青霉烯類>40%）?卩-內(nèi)酰胺類tl/2較短，通常W2小時(shí)。臨床上宜采用持續(xù)靜脈滴注或1日多次給藥方案，盡可能縮短給藥間隔，需要時(shí)亦可適當(dāng)增加劑量，以達(dá)到最佳療效。?頭抱曲松半衰期為8小時(shí)，12-24h給藥1次（說明書中為Qd）就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低療效,增加給藥次數(shù)并不增加療效。大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)與給藥方案基本屬于時(shí)間依賴性，差異較大，難以用一類參數(shù)描述。紅霉素與卩-內(nèi)酰胺類相似，PK/PD參數(shù)為T>MIC,T>MIC期望值為40%?50%,臨床經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)每日多次給藥。阿奇霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它能蓄積于巨噬細(xì)胞，具有從細(xì)胞緩慢外排的特點(diǎn)，其作用持久。此外，阿奇霉素半衰期較長(zhǎng)，為48-72小時(shí)。其PK/PD參數(shù)為AUC0-24/MIC,期望值應(yīng)>30,臨床只需每日1次給藥即能取得理想療效。氨基糖苷類特點(diǎn)與給藥方案濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)。具有PAE及FEE（firstexposureeffect，首次接觸/暴露效應(yīng)），臨床藥效的關(guān)鍵因素是Cmax與MIC的比值，PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為Cmax/MIC，對(duì)常見細(xì)菌的期望值應(yīng)>8?12。（PAE:具有濃度依賴性，給予高濃度時(shí)，殺菌效果增強(qiáng)，殺菌時(shí)間縮短，PAE延長(zhǎng)；FEE：細(xì)菌首次接觸本類藥物時(shí)，能被迅速殺滅，當(dāng)未被殺滅的細(xì)菌再次或多次接觸同種抗生素時(shí)，殺菌效果明顯降低）臨床用藥建議在日劑量不變的情況下，每日單次給藥/1-2次（氨基糖苷類一日多次給藥優(yōu)于一日單次給藥），以獲得較1日多次給藥更大的Cmax。腸球菌心內(nèi)膜炎耳、腎細(xì)胞對(duì)氨基糖苷類的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，而一日多次或持續(xù)靜脈滴注時(shí)，盡管Cmax相對(duì)較低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。氟喹諾酮類的特點(diǎn)與給藥方案?濃度依賴性抗菌藥物，PAE較長(zhǎng)。PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為AUC0-24/MIC與Cmax/MIC。AUC0-24/MIC期望值應(yīng)>100?125，Cmax/MIC一般要求>8-10。不良反應(yīng)具有濃度依賴性。日劑量單次應(yīng)用于這類藥物的爭(zhēng)議較大。臨床給藥間隔時(shí)間可參考Cmax/MIC、AUC0-24/MIC、tl/2、PAE多數(shù)為日劑量1?2次給藥。案例分析：?：?患者，男，68歲，因腦外傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了腦血腫清除術(shù)。術(shù)后第三天并發(fā)吸入性肺炎。痰培養(yǎng)顯示為銅綠假單胞菌感染，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)阿米卡星和頭孢哌酮-舒巴坦敏感。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院呼吸科醫(yī)師會(huì)診建議阿米卡星0.2g，b.i.d.,iv.gtt；頭抱哌酮-舒巴坦1.5g,b.i.d.,iv.gtt。用藥三天后，患者仍高燒不退。請(qǐng)問，你下一步該怎么做？阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，在一定范圍內(nèi)濃度越高，抗菌作用越強(qiáng)。頭抱哌酮-舒巴坦為時(shí)間依賴性抗菌藥物，一天多次給藥次才能達(dá)到最佳效果。請(qǐng)藥師參加會(huì)診。藥師建議：阿米卡星改為0.4g，q.d.，iv.gtt；舒巴哌酮改為1.5g，q8h,iv.gtt。3天后，患者體溫由39°C降為37°C。第三節(jié)抗感染藥物的治療原則?抗菌藥物使用的現(xiàn)狀?2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）結(jié)果-抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制※1、產(chǎn)生滅活酶水解酶：如B-內(nèi)酰胺酶，可將青霉素類和頭抱菌素類藥物分子結(jié)構(gòu)中的B-內(nèi)酰胺環(huán)打開使藥物失效；合成酶（鈍化酶）：如乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶等，可將相應(yīng)的化學(xué)基團(tuán)結(jié)合到藥物分子上使藥物滅活。2、改變藥物作用的靶位耐藥的細(xì)菌可改變靶蛋白結(jié)構(gòu)使藥物不能與靶蛋白結(jié)合，如細(xì)菌對(duì)利福霉素的耐藥；生成新的對(duì)抗生素親和力低的耐藥靶蛋白，甲氧西林耐藥金葡菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生的耐藥。3、降低細(xì)胞膜的通透性細(xì)菌外膜結(jié)構(gòu)改變，孔蛋白構(gòu)型改變或缺失導(dǎo)致藥物不易滲透至菌體內(nèi)；如細(xì)菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗生素、四環(huán)素、氯霉素等的耐藥機(jī)制。4、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)泵作用有些耐藥的細(xì)菌具有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)泵，可將進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的藥物泵出體外，這是獲得性耐藥的重要機(jī)制的之一。5、細(xì)菌改變代謝途徑如細(xì)菌對(duì)磺胺藥的耐藥，通過產(chǎn)生大量的對(duì)氨苯甲酸（PABA），或直接利用葉酸生成二氫葉酸?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則※一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物1、經(jīng)驗(yàn)性治療：危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)

疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療2、獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案三、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選藥四、制訂治療方案基于患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循的原則給藥方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。青霉素類、頭抱菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。給藥途徑※輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。序貫療法抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。5．抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如：全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物;眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用局部用藥的選擇：應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭抱菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳療程：※抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72?96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況聯(lián)合用藥。※病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭抱菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幍姆诸怚繁殖期殺菌藥抗菌藥的分類I繁殖期殺菌藥青霉素類、頭抱菌素類、萬古霉素類II靜止期殺菌藥：II靜止期殺菌藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類III快效抑菌藥：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類IV慢效抑菌藥：磺胺類如何正確的聯(lián)合用藥I+II協(xié)同I+III拮抗I+IV無關(guān)或相加II+III相加或協(xié)同II+IV無關(guān)或相加III+IV相加①協(xié)同作用（增強(qiáng)）：1+2>3②相加作用：1+2=3③無關(guān)作用：1+2=2④拮抗作用：1+2<2案例分析：-患者，女，57歲。診斷：肺部感染。處方：0.9%氯化鈉250ml+克林霉素0.6g,b.i.d.,iv.gtt,同時(shí)口服阿奇霉素0.5g，q.d.。請(qǐng)問，本病例聯(lián)合用藥是否合理？克林霉素與阿奇霉素分別屬于林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制均為作用于細(xì)菌核糖體的50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，二者對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和流感桿菌、肺炎支原體有作用。林可霉素類對(duì)核糖體的親和力較強(qiáng)，與阿奇霉素同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)相同的靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：※預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。手術(shù)切口分類※類別分類標(biāo)準(zhǔn)SSI感染率I類：清潔切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者1%II類：清潔-污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染但順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)7%III類：污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染，術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者20%IV類：污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)40%外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。※-1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。?2.清潔-污染手術(shù)：（1）上、下呼吸道（2）上、下消化道（3）泌尿生殖道手術(shù)（4）或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)（5）開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。?3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。注意：術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。?4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。（1）心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染的病原菌是葡萄球菌，一般首選第一、二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。（2）進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。?（3）下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑，或用同時(shí)具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。（4）肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)弟一、一代頭抱菌糸；頭抱曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭抱菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭抱菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭抱菌素周圍血管外科手術(shù)第一、一代頭抱菌素腹外疝手術(shù)第一代頭抱菌素胃十一指腸手術(shù)第一、一代頭抱菌素闌尾手術(shù)第一代頭抱菌素或頭抱噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第一代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一代頭抱菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、一代頭抱菌素，頭抱曲松心臟大血管手術(shù)第一、一代頭抱菌素泌尿外科手術(shù)第一、一代頭抱菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭抱菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、一代頭抱菌素，頭抱曲松婦科手術(shù)第一、一代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭抱菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.1類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭抱唑啉或頭抱拉定。I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭抱唑啉1-2g；頭抱拉定1-2g；頭抱咲辛1.5g；頭抱曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)心內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等)，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。萬古霉素-般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)的濫用造成革蘭陰性桿菌耐藥率增高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。國外不主張把具有耳、腎毒性的氨基糖苷類作為預(yù)防藥物。但因其廉價(jià)易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，氨基糖苷類抗菌藥物(慶大霉素、阿米卡星)仍有實(shí)用價(jià)值。病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭抱菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南或二者聯(lián)合用藥。9?不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法：※清潔手術(shù)，在術(shù)前0.5?2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中的藥物濃度，足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(