慢性冠脈綜合征2

冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）是一種病理過程，其特征在于心外膜動(dòng)脈里面動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，可以是阻塞性或非阻塞性的。CAD可以處于長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，也可以在任何時(shí)間變得不穩(wěn)定，斑塊破裂或侵蝕可引起急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件°CAD通常是進(jìn)展性的，即使沒有明顯的臨床癥狀，病變也可能很嚴(yán)重oCAD病程是動(dòng)態(tài)的，為了更好地管理，可將其分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈綜合征（CCS）。SiubclHKllpilJLWLDn^fitandifi^dngnousuxJ=+J0s上弋】?PJIOHigherriskwithins-ulfkKnljy匚口ntrullbdriskfactors±>jbQp[ErridmodrftcafrlonsSiubclHKllpilJLWLDn^fitandifi^dngnousuxJ=+J0s上弋】?PJIOHigherriskwithins-ulfkKnljy匚口ntrullbdriskfactors±>jbQp[ErridmodrftcafrlonsandJnrmedialifienpy,lar^caruatriskcfniyDCirtiLlflE-diafrrihLowerriskwithcpcimoJiycnntrolednsfc業(yè)WE.iil&ylt!Chki窖!y.ade^u^TBti*6np^forsecondspnevention業(yè)pir斷卜5J^.mSjACEinJ^fcorej歸app^upmDti?fts￡?r?tcklagnDElxorrevAstiilartEJidani（引TnwitAt}iHnHTicifln.12niftntinpost12JeiOIiUipostACSR*j*jjs匚ulikritdktian12nmiitlipmlACSTime圖1慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的自然史示意圖備注：ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；ACS=急性冠狀動(dòng)脈綜合征；CCS=慢性冠狀動(dòng)脈綜合征；MI=心肌梗死。何謂慢性冠狀動(dòng)脈綜合征？CCS定義為不同的CAD進(jìn)展階段，排除急性冠狀動(dòng)脈血栓形成在臨床表現(xiàn)中占主導(dǎo)地位（例如ACS）的情況。懷疑或確診的CCS患者最常遇到的臨床情況包括：（1）懷疑有CAD，有穩(wěn)定的心絞痛癥狀和/或呼吸困難的患者；（2）新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙，懷疑CAD的患者；（3）ACS后1年內(nèi)或近期血運(yùn)重建的無癥狀或癥狀穩(wěn)定患者；（4）初次診斷或血運(yùn)重建1年以上的無癥狀和有癥狀患者；（5）心絞痛，疑似血管痙攣或微血管疾病患者；（6）篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)CAD的無癥狀者。上述情況均歸類為CCS，但未來心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不同，而且風(fēng)險(xiǎn)可能隨著時(shí)間而發(fā)生改變。2019年指南中有哪些新內(nèi)容？

表12019年的新概念/修訂概念-指南修訂后的重點(diǎn)在于CCS「而不是此前的穩(wěn)定性CADO這一變化弓雖調(diào)了CAD的臨床表現(xiàn)可以分為ACS或CCSQCAD是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀動(dòng)脈循壞功能改變的動(dòng)態(tài)過程「可通過生活方式、藥物治療和血運(yùn)重建來改變r(jià)從而使病變穩(wěn)定或消退。在目前的匚◎指南中「確走了最常見的6種臨床情況：(1)懷疑有CADr有穩(wěn)定的心絞痛癥狀和/或呼吸困難的患者：(2)新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙,懷疑CAD的患者;(3JACS后1年內(nèi)或近期血運(yùn)重建的無癥狀或癥狀穩(wěn)走患者；(4)初次診斷或血運(yùn)重建1年以上的無癥狀和有癥狀患者；(5)心絞痛;疑彳以血管痙攣或微血管疾病患者；{6)篩査時(shí)發(fā)現(xiàn)CAD的無癥狀者°上述?況均歸類為CCS「但未來』占血管事件的鳳險(xiǎn)不同(而且風(fēng)險(xiǎn)可能隨看時(shí)間而發(fā)生改變*基于年齡、性別和癥狀性質(zhì)的CAD驗(yàn)前概率進(jìn)行了重大修訂。此外」引入了一個(gè)新的術(shù)語TAD的臨床可能［生"r還用CAD的各種危險(xiǎn)因素作為驗(yàn)前概率的補(bǔ)充.不同患者群組中確診和挑除CAD的各種診斷檢查進(jìn)行了更新＜,指南強(qiáng)調(diào)了健康生活方式行為和其他預(yù)防措施在降低后續(xù)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的關(guān)鍵作用。

表2主要推薦的改變20132019對(duì)于訓(xùn)蛟痛癥狀，SD臉前概率中等L未使用抗缺血藥物的患者r建議將運(yùn)動(dòng)沁圖作為礎(chǔ)診CAD的初步檢査，除非患者不能運(yùn)動(dòng)或顯示心電圖改變導(dǎo)致無法評(píng)估對(duì)于選定的患者r運(yùn)動(dòng)心律圉觴用于評(píng)怙運(yùn)動(dòng)耐量癥狄心律尖常、血壓反應(yīng)和事件風(fēng)險(xiǎn)C當(dāng)無法使用其伸嗚入性或佞入性檢查時(shí).運(yùn)動(dòng)心電圖可考慮作為替代方法來診斷或^除CAD.治療中的患者應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)心電圖「以Ila；縮中的患者可考慮運(yùn)動(dòng)心電圖.以評(píng)估癥狀牘血胸控制情況。lib根據(jù)匕率血壓a耐受性「建議選用㈣肖讎、伊尼可地爾或雷諾嗪作為工治療?Ila當(dāng)初始治療使用障休阻滯栩DM非—?dú)渑诸怱B有禁忌、耐受性差或癥狀控制不佳時(shí)「應(yīng)把長(zhǎng)效a肖Ila_^鋪‘可考慮使用曲美他嗪。lib廊B訥且滯亂CCB和削5餓鹽有禁鈦不需耐爍得到充分控制時(shí)”尼可地肚雷諾嗪、伊伐布雷定或曲美他睦應(yīng)被作為—線堀發(fā)作惡提高運(yùn)動(dòng)耐基Ila在選定的患者中「隠體阻滯刑或與二^藥物（雷諾嗪、尼可地眾伊伐布雷定或曲美他嗪）聯(lián)合可考慮作為一線5紺「根拇曲lib表32019主要新推薦AntitkrcmboluictherapyinPCIpatienitswithiAFnrarbathcrindicntnonfair*OACTOC\o"1-5"\h\zInpatientsarcdigibk;foraNOAC.itisrecommendedthuaNOAC(apixaban5mgb>dtdabigatran154)nngb.i.d..cdcwabin60、nngo.d.,crrivTLrDKaban汕o.d.)is.us.cdinp「應(yīng)bcncctuaVKAincdttihinaticnwithintplitdcttherapy.Whenrhrarewabani*usedandconcernsabouthi呂hbleedingriskprevailevercon匚廿仃？NboutstentthrarrtiQgsorischacrric^troke.riwar-oxab-an15m^o.dshouldbecomidcrcdinprcfcrcnccCorivsrDxaban20mgadForthedur^Ucn&toncomitant可門貝亡町「dualanuplatc-Ilaletthenpjf.Whendabigitrinisusedandcuncernsabouthi曲bleedingriskprevailwerccnccm&abiMstentthrombosisorisc^criicstroke,dabi-1TOmgb.i.d.shoddbenonsiJcrEdinprcfara-ncetc-dabigKran1SOrr^gb.ijd.lortheduration-ofcanc-zmiLmtan,glcordudantipla-llfl[eteiLherapy^MterurKQmpUcjttxiPCI.earlyGcsHtiDn(SIweek)ufaspirirxindcontinuatiDnofd叔therapy艸ithOACandtlapidogncLshouldbe匚口TiMiferedHtheriskcfstentthrorribosiiisIc-woriFcDncerniaboutbleedingriskprevailowa-EorYcemsabnutriskofstEntthrombosis,ll-ilirrespe-a^eofTheafstaiiu&ed.Triple-therapywithas.pirn,elepdo^rd..andmnOACFor>1m口n￡hshouldbeoanEiidcrcdwhentHc-risko'FshentthrombasisDubA'cighs.[hebleedingrisk,u^thdieEncalduraiion(<6moniTifi)decideduponaccordingidtheassessmenterfthe匹risks^ndclearlysp&ifi&dai15hcapitalInpjtierAiwith.inindicn.tiDnforaVKAinramtinationwidiaspirinind'orclopidogrel,thedoseintenirtyoftheVKAshouldbe匚are'fijilyregulatedLarge匸incLmaciomLnormalizedraUoIntheraigeofZD-2.5andw^rthdimeinihenpeun匚range>70^-.Dudtherapy1wthanOACinddthcrticagrclDrarprasufrclmzybeconEidcrEdu.nnaltErrati^totripletherapywithanOAC.aspirin,anddopido^r&lInpaderbis■withamodeijetorhighri&kofsi&n1：5rannbWIrreq^eWveofrheqpEof肛日肌山辺19個(gè)關(guān)鍵信息仔細(xì)評(píng)估患者病史，包括心絞痛癥狀的特征，評(píng)估CVD的危險(xiǎn)因素和表現(xiàn)，以及適當(dāng)?shù)捏w格檢查和基礎(chǔ)檢測(cè)，對(duì)CCS的診斷和管理至關(guān)重要。除非僅基于臨床評(píng)估可以排除阻塞性CAD，否則可以使用非侵入性功能成像或冠狀動(dòng)脈CTA解剖成像作為排除或確立CCS診斷的初始測(cè)試。根據(jù)驗(yàn)前概率來選擇初始非侵入性診斷檢查，來確立或排除阻塞性CAD。對(duì)于血運(yùn)重建決策，需要考慮解剖學(xué)和功能評(píng)估。無論是非侵入性還是侵入性功能評(píng)估，都需要評(píng)估與血管造影狹窄相關(guān)的心肌缺血，除非狹窄特別嚴(yán)重（狹窄＞90％）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用于識(shí)別高事件風(fēng)險(xiǎn)的CCS患者，這些患者預(yù)計(jì)將從血運(yùn)重建中獲得預(yù)后益處。風(fēng)險(xiǎn)分層包括左心室功能的評(píng)估。高事件風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行侵入性調(diào)查，以考慮血運(yùn)重建，即使他們僅有輕微癥狀或無癥狀。健康生活方式行為的實(shí)施降低了后續(xù)心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且是適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防治療的補(bǔ)充。臨床醫(yī)生應(yīng)該在每次臨床診療活動(dòng)中建議和鼓勵(lì)必要的生活方式改變。認(rèn)知行為干預(yù)，例如支持患者設(shè)定現(xiàn)實(shí)目標(biāo)、自我監(jiān)控、計(jì)劃如何實(shí)施和改變以及處理困難情況，設(shè)定環(huán)境線索并給予社會(huì)支持，都是行為改變的有效干預(yù)措施。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以為患者提供支持，以便患者選擇健康的生活方式，并解決行為和風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。必須根據(jù)合并癥、共同給予的治療、預(yù)期的耐受性和依從性以及患者偏好來給予個(gè)體化的抗缺血治療。治療CCS的抗缺血藥物的選擇應(yīng)適應(yīng)患者的心率、血壓和左室功能。B受體阻滯劑和/或CCB仍然是CCS患者的一線治療藥物。對(duì)于左心室功能障礙或射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，建議使用B受體阻滯劑。長(zhǎng)效硝酸鹽會(huì)產(chǎn)生耐受性而失去功效，需要采取相應(yīng)的措施，例如設(shè)置10-14小時(shí)的低硝酸鹽間隔期或無硝酸鹽期?？顾ㄖ委熓荂CS患者二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵部分，需要慎重考慮。既往有心梗史、缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高、致命性出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療，或極低劑量利伐沙班，除非有口服抗凝的適應(yīng)證（例如房顫）。所有CCS患者均推薦使用他汀類藥物。在合并房顫、糖尿病或高血壓的情況下，推薦使用ACEI（或ARB），應(yīng)考慮在高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用。對(duì)于接受阿司匹林或聯(lián)合抗栓治療、胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，