慢性心力衰竭基層合理用藥指南(2021年版)

慢性心力衰竭基層合理用藥指南(2021年版)關(guān)鍵詞】指南；心力衰竭，慢性；藥物一、疾病概述心力衰竭(heartfailure)簡稱心衰，是由于多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺循環(huán)、體循環(huán)淤血及外周水腫)。常見病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕?、心臟瓣膜病、心肌病、心臟毒性藥物、放射性心肌損傷、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損傷等。按照《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》［1］及《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》［2］,根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)，分為LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)、LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰,如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰［1］。二、藥物治療原則［1］慢性HFrEF治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生命質(zhì)量,預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率］1］。HFpEF患者的治療主要針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險因素,采取綜合性治療手段。臨床研究未能證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制齊((ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、B受體阻滯劑能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。建議對HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估,并給予相應(yīng)的治療,以改善癥狀及預(yù)后。利尿劑對于有液體潴留的心衰患者,利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物,是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分,但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。（二）ACEIACEI是被證實(shí)的能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。（三）ARB基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。（四）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉，可以改善癥狀、改善預(yù)后，降低心衰死亡率。（五）B受體阻滯劑由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌B1受體下調(diào)和功能受損，B受體阻滯劑治療可恢復(fù)B1受體的正常功能，使之上調(diào)。臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者長期應(yīng)用B受體阻滯劑（如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生命質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險［1］°B受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。（六）醛固酮受體拮抗劑長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。（七）伊伐布雷定適用于竇性心律的HFrEF患者。使用ACEI/ARB/ARNI、B受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且B受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量時，心率仍然±70次/min，并持續(xù)有癥狀［紐約心臟病協(xié)會（NYHA）II~W級］，可加用伊伐布雷定。心率三70次/min，對B受體阻滯劑禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。（八）洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-K+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量。薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險［1］。慢性HFrEF常用藥物見表1。褰1f!S+kHErEF患戕'JI］啟療藥拘用藥焉征番適旳樹宵諭汗肯昭訃倨的心力侖期怨呂咲塞笨、包粒琨嚓.ACBlAARBHFrEF皐苦刊1耐匿^CEI^flF?￡F￡#I.托許利、儂胎憐利報(bào)舟普別擲坦無AI1FTI耐于NTHA心対；能II-Ill^Jj-iT狀的JIFrFT&#.苦陡礪耐牴.訶El/AHB馬叫Lt-AHH.L^t-弘誠朋閥的堂附更比:広杪岸眸噸沙擔(dān)鉗無牡図體粗冊刑M招對律宦的IIIMF.也腎誑ft啟*比事赫X竝屈結(jié)Lii道阻刪適用拯?:性心律的HFfEE空若已儲用11：1：1■■川妙I(lǐng)W.|3歴恬陽海卅.酹罔館餐悴掀軌列.且皆蔭悴SL猱翎己達(dá)到【1村和城找堆人胡愛城就梓丹，北轉(zhuǎn)miit:壯転70撫koiiu對唳籬禪酬擺胡戎W耐豎看X鰹固IAl-.F^'.,便川Al.tJ,'\KI!.fllB曼甌冊制MfJ的諒茁有M狀的日址曲忠黑滋性心IUI梗痢T且LVEFiOC^P有■七力TE鋼癥駐戰(zhàn)含拎艷圧軻S'X應(yīng)川列甩笊.秋F1門1邢一卩爻布舊L浙刊和酣刑⑷密沫祐航貳.7捋覽曲比狀的IIKtEF忠斤M華Xtk：HVrlF/,：心年對班令沁低的亡!1豈琳別舊血営緊張鬣轉(zhuǎn)換験抑制別;ARB血它■翕張ITD受低摘抗ffl^ARW血営填戟素受曲8呼曲韻柳制利：1-1KF圧心宅射血分蠟三、治療藥物［3-5］（一）呋塞米藥品分類：利尿劑。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：無尿；對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者；妊娠前3個月婦女；低鉀血癥；肝性腦病患者。不良反應(yīng)及處理：體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥。應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量。低鉀血癥時，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。5?劑型和規(guī)格：片劑，20mg/片；注射液，2ml：20mg。用法和用量：靜脈注射，初始治療劑量20~40mg,必要時每2小時追加劑量，直至出現(xiàn)滿意療效。維持用藥階段可分次給藥。小兒：起始1mg/kg靜脈注射，必要時每隔2小時追加1mg/kg。最大劑量可達(dá)6mg?kg-1?dT。新生兒應(yīng)延長用藥間隔。老年人慎用，從最小劑量開始用藥；妊娠和哺乳期婦女慎用。藥物代謝動力學(xué)：口服吸收率為60%~70%，蛋白結(jié)合率為91%~97%，能通過胎盤屏障，可泌入乳汁中，正常人半衰期為30~60min，無尿患者延長至75~155min,肝腎功能同時嚴(yán)重受損者延長至11~20h,新生兒延長至4~8h。不被透析清除。藥物相互作用：與腎上腺糖、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、擬交感神經(jīng)藥物和抗驚厥藥物合用時,利尿作用減弱；與氯貝丁酯合用,兩藥的作用、不良反應(yīng)均增強(qiáng)；與多巴胺、含酒精制劑合用,利尿作用加強(qiáng)；與巴比妥類藥物、麻醉藥合用,易引起體位性低血壓；可降低降血糖藥、抗痛風(fēng)藥、抗凝藥物和抗纖溶藥物的療效；可加強(qiáng)非去極化肌松藥的作用；與兩性霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類等抗菌藥物合用時腎毒性和耳毒性增加；與抗組胺藥物合用時耳毒性增加；與鋰合用腎毒性明顯增加；服用水合氯醛后靜注呋塞米可致出汗、面色潮紅和血壓升高；與碳酸氫鈉合用發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會增加。（二）氫氯噻嗪藥品分類：利尿劑。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對磺酰胺類、噻嗪類藥物過敏者。不良反應(yīng)：低鉀血癥、低氯性堿中毒、低氯低鉀性堿中毒、低鈉血癥及上述水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的口干、煩渴、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和極度疲乏無力,高糖血癥,高尿酸血癥。劑型和規(guī)格：片劑，6.25mg/片、10.00mg/片、25.00mg/片。用法和用量：口服給藥。25~50mg/次、1~2次/d。或隔日治療，或每周連用3~5d。小兒常用量為每日1~2mg/kg或30~60mg/m2，分1~2次服用。<6個月的嬰兒劑量可達(dá)3mg?kg-1?d-1。小兒急性心衰時，氫氯噻嗪用到3mg?kg-1?d-1就已達(dá)最大效應(yīng)，再增加劑量也難以提高療效。藥物代謝動力學(xué)：口服吸收迅速但不完全，進(jìn)食能增加吸收量?？诜?h起作用，達(dá)峰時間為4h,作用持續(xù)時間為6~12h。半衰期為15h,腎功能受損者延長。主要以原形由尿排泄。藥物相互作用：腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B（靜脈用藥）能降低本藥的利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)會，尤其是低鉀血癥；非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（尤其是吲哚美辛）能降低本藥的利尿作用；與擬交感胺類藥物合用，利尿作用減弱；考來烯胺（消膽胺）能減少胃腸道對本藥的吸收；與多巴胺合用，利尿作用加強(qiáng)。與降壓藥合用時，利尿降壓作用均加強(qiáng)；與抗痛風(fēng)藥合用時，后者應(yīng)調(diào)整劑量；使抗凝藥作用減弱；降低降糖藥的作用；洋地黃類藥物、胺碘酮等與本藥合用時，應(yīng)謹(jǐn)防因低鉀血癥引起的不良反應(yīng)；與鋰制劑合用，可減少腎臟對鋰的消除，增加鋰的腎毒性；增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關(guān)；與碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會增加。（三）吲達(dá)帕胺藥品分類：利尿劑。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對本藥或其他磺胺類藥過敏者；嚴(yán)重腎衰竭（肌酐清除率＜30ml/min）患者；肝性腦病患者；嚴(yán)重肝功能損害者；低鉀血癥患者。不良反應(yīng)：最多見的是電解質(zhì)紊亂和皮膚損害。與作用機(jī)制、老年用藥、長期使用及用藥劑量有關(guān)。5?劑型和規(guī)格：片劑，2.5mg/片；緩釋片，1.5mg/片。用法和用量：口服。片劑：2.5mg/次、1次/d,一日劑量不應(yīng)超過2.5mg。緩釋片：1.5mg/次、1次/do藥物代謝動力學(xué)：口服吸收快而完全，口服后1~2h血藥濃度達(dá)峰值，給藥7d后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。生物利用度達(dá)93%，不受食物影響。血漿蛋白結(jié)合率71%~79%。在肝內(nèi)代謝，約70%經(jīng)腎排泄，半衰期為14~24h。藥物相互作用：與腎上腺皮質(zhì)激素同用時利尿、利鈉作用減弱；與胺碘酮同用時由于血鉀低而易致心律失常；與口服抗凝藥同用時抗凝效應(yīng)減弱；與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥同用時本品利鈉作用減弱；與多巴胺同用時利尿作用增強(qiáng)；與其他種類降壓藥同用時降壓作用增強(qiáng)；與擬交感藥同用時降壓作用減弱；與鋰劑合用時可增加血鋰濃度并出現(xiàn)過量的征象；與大劑量水楊酸鹽合用時，已脫水的患者可能發(fā)生急性腎功能衰竭；與二甲雙胍合用易出現(xiàn)乳酸酸中毒。（四）氨苯蝶啶藥品分類：利尿劑。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：高鉀血癥患者。不良反應(yīng)：高血鉀、低血鈉、胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉等。劑型和規(guī)格：片劑，50mg/片。用法和用量：口服。成人常用量：開始25~100mg/d，分2次服用，與其他利尿藥合用時，劑量可減少。維持階段可改為隔日療法。最大劑量不超過300mg/d。小兒常用量：開始每日2~4mg/kg或120mg/m2，分2次服，每日或隔日療法，以后酌情調(diào)整劑量。最大劑量不超過每日6mg/kg或300mg/m2。藥物代謝動力學(xué)：口服后30%~70%迅速吸收，血漿蛋白結(jié)合率為40%~70%；單劑口服后2~4h起作用，達(dá)峰時間為6h,作用持續(xù)時間7~9h；半衰期為1.5~2.0h；吸收后大部分迅速由肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)經(jīng)膽汁排泄。藥物相互作用：雌激素減弱氨苯蝶啶的利尿作用；非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥尤其是吲哚美辛，能降低本藥的利尿作用，且合用時腎毒性增加；擬交感神經(jīng)藥物降低氨苯蝶啶的降壓作用；多巴胺加強(qiáng)氨苯蝶啶藥的利尿作用；與引起血壓下降的藥物合用，利尿和降壓效果均加強(qiáng)；與含鉀藥物、庫存血、ACEI、ARB和環(huán)抱素A等藥物合用時，發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會增加；可使地高辛半衰期延長；甘草類制劑可降低氨苯蝶啶的利尿作用；與噻嗪類和襻利尿劑合用時可使血尿酸進(jìn)一步升高；與降糖藥合用時，后者劑量應(yīng)適當(dāng)加大?？ㄍ衅绽幤贩诸悾篈CEI。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對ACEI過敏者；妊娠中晚期患者。不良反應(yīng)：常見皮疹、心悸、咳嗽、味覺遲鈍，較少見蛋白尿、眩暈、血管性水腫、面部潮紅，少見白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少。劑型和規(guī)格：片劑，12.5mg/片、25.0mg/片。用法和用量：口服。(1)成人：12.5mg/次、2~3次/d，按需要1~2周內(nèi)增至50.0mg/次、2~3次/d,療效仍不滿意時可聯(lián)用其他降壓藥。近期大量服用利尿劑，處于低鈉/低血容量而血壓正?；蚱突颊?，初始劑量6.25mg/次、3次/d,逐步增加至常用量。（2）小兒：起始劑量0.3mg/kg、3次/d,必要時，每隔8~24小時增加0.3mg/kg,直至獲得最低有效量。藥物代謝動力學(xué)：口服吸收迅速，約15min起效，1.0~1.5h達(dá)血峰濃度，生物利用度60%，蛋白結(jié)合率30%，半衰期4h,作用持續(xù)6~12h。在肝臟內(nèi)代謝為二硫化物，經(jīng)腎臟排泄。藥物相互作用：與利尿藥、擴(kuò)血管藥等其他降壓藥合用，可致低血壓；與螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起高血鉀；與鋰劑合用可使血清鋰水平升高。（六）依那普利藥品分類：ACEI。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：依那普利過敏或雙側(cè)性腎動脈狹窄患者。不良反應(yīng)：有頭昏、頭痛、嗜睡、口干、疲勞、上腹不適、惡心、心悸、胸悶、咳嗽、面紅、皮疹和蛋白尿等。劑型和規(guī)格：片劑，2.5mg/片、5.0mg/片、10.0mg/片。用法和用量：口服，5.0mg/次、1次/d,隨血壓反應(yīng)調(diào)整至10~40mg/d，分2~3次服，如療效仍不滿意，可加用利尿藥。腎功能損害患者可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，30~80ml/min時，初始劑量為5.0mg/次、1次/d，＜30ml/min時，初始劑量為2.5mg、1次/do藥物代謝動力學(xué)：依那普利口服約1h達(dá)血濃度高峰，生物利用度約60%，不受胃腸道內(nèi)食物影響。在肝臟內(nèi)水解生成有更強(qiáng)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血濃度達(dá)峰時間為3~4h,半衰期為11h。依那普利口服約94%以原型或依那普利拉經(jīng)尿和糞便排出。8.藥物相互作用：其他降壓藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、麻醉藥、抗抑郁藥、抗癌藥、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)類脂醇、治療痛風(fēng)的藥物和治療糖尿病藥物等影響馬來酸依那普利的療效。依那普利可增強(qiáng)酒精作用，高鹽食物可降低馬來酸依那普利的療效，應(yīng)避免。（七）賴諾普利藥品分類：ACEI。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對本藥任何成分或其他ACEI過敏、曾使用ACEI治療而引起血管性水腫以及遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者。不良反應(yīng)及處理：偶見頭暈、頭痛、咳嗽、惡心、腹瀉、心悸、胸悶、乏力低血壓或體位性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血鉀升高等，罕見血尿素氮或肌酐升高，約5%患者因不良反應(yīng)需停藥。劑型和規(guī)格：片劑，5mg/片、10mg/片；膠囊，5mg/粒、10mg/粒。用法和用量：作為配合洋地黃和利尿劑治療的輔助方法，起始劑量為2.5mg、1次/d。一般有效劑量范圍5~20mg、1次/d。藥物代謝動力學(xué)：口服7h達(dá)血漿濃度峰值。但急性心肌梗死患者有輕微延遲。經(jīng)腎排泄，半衰期12.6h，腎功能受損時清除率下降。以原形經(jīng)尿排出。食物不影響其吸收。藥物相互作用：與其他降壓藥有協(xié)同降壓作用，但一般不與B受體阻滯藥及保鉀藥合用。與吲哚美辛合用，減弱降壓效果；存在高血鉀危險因素如腎功能不全、糖尿病時，應(yīng)慎用；與保鉀性利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和氨氯吡脒，鉀增補(bǔ)劑或鉀鹽代用品合用，應(yīng)監(jiān)測血鉀；與排鉀性利尿劑合用，利尿劑引起的低鉀血癥會有所改善。（八）纈沙坦藥品分類：ARB。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對纈沙坦或所含任何賦形劑過敏者。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、咳嗽、腹瀉、惡心、腹痛、乏力等，也可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥。偶有肝功能指標(biāo)升高。劑型和規(guī)格：膠囊，80mg/粒。用法和用量：80mg或160mg，1次/d?？蛇M(jìn)餐時或空腹服用。建議固定服藥時間，如早晨。一般用藥2周達(dá)確切降壓效果，4周達(dá)最大療效。如降壓效果不滿意，可加用利尿劑。藥物代謝動力學(xué)：口服吸收迅速，2h血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度為25%,與血漿蛋白結(jié)合率為95%，作用持續(xù)24h以上。半衰期為5~9h，以原形經(jīng)膽道（70%）及腎臟（30%）排出。藥物相互作用：與保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀藥或含鉀藥物合用可升高血鉀水平；與氫氯噻嗪合用可增加降壓效果。（九）沙庫巴曲纈沙坦鈉藥品分類：ARNI。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對本品活性成分（沙庫巴曲、纈沙坦）或任何輔料過敏者；存在ACEI或ARB治療相關(guān)的血管性水腫既往病史患者；遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者；重度肝功能損害、膽汁性肝硬化和膽汁淤積；中期和晚期妊娠患者。不良反應(yīng)：血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥。劑型和規(guī)格：片劑，50mg/片、100mg/片。用法和用量：起始劑量為100mg/次、2次/d。目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低劑量上述藥物的患者，推薦起始劑量為50mg/次、2次/do根據(jù)患者耐受情況，劑量應(yīng)該每2~4周倍增1次，直至達(dá)到200mg/次、2次/d的目標(biāo)維持劑量。血鉀水平＞5.4mmol/L的患者不可開始給予本品治療。收縮壓＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者，開始給予本品治療時需慎重，注意監(jiān)測血壓變化。對于收縮壓100~110mmHg的患者，應(yīng)考慮起始劑量為50mg/次、2次/do如果患者出現(xiàn)不耐受本品的情況（收縮壓W95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害），建議調(diào)整合并用藥，暫時降低本品劑量或停用。藥物代謝動力學(xué)：口服后分解為沙庫巴曲（隨后進(jìn)一步代謝為LBQ657）和纈沙坦，這3種物質(zhì)分別在0.5、2.0和1.5h達(dá)到血漿峰濃度。沙庫巴曲和纈沙坦的口服絕對生物利用度分別約為±60%和23%。沙庫巴曲纈沙坦鈉與血漿蛋白的結(jié)合率高（94%~97%）。纈沙坦和沙庫巴曲的平均表觀分布容積范圍分別為75和103L。沙庫巴曲迅速通過酯酶轉(zhuǎn)化為LBQ657,LBQ657沒有明顯的進(jìn)一步代謝。纈沙坦代謝極少。口服給藥后，52%~68%的沙庫巴曲（主要作為LBQ657）、13%的纈沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排泄；37~48%的沙庫巴曲（主要作為LBQ657）、86%的纈沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)糞便排泄。沙庫巴曲、LBQ657和纈沙坦的平均血漿消除半衰期分別約為1.43、11.48和9.90h。藥物相互作用：禁止與ACEI合用，必須在停止ACEI治療36h后才能服用本品；本品具有拮抗血管緊張素II受體的活性，故不應(yīng)與ARB合用；在2型糖尿病患者中，禁止與阿利吉侖合用。（十）美托洛爾藥品分類：B受體阻滯劑。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：心原性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的、失代償性心衰患者（肺水腫、低灌注或低血壓）；有癥狀的心動過緩或低血壓；心率＜45次/min；PQ間期＞0.24s或收縮壓＜100mmHg懷疑急性心肌梗死的患者；伴有壞疽危險的嚴(yán)重外周血管疾病患者。不良反應(yīng)及處理：常見不良反應(yīng)為心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、心衰加重、低血壓、皮膚瘙癢、皮疹、胃腸道反應(yīng)、頭暈、乏力、抑郁等。一般不需要特殊處理。劑型和規(guī)格：片劑，25mg/片、50mg/片。用法和用量：應(yīng)在使用洋地黃和/或利尿劑等抗心衰治療的基礎(chǔ)上使用本藥。起初6.25mg/次、2~3次/d,以后視臨床情況每數(shù)日至1周1次增加6.25~12.50mg/次、2~3次/d，最大劑量可用至50~100mg/次、2次/d。藥物代謝動力學(xué)：口服生物利用度為40%~50%。在服藥1~2h達(dá)到最大的B受體阻滯作用。口服100mg、1次/d，在12h后對心律的作用仍顯著。主要在肝臟由細(xì)胞色素P4502D6（CYP2D6）代謝，血漿半衰期為3~5h。約5%以原形由腎排泄，其余均被代謝。藥物相互作用：應(yīng)避免與巴比妥類藥物、普羅帕酮、維拉帕米合用；當(dāng)與下列藥物合用時可能需要調(diào)整劑量:胺碘酮、I類抗心律失常藥物、非甾體類消炎藥、苯海拉明、地爾硫罩、腎上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可樂定；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控同時接受其他B受體阻滯劑（如噻嗎洛爾滴眼液等）或單胺氧化酶（MAO）抑制劑的患者；在接受B受體阻滯劑治療的患者中，吸入麻醉會增加心臟抑制作用；接受B受體阻滯劑治療的患者應(yīng)重新調(diào)整口服降糖藥的劑量；若與西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛爾的血漿濃度會增加。（十一）比索洛爾藥品分類：B受體阻滯劑。用藥目的：用于慢性心衰的治療。禁忌證：急性心衰或處于心衰失代償期需靜注正性肌力藥物治療；心原性休克；二/三度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；竇房阻滯；引起癥狀的心動過緩或低血壓；嚴(yán)重支氣管哮喘；嚴(yán)重的外周動脈閉塞疾病和雷諾綜合征；未經(jīng)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤；代謝性酸中毒。不良反應(yīng)：可見輕度乏力、胸悶、頭暈、嗜睡、心悸、頭痛、下肢水腫、腹瀉、便秘、惡心、腹痛、紅斑、瘙癢、血壓明顯下降、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、麻刺感或四肢冰涼、肌肉無力、肌肉痛性痙攣及淚少，對老年糖尿病患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)。劑型和規(guī)格：片劑，2.5mg/片、5.0mg/片；膠囊，2.5mg/粒、5.0mg/粒。用法和用量：從低劑量開始，1.25mg、1次/d,每隔1周逐漸加量至5.0mg,如果耐受性良好，繼而每隔4周逐漸加量至10.0mg作為維持治療最大日劑量。慢性心力衰竭并伴肝、腎功能不全患者，劑量遞增應(yīng)特別謹(jǐn)慎。藥物代謝動力學(xué)：在胃腸道幾乎完全吸收，肝臟首過效應(yīng)很小，生物利用度達(dá)90%。血漿蛋白結(jié)合率約為30%,血漿半衰期為10~12h,在血漿中可維持24h?？赏ㄟ^肝、腎雙途徑代謝、清除。藥物相互作用：1類抗心律失常藥物（如丙吡胺、奎尼?。┛赡茉黾颖人髀鍫枌Ψ渴覀鲗?dǎo)和心臟收縮力的抑制作用；與鈣通道阻滯劑合用時增加低血壓風(fēng)險及房室傳導(dǎo)阻滯；與洋地黃、可樂定聯(lián)用時,需在比索洛爾停用幾天后才能停用可樂定；MAO抑制劑可增強(qiáng)本品的抗高血壓效應(yīng),也有增加高血壓危險的可能；可增加降糖藥的作用,同時可能掩蓋低血糖癥狀,應(yīng)監(jiān)測血糖。（十二）伊伐布雷定藥品分類：竇房結(jié)f通道阻滯劑。用藥目的：用于慢性心衰的治療。禁忌證：治療前靜息心率＜70次/min；心原性休克；急性心肌梗死；重度低血壓（＜90/50mmHg）；重度肝功能不全；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；竇房傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定或急性心衰；依賴起搏器起搏者；不穩(wěn)定性心絞痛；三度房室傳導(dǎo)阻滯；妊娠期、哺乳期婦女及未采取適當(dāng)避孕措施的育齡婦女。不良反應(yīng)及處理：常見閃光現(xiàn)象（光幻視）和心動過緩，發(fā)生時應(yīng)減量甚至停藥。劑型和規(guī)格：片劑，5.0mg/片、7.5mg/片。用法和用量：口服，2次/d,早、晚進(jìn)餐時服用。推薦的起始劑量為5.0mg/次、2次/d。治療2周后，可將劑量增加至7.5mg/次、2次/d。年齡±75歲的老年患者，應(yīng)考慮以較低的起始劑量開始給藥（2.5mg/次、2次/d）；腎功能不全且肌酐清除率＞15ml/min的患者無需調(diào)整劑量；輕度肝損害患者無需調(diào)整劑量。藥物代謝動力學(xué)：禁食狀態(tài)下，口服給藥后絕對生物利用度約為40%，血漿藥物濃度達(dá)峰時間約為1h，血漿蛋白結(jié)合率為70%，血漿清除半衰期為11h，經(jīng)糞便和尿液排泄的代謝物的量相似，約4%口服劑量的藥物以原型經(jīng)尿排出。藥物相互作用：應(yīng)避免與延長QT間期的藥物（如奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾、伊布利特、胺碘酮、匹莫齊特、西沙必利等）合用，如有必要合并用藥，需對心臟進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測；禁止與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑及具有降低心率作用的藥物地爾硫罩或者維拉帕米合并使用；與具有CYP3A4誘導(dǎo)作用的藥物合并使用時，需要對伊伐布雷定的劑量進(jìn)行調(diào)整。（十三）螺內(nèi)酯藥品分類：醛固酮受體拮抗劑。用藥目的：用于慢性心衰的治療。禁忌證：高鉀血癥、低鈉血癥患者。不良反應(yīng)：高鉀血癥、胃腸道反應(yīng)、低鈉血癥、女子毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、陽萎、性功能低下、行走不協(xié)調(diào)、頭痛等。劑型和規(guī)格：片劑，12mg/片、20mg/片。用法和用量：口服。起始劑量10?20mg/次、1次/d,至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20?40mg/次、1次/do藥物代謝動力學(xué)：生物利用度＞90%，血漿蛋白結(jié)合率＞90%，進(jìn)入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝，口服1d左右起效，2~3d達(dá)高峰，停藥后作用仍可維持2~3d。服藥方式不同時半衰期有所差異，無活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄，約有10%以原形從腎臟排泄。藥物相互作用：與含鉀藥物、庫存血、ACEI、ARB、環(huán)抱素等合用時，易發(fā)生高鉀血癥；與非甾體類藥物、腎毒性藥物合用，腎毒性增加；與非甾體類藥物、雌激素、甘珀酸鈉、甘草類制劑合用，可減弱螺內(nèi)酯的利尿作用；與多巴胺合用，加強(qiáng)螺內(nèi)酯的利尿作用。(十四)地高辛藥品分類：洋地黃類藥物。用藥目的：用于心衰的治療。禁忌證：對任何洋地黃類制劑過敏或中毒者；室性心動過速、心室顫動；梗阻性肥厚型心肌病患者(若伴收縮功能不全或心房顫動仍可考慮)；伴心房顫動或撲動的預(yù)激綜合征患者；禁忌與鈣注射劑合用。不良反應(yīng)：常見促心律失常作用、